Анатомія і фізіологія лімфатичного апарату тонкої кишки - неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт у дітей
АНАТОМІЯ І ФІЗІОЛОГІЯ лімфатичного апарату ТОНКОЇ КИШКИ У ДІТЕЙ
Лімфатичні судини брижі тонкої кишки були відкриті Asellius 1622 р, раніше всіх інших відділів лімфатичної системи (рис. 1). Анатомія і фізіологія початкових мереж лімфатичних капілярів і внутріорганних сплетінь лімфатичних судин тонкої кишки вивчалися І. С. Спірова (1949), Д. А. Ждановим (1952) та іншими.
Мал. 1. Картина хілусних судин (по Asellius, 1627)
Teichmann (1861) вперше розділив внутріорганние лімфатичні судини тонкої кишки на дві групи: перша - молочні судини, які залягають в слизовій оболонці і її підслизової основі, друга - лімфатичні судини серозної оболонки. Однак автор помилково вважав, що ці дві групи лімфатичних судин немає анастомозируют між собою і з`єднуються один з одним лише у брижових краю кишки в місці впадання в загальні відводять судини. Frey (1863) і Aagar (1922) виявили, що хілусние судини підслизової основи тонкої кишки анастомозируют з її подсерозной лімфатичними мережами.
За даними Д. А. Жданова (1952), корінням хілусной системи є центральні молочні синуси, тобто лімфатичні капіляри, сліпо починаються під епітелієм, що покриває вершину ворсинки кишки.
Центральний молочний синус розділяється біля основи ворсинки на два або три капілярних лімфатичних русла, які, анастомозируя з такими ж капілярами сусідніх ворсинок, утворюють мережу лімфатичних капілярів слизової оболонки тонкої кишки.
Діаметр цих капілярів варіює в межах від 1 - 2 до 25 мкм. Вони не мають клапанів і утворюють дрібні чотирикутні, багатокутні і округлі петлі. З мережі лімфатичних капілярів слизової оболонки беруть початок судини, які в косому напрямку проходять через м`язову пластинку слизової оболонки тонкої кишки і вливаються в подслизистое лімфатичне сплетення. У підслизовій основі є лімфатичні капіляри і дрібні, забезпечені клапанами, що відводять лімфатичні судини. Останні утворюють широкопетлистая сплетення і у брижових краю кишки діаметр їх досягає 130-200 мкм. У тканині підслизової основи є поодинокі і групові лімфатичні фолікули, які оточені сплетеннями великих лімфатичних капілярів і дрібних відвідних лімфатичних судин. З дрібних відвідних лімфатичних судин підслизового лімфатичного сплетення у брижових краю кишки формуються більші відводять лімфатичні судини, які разом з артеріями і венами проходять крізь м`язову оболонку тонкої кишки і, зливаючись з отводящими судинами подсерозной сплетення, вступають в брижі. Вони носять назву молочних судин. Майже від всієї тонкої кишки (горизонтальної і висхідній частини дванадцятипалої, тонкої і клубової) і від правої половини товстої кишки (сліпої кишки і початкових відділів висхідної ободової кишки) лімфа прямує по відводить судинах в брижі.
У брижі тонкої кишки І. С. Бурди (1945) і М. С. Спіров (1950) виділяють три групи лімфатичних судин: ліва група - від початкового відрізка тонкої кишки (40-70 см) - середня група - від іншої частини худої кишки і права група - від клубової кишки.
Мал. 2. Лімфатичні судини і вузли брижі тонкої кишки (по Косіціну, 1963):
1 центральні вузли, 2 - корінь брижі, 3-середні вузли, 4 - лімфатичні судини,, 5 -Тонкий кишка, 6 околокішечной вузли
Проходячи в брижі разом з кровоносними судинами і без них відводять лімфатичні судини перериваються мезентеріальними лимфоузлами, розташованими в чотири ряди (рис. 2). За даними Д. А. Жданова (1952), лімфовузли першої групи розташовані між кишкою і дистальної «артеріальної аркадою».
Цих вузлів у новонароджених близько 20 і найкраще вони розвинені в п`ятирічному віці. Друга група вузлів безладно розташовується на рівні проміжних «артеріальних аркад». Кількість їх у новонароджених близько 50 і залишається незмінним до тридцятирічного віку.
Третя група лімфовузлів, найчисленніших і великих, розташовується уздовж проксимальних анастомотіческіе дуг, утворених гілками верхньої брижової артерії. У новонароджених таких вузлів буває до 70 і їх число з віком не змінюється. Четверта група вузлів розташована в 2-3 ряди в корені брижі. Кількість їх - 15-30.
За даними Г. А. Самойлова (1956), кількість лімфовузлів в брижі збільшується в міру віддалення від проксимального відділу тонкої кишки. Лімфатичні судини у початку тонкої кишки перериваються 1-2 рядами лімфовузлів і в кінці - 6-12. Зростання числа лімфовузлів і етапів відтоку від проксимального відділу тонкої кишки до дистальному обумовлюється функціональними особливостями. Клубова кишка (особливо її дистальний відділ) несе найбільше функціональне навантаження. Тут часто сповільнюється пасаж харчових мас, виникають стази. Це сприяє виникненню катаральних станів, механічного пошкодження слизової оболонки і призводить до підвищення її проникності. Тим самим створюються сприятливі умови для проникнення інфекції в мезентеріальні лімфовузли.
З мезентеріальних лімфовузлів лімфа надходить переважно до латеро- і преаортальним вузлів, а звідти в лівий поперековий стовбур і далі в грудну протоку. Іноді виносять брижових судини збираються в кишкові стовбури, які впадають безпосередньо в грудну протоку або в лівий (рідко в правий) поперековий стовбур (Д. А. Жданов, 1952).
Лімфатична система виконує в організмі ряд функцій: провідникову - проведення лімфи від тканин у венозне русло, лімфопоетіческую - освіту лімфоїдних елементів, бар`єрну - знешкодження сторонніх часток, бактерій і їх токсинів. Лімфатична система тонкої кишки бере участь у всмоктуванні жиру і води (рис. 3).
Неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом частіше хворіють діти і підлітки. Це пояснюється віковими анатомо-фізіологічними особливостями травного каналу і його лімфатичного апарату.
Мал. 3. Схема всмоктування їжі по неповної та лімфатичної систем (по Лисенкову, Бушковіч, Піверсу, 1958):
1 - права лімфатична протока, 2 - правий яремний лімфатичний стовбур, 4 - внутрішні яремні вени, 4 - ліва підключична вена, 5 - лівий підключичний лімфатичний стовбур і ого вузли, 6 - печінкова вена, 7 - грудну лімфатичну протоку, 8 - воротная вена , 9 - кишкові лімфатичні судини, 10 - кишкові вени, 11 - ворсинки кишки, 12 - тонка кишка, 13 - кишкові лімфатичні вузли, 14 - печінку, 15 - нижня порожниста поїв, 16 - праве передсердя, 17 - верхня порожниста вена
Тонка кишка у грудних дітей перевищує довжину тіла в 6 разів (у дорослих - в 4 рази). Слизова оболонка тонкої кишки в дитячому віці добре розвинена, має велику кількість ворсинок, розвинену мережу кровоносних і лімфатичних капілярів щодо великого діаметра. М`язовий шар кишкової стінки, а також сполучнотканинні структури розвинені недостатньо.
Слизова оболонка тонкої кишки у дітей має підвищену проникність і підвищеної всмоктуючої здатністю, що веде до ослаблення бар`єрної функції ділянки кишечника. На недосконалість бар`єр-фіксує функції лімфоїдної-ретикулярного апарату брижі кишечника в дитячому віці вказували А. В. Борисов (1958), Л. К. Семенова (1958), Г. Т. Красовський (1962), В. К. Мазурова (1966 ) та інші автори.
Сліпа кишка у дітей має значну рухливістю, а ілеоцекальний клапан відрізняється своїм анатомічним недосконалістю (І. М. Островська, 1950 і ін.). Таким чином, створюються сприятливі умови для всмоктування в дистальних відділах клубової кишки токсичних речовин, що закидаються з сліпої кишки (А. Ф. Звєрєв, 1960, і ін.).
Лімфатичний апарат брижі тонкої кишки у дітей містить в три рази більше одиночних фолікулів, ніж у дорослих.
Мал. 4. Препарат лімфатичної системи новонародженого. Збільшення 1: 1 (по Красовському, 1962)
Мал. 5. Препарат лімфатичної системи дитини 6 міс життя. Зменшено в 3 рази (з Красовському, 1962)
Мезентеріальні лімфовузли змінюються з віком за кількістю і розмірами. Змінюється також їх васкуляризація, іннервація і гістологічна структура.
Мезентеріальні лімфовузли в дитячому віці крупніше, ніж у дорослих (0,5-0,8 см в діаметрі), розташовані близько один до одного і більш численні. До 5-10 років середня кількість їх сягає 180-200 (Д. А. Жданов, 1952- Н. А. Подгороднікова, 1961).
За даними Г. Т. Красовського (1962), у новонароджених число мезентеріальних лімфовузлів одно 80-90, середні розміри їх складають 0,4-0,6 см в діаметрі, а відношення ілеоцекальних вузлів до всіх інших вузлів брижі виражається цифрами 1:15 - 1: 20 (рис. 4). Уже в перші тижні життя дитини відзначається помітне збільшення числа брижових лімфовузлів. До 4-6-го місяця кількість їх сягає 120-160. Особливо виділяються своїм числом і розмірами Ілеоцекальна лімфовузли. Ставлення їх кількості до кількості інших лімфовузлів брижі становить 1: 5 - 1: 7 (рис. 5 і рис. 6). До 1-му році життя дитини кількість мезентеріальних лімфовузлів досягає 170-190, середні розміри їх складають 0,4-0,6 см в діаметрі. Відношення кількості ілеоцекальних вузлів до кількості інших лімфовузлів брижі не змінюється. У період з 1 року до 9 років кількість мезентеріальних лімфовузлів досягає 180-300, середні розміри їх складають 0,5-0,8 см в діаметрі. Відношення кількості ілеоцекальних лімфовузлів до кількості інших лімфовузлів брижі становить 1: 5 - 1: 6. До 5-7 років спостерігається максимальний розвиток елементів лімфоїдної тканини в брижі. У цьому ж віці діти частіше хворіють неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом. У віці 9-15 років кількість лімфовузлів складає в середньому 150-180, середні розміри їх дещо зменшуються в порівнянні з попереднім віком. Ілеоцекальна лімфовузли складають як і раніше 1/5
-1/7 Частина від кількості всіх інших лімфовузлів, і в подальшому цей показник не змінюється.
Мал. 6. Принципова схема будови лімфатичного апарату дитини у віці від 1 до 6 міс життя (по Красовському, 1962)
До 15 років насиченість брижі лімфоїдної тканиною зменшується. Захворюваність неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом в цьому віці також зменшується.
