Клініка - неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт у дітей

частота захворювання. Неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт є досить частим захворюванням у дітей і підлітків (Е. Я. Якобсон, 1959 McQuaid, 1951- Ger, 1954).
За нашими даними, гострий неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт у дітей становить 8,6% гострих хірургічних захворювань. Хронічна форма даного захворювання зустрічається ще частіше. На нашу думку, часто виникає переймоподібний біль в животі у дітей обумовлена наявністю хронічного неспецифічного мезентериального лімфаденіту.
Вік і стать. Неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт є захворюванням переважно дитячого та юнацького віку (В. К. Мазурова, 1964- Л. І. Ткаченко, 1967, 1968, 1970, і ін.).
Наші клінічні спостереження (825 хворих) дозволяють зробити висновок, що неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом в два рази частіше хворіють дівчатка (67%). Найбільш схильні до цього захворювання діти в віці від 5 до 13 років (80,1%). Крім того, серед хворих переважають особи астенічної конституції і зниженого харчування (62%). Ці дані підтверджуються роботами Welcker (1950) і К. І. Кусковий (1956).
Сезонність. У роботах Н. Г. Дамье (1955), М. С. Пушкіної (1959) та інших авторів відзначається значне збільшення числа хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом в осінні, зимові і ранні весняні місяці.
Наші спостереження свідчать, що дане захворювання зустрічається частіше взимку (266 хворих) і восени (200 хворих), рідше - влітку (174 хворих). На нашу думку, це пояснюється тим, що в осінньо-зимовий період діти частіше піддаються простудним і інфекційних захворювань. Це і призводить до зниження реактивності організму і створює сприятливі умови для розвитку неспецифічного мезентериального лімфаденіту.
Симптоматология. Клінічна картина неспецифічного мезентериального лімфаденіту не має характерних лише для даного захворювання має особливе. Часто вона нагадує напад гострого або хронічного апендициту.
В цілому клінічна картина неспецифічного мезентериального лімфаденіту складається з ряду загальних і місцевих симптомів.
Найбільш раннім і постійним симптомом даного захворювання є біль в животі, яка носить переймоподібний характер і рідко буває постійної (І. К. Риклін, 1964- 3. А. Степанова, 1964- Б. А. Чумак, 1966- Л. І. Ткаченко , 1968, 1970, і ін.).
За даними Н. Г. Дамье (1955), переймоподібний біль в животі була у 95% хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом. К. І. Кускова (1956) непостійний характер болю відзначала у 19 з 20 хворих.
З 825 наших хворих переймоподібний біль в животі була у 726 (88%), а постійна - лише у 99 (12%).
Переймоподібний характер болю в животі при даному захворюванні пояснюється спастичним скороченням окремих сегментів кишок. Ці скорочення виникають під впливом больових імпульсів, що йдуть від запаленої брижі і її лімфовузлів, які забезпечені дуже чутливим нервовим апаратом. Це підтверджується тим, що у багатьох хворих спазмолітичні засоби (препарати беладони, платифілін) знімають напади болю.
За даними Vuori (1945), біль в животі при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті досягає значної інтенсивності. Напади тривають 10-15 хв, рідше - один або навіть кілька годин. Під час ремісій дитина відчуває себе цілком здоровим. Протягом доби напади можуть відновлюватися кілька разів. Відновлюється біль в животі частіше під час ходьби або при фізичних навантаженнях.
Різкий переймоподібний біль в животі у хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом ніколи не супроводжується ні позивами до акту дефекації, ні відходженням газів. Цей важливий ознака дозволяє диференціювати неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт від запальних захворювань кишок.
Біль при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті первинно локалізується в правої клубової області (Klein, 1983). За даними Vuori (1945), хворі спочатку скаржаться на біль в животі без певної локалізації. Згодом ця біль переміщається в праву клубову або пупкову область.
Біль в животі у наших хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом була нелокалізованной (37,7%), рідше вона визначалася в правої клубової області (31,6%) і в пупкової області (28,4%).
Необхідно відзначити, що наші відомості про локалізацію болю в животі при даному захворюванні збігаються з такими більшості вітчизняних і зарубіжних авторів (Г. М. Казаков, 1959 А. Г. Пугачов, 1964- McDonald, 1963- Urech, 1963- Umbenstock, 1964 , та ін.).
Характерною особливістю болю в животі при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті є відсутність її іррадіації (С. Р. Слуцька, 1957- А. Г. Пугачов, 1964, і ін).
Однак McFadden (1927), Л. Б. Берлін і Е. А. Беюл (1948) вказували, що іноді можлива іррадіація болю в надчеревній область або в поперекову область.
З числа наших хворих біль иррадиировать тільки у 15 (1,8%).
Серед загальних симптомів, характерних для неспецифічного мезентериального лімфаденіту, повинні бути вказані насамперед ознаки рефлекторного подразнення очеревини внаслідок запального процесу в черевній порожнині (нудота і блювота).
Частота цих симптомів, за даними різних авторів, неоднакова - від 40% до 70% випадків.
Ми відзначили нудоту у 384 (46,5%) хворих, а рвоту- у 240 (29,1%) хворих.
Як видно з наведених даних, нудота і блювота досить часто бувають при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті (особливо при гострій формі). Однак специфічного значення для діагностики даного захворювання ці симптоми не мають, оскільки вони зустрічаються при багатьох захворюваннях органів черевної порожнини.
Апетит у хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом знижений або взагалі відсутня (Е. М. Литвак, 1963- В. К. Мазурова, 1966- Tuchel, Timoffe, Macarie, 1961, і ін.). Це підтверджують і наші дані: знижений апетит мав місце у 669 (81%) хворих.
При неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті іноді відзначаються функціональні розлади кишок (пронос, запор або їх поєднання).
З 825 спостережуваних нами хворих пронос був у 33 (4%), запор -у 127 (15,4%).
Багато авторів, описуючи клініку неспецифічного мезентериального лімфаденіту, вказують на підвищення температури тіла у більшості хворих
(В. К. Мазурова, 1965- Л. І. Ткаченко, 1968, 1970, і ін.).
У 57,1% наших хворих температура тіла була підвищеною, а у 5,7% вона перевищувала 38 ° С. У решти температура тіла була нормальною.
За нашими даними, пульс у хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом, як правило, відповідає температурі тіла, що пояснюється невеликим ступенем інтоксикації і роздратування вегетативної нервової системи. Тільки при деструктивної формі гострого неспецифічного мезентериального лімфаденіту, яка характеризується бурхливою течією, спостерігається різке збільшення частоти пульсу і його розбіжність з показниками температури тіла. Ці відомості узгоджуються з літературними даними (А. Ф. Звєрєв, 1961- В. К. Мазурова, 1966- Braun, 1960, і ін.).
Із загальних симптомів слід згадати про гіперемії шкіри обличчя і герпесі. На нашу думку, ці симптоми не мають великого значення для діагностики неспецифічного мезентериального лімфаденіту, так як вони часто зустрічаються при багатьох інфекційних захворюваннях.
З вищевикладеного випливає, що розпізнати неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт на підставі загальних симптомів не представляється можливим. Ця обставина пояснює спроби різних авторів знайти місцеві, в основному пальпаторне симптоми, характерні для даного захворювання.
У хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом живіт, як правило, симетричний, черевна стінка його рівномірно і вільно бере участь в акті дихання. Напруга м`язів черевної стінки при даному захворюванні частіше слабко виражена або відсутня. Це пояснюється тим, що при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті в запальний процес переважно втягується вісцеральний листок очеревини. Напруга м`язів черевної стінки з`являється при наявності вільного випоту (серозного і гнійного) в черевній порожнині, який викликає роздратування парієтальної очеревини.
Про те, що вищеописаний симптом при даному захворюванні слабо виражений, свідчать літературні дані (М. С. Пушкіна, 1958 А. Ф. Звєрєв, 1961, і ін.).
У спостережуваних нами хворих напруження м`язів черевної стінки відзначалося тільки при гострій формі захворювання:
з 327 хворих воно було вираженим у 26 (8%), помірним - у 128 (39,1%) і відсутнє - у 179 (52,9%). При хронічному неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті напруга м`язів черевної стінки у хворих відсутнє.
Мал. 12. Розташування лінії максимальної болю при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті (симптом Штернберга):
1 - пупок- 2 - лінія максимально боді з - точка МсBurney- 4 - spina iliaca anterior superior

Мал. 11. Розташування зони максимальної болю при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті (по McFadden, 1927)
1 - пупок- 2 - зона максимальної болю-3 - точка МсВігпеу- 4 - spina iliaca anterior superior
У діагностиці неспецифічного мезентериального лімфаденіту важливе значення має виявлення локалізації болю при пальпації живота, що виникає в результаті натискання на запалені лімфовузли і симпатичні нервові волокна, які містяться в різних відділах брижі (переважно по ходу судин). Грунтуючись на цьому, багато вчених описували характерні для даного захворювання місцеві пальпаторне симптоми, але широкого поширення набули тільки три з них.
За McFadden (1927), при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті визначається зона максимальної болючості, що локалізується трохи вище і досередини від точки МсВігпеу (рис. 11).
Межі поширення зони позначені на рис. 11 штрихом.
На діагностичну цінність цього симптому вказували В. В. Орнатський (1952) та інші автори. Вони підкреслювали, що біль при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті локалізується трохи вище, ніж при апендициті, і частіше буває більш поширеною.
Ochsner, Міггау (1938) відзначили, що при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті максимальна біль при глибокій пальпації живота локалізується вздовж кореня брижі - по лінії, що йде від точки МсВігпеу до області пупка, трохи лівіше і вище його (рис. 12).
У вітчизняній літературі цей діагностична ознака відомий як симптом Штернберга.
За нашими даними, симптом Штернберга був позитивним у 89,9% хворих.
На велике діагностичне значення цього симптому вказували А. Ф. Звєрєв (1960, 1961), І. С. Шемякін (1965), В. К. Мазурова (1966) та інші.

Мал. 13. Переміщення больової точки (+) при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті в залежності від положення хворого (симптом Klein): а - на спіне- б - на лівому боці

Американський вчений Klein (1938) виявив симптом переміщення больової точки вліво при укладанні хворого на лівий бік. У положенні пацієнта на спині шляхом обережної пальпації виявляють помірну ригідність і хворобливу точку, яка знаходимось на 4 см вправо і трохи нижче пупка, тобто значно вище і медіальніше точки McBurneu (рис. 13, а). Ліва половина живота в цей час до пальпації абсолютно не чутлива.
Потім пацієнтові пропонують лягти на лівий бік і лежати так близько 1 хв. При пальпації в цьому положенні виявляється, що чутлива зона, раніше відзначена на правій стороні, тепер змістилася вліво від пупка (рис. 13, б).
Біль в правій половині живота відсутня. Після цього пацієнтові пропонують лягти на правий бік. Через деякий час хворобливу ділянку зліва зникає і з`являється справа. У цьому положенні біль набагато сильніше, ніж у випадку, коли пацієнт лежав на спині.
На думку Klein (1938), наявність у хворого цього симптому дозволяє диференціювати гострий неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт з гострим апендицитом.
Наш досвід показує, що симптом Klein при гострому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті буває позитивним відносно рідко (у 51 з 327 хворих), так як при цій формі захворювання часто є вільний випіт в черевній порожнині, в запальний процес втягується парієтальних очеревина і в зв`язку з цим при пальпації передньої черевної стінки в положенні хворого на лівому боці біль у правій клубової області зберігається.

Мал. 14. Переміщення нижньої межі болю в залежності від положення хворого (по Ткаченко, 1969):
а - на спіне- б - в положенні Тренделенбурга (40-45 °): 1 пупок- 2 - положення брижі тонкої кишки в залежності від положення хворого-3 - нижня межа болю в залежності від положення хворого-4 - колишня кордон болю

Відео: Симптоми гельмінтозу (глистів) у дітей: біль, висипання, свербіж, скрегіт зубами, кашель, нудота, блювота

Крім того, якщо у хворого є рухома сліпа кишка, вона може зміщуватися вліво разом з червоподібного відростка (при укладанні пацієнта на лівий бік). У разі, якщо червоподібний відросток буде при цьому запалений, може статися дуже небезпечна діагностична помилка.
За нашими даними, симптом Klein має більш важливе значення в розпізнаванні хронічного неспецифічного мезентериального лімфаденіту. У спостережуваних нами хворих він був позитивним в 51% випадків. Для діагностики неспецифічного мезентериального лімфаденіту нами запропоновано новий симптом (Л. І. Ткаченко, 1969), який полягає в тому, що при пальпації живота по середній лінії в горизонтальному положенні хворого нижня межа болю розташовується на 5-6 см нижче пупка (рис. 14 , а), а при пальпації в положенні Тренделенбурга біль переміщається догори, до рівня пупка, а іноді навіть вище його (рис. 14, б).
Симптом Ткаченко, як і симптом Klein, анатомічно обґрунтовується зміщенням рухомий тонкої кишки і її брижі в розташовані нижче відділи черевної порожнини внаслідок сили тяжіння.
Однак брижа тонкої кишки в силу свого анатомічної будови зміщується в більшій мірі при створенні хворому положення Тренделенбурга, ніж при укладанні на лівий бік. Крім того, симптом Ткаченко вигідно відрізняється від симптому Klein тим, що кордони переміщуваної хворобливості визначаються по середній лінії живота, що важливо для диференціальної діагностики з гострим апендицитом.
Симптом Ткаченко буває негативним в тих випадках, коли різко виражений запальний процес в мезентеріальних лімфовузлах супроводжується ознаками подразнення очеревини. З 825 хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом симптом Ткаченко був позитивним у 514. При пальпації живота у хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом виявляється різкий біль досередини від сліпої кишки (зона MaFadden) - сліпа кишка при цьому залишається безболісною. Цей важливий діагностична ознака вперше виявили Л. Б. Берлін і Е. А. Беюл (1948) при рентгенологічному дослідженні травного каналу. Ми визначали цей симптом при звичайному клінічному огляді хворого (Л. І. Ткаченко, 1967, 1968).
Як показує наш досвід, відсутність пальпаторной болю в області сліпої кишки дозволяє з упевненістю виключити діагноз гострого апендициту і уникнути непотрібної операції.
Багато авторів (Ger, 1954- Fizgerald, 1957- Helmer, 1959) вважали, що у хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом при пальпації передньої черевної стінки можна визначити збільшені лімфовузли брижі. Uttley (1949) і Cavalotti (1951) навпаки заперечували таку можливість. А. Я. Штернберг (1926) вказував, що пальпувати збільшені лімфовузли брижі через черевну стінку дуже важко і навіть неможливо. На його думку, пальпувати можна тільки великі конгломерати спаяних між собою мезентеріальних лімфовузлів, наявність яких характерно в основному для мезентериального лімфаденіту туберкульозного походження. За нашими даними, у хворих з тонкої передньої черевної стінкою при пальпації живота можна порівняно часто визначити збільшені, болючі мезентеріальні лімфовузли, особливо Ілеоцекальна.
З 825 спостережуваних нами хворих збільшені лімфовузли пальпировались у 259.
Таким чином, найбільш характерними клінічними ознаками неспецифічного мезентериального лімфаденіту є: схваткообразная, нетривалий біль в животі, як правило, не має певної локалізаціі- підвищення температури тіла, іноді до 38 ° С і вище-нудота і, рідше, рвота- поганий аппетіт- помірне напруження м`язів передньої черевної стінки або відсутність його-симптоми Штернберга, McFadden, Klein і симптом Ткаченко- різкий біль при пальпації досередини від сліпої кишки (зона McFadden) при відсутності болю в області сліпої кишки-пальпаторное визначення через передню черевну стінку збільшених і болісних мезентеріальних лімфовузлів .
Однак майже всі перераховані вище симптоми мають при різних формах неспецифічного мезентериального лімфаденіту свої особливості.