Патоморфологія - неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт у дітей

За даними практичних спостережень і літературним відомостями (Н. Г. Дамье, 1955- І. С. Пушкіна, 1959, і ін.), Середні розміри незмінені мезентеріальних лімфовузлів коливаються від 0,4 до 1 см.
Лімфовузли мають бобовидную форму. Увігнута частина називається воротами і служить місцем входження артерій і нервів і виходження вен і виносять лімфатичних судин. Приносять лімфатичні судини входять у вузол на опуклій стороні (рис. 7).

Мал. 7. Схема лімфовузли (по Нейдорферу):
1 - артерія, 2 - sinus intermedius, 3 - капсула, 4 - маргінальний синус, 5 - трабекула, 6 - вена, 7 - аферентні і 8 - еферентні лімфатичні судини
Зовні лімфовузол покритий щільною капсулою (рис. 7), яка інтимно пов`язана з прилеглими тканинами. Капсула складається з сполучної тканини. До складу останньої входять колагенові, еластичні і неісчерченние м`язові волокна.
Від капсули радіарну всередину речовини лимфоузла відходять перекладини або трабекули. За трабекулу проходять кровоносні судини і нерви.
У речовині лимфоузла розрізняють кіркова і мозкова речовина.
Основою будови коркового і мозкового речовини лімфовузли є ретикулярна тканина, що складається з ретикулярних клітин і ретикулінові волокон. У кірковій речовині ці волокна мають переважно радіарну напрямок, а в мозковій - циркулярний.
У кірковій речовині знаходяться лімфатичні вузлики або фолікули. У фолікулах розрізняють дві зони: світлу в центрі і темну - на периферії.
Світла зона в основному складається з ретикулярних і лімфобластіческіх клітин.
Темна зона фолікулів складається головним чином з зрілих лімфоцитів, пролімфоцітов і лімфобластів. Серед останніх є діляться клітини. Периферію фолікула оточує тонкий шар сполучнотканинних клітин.
Міжфолікулярних шар складається переважно з лімфоцитів і ретикулярних клітин.
Мозкова речовина лімфовузлів складається з м`якушевих тяжів, в петлях ретикулярної строми яких містяться зрілі лімфоцити, лімфобластіческіе клітини, еозинофільні лейкоцити.
Між капсулою і кірковим речовиною лімфовузли є простір. Воно називається подкапсульном (крайовим) синусом (рис. 7).
Крайовий синус перегороджений численними ретикулярними відростками, між якими містяться лімфоцити.
У речовині вузла між трабекулами і м`якушевими тяжами є щілиноподібні проміжки. Це проміжні синуси, які переходять в мозковій (кінцевий) синус. З останнього беруть свій початок відводять (виносять) лімфатичні судини. Мезентеріальні лімфовузли, в порівнянні з іншими вузлами, мають більш розвиненими синусами (див. Рис. 7).
Лімфовузли мають губчасту будову, так як вони пронизані пухкої мережею пов`язаних відростками ретикулярних клітин, що становлять частину їх строми.
Стінки синусів вистелені сплощеним ендотеліальними клітинами. Ці клітини здійснюють біологічну фільтрацію лімфи, що протікає по синусах.
При патологічних станах, коли в лімфу проникають бактерії або їх токсини, структура лимфоузла змінюється. Особливо інтенсивно реагує при цьому ретикулярна тканина.
Прояв реакції лімфовузлів на роздратування виражається в розширенні синусів, проліферації синусового ендотелію, крупноклеточной гіперплазії ретикулярних фолікулів і мозкової речовини. Можливі також дегенеративні зміни лімфоїдних елементів з явищами фагоцитозу (А. І. Абрикосов, 1935, і ін.).
При гострому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті в лімфовузлах з`являються характерні патоморфологічні зміни: розширення синусів, що супроводжується простим або гнійним катаром- десквамація ендотелію, інфільтрація його лейкоцітамі- гіперплазія фолікулів і м`якушевих тяжей- збільшення розмірів світлих зон в фолікулах.
При картині хронічного запалення тканину мезентеріальних лімфовузлів піддається склеротичних і атрофічних змін.
Однак всі наведені вище патоморфологічні зміни в мезентеріальних лімфовузлах можуть зустрічатися в різних поєднаннях, незалежно від форми даного захворювання. Wilensky (1941) вказував, що при гострому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті гістологічно може визначатися проста лимфоидная і ретикулярна гіперплазія. Vuori (1945) вважав, що крім гіперплазії може бути також набряк строми. Г. М. Казаков (1961) та інші відзначали, що катар синусів може супроводжуватися закупоркою їх просвіту слущенним ендотелієм і продуктами клітинної проліферації.
За даними М. С. Пушкіної (1959), крім запальної інфільтрації і гіперплазії, в просвіті синусів часто виявляються гігантські клітини, гістіоцити, лімфоцити, а в периферійній зоні лімфатичних фолікулів і в мозкових тяжах - плазматичніклітини і нейтрофіли.
В. К. Мазурова (1964) та інші знаходили при гострому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті розростання ретикулярної і сполучної тканини в поєднанні з гострою запальною інфільтрацією в лімфовузлах. Отже, в цих випадках гостре запалення в мезентеріальних лімфовузлах розвивається на тлі вже наявних хронічних змін.
При хронічному неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті патоморфологічні зміни залежать від давності захворювання і клінічного перебігу. Найбільш постійними змінами в цих випадках є гіперплазія фолікулів, катар синусів, розширення крайових і проміжних синусів, десквамація ендотелію, потовщення капсули за рахунок збільшення в ній кількості елементів сполучної тканини, утворення фіброзних тяжів по ходу трабекул і синусів і розвиток склерозирующего ендартеріїту (Г. М . Казаков, 1961- В. К. Мазурова, 1964, і ін.).
Pribram (1931) знаходив при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті зморщені, радіально розташовані рубці в самій брижі кишок.
Подібність патоморфологической картини в мезентеріальних лімфовузлах при гострому і хронічному ураженні говорить про те, що відмінності при гострому і хронічному неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті мають клінічний, а не патоморфологічні характер. На цьому наголошує етіологічне і патогенетичне спорідненість різних форм неспецифічного мезентериального лімфаденіту.
Є суперечливі дані про частоту запальних змін в червоподібному відростку при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті. Більшість авторів не знаходили під час гістологічного дослідження будь-якої патології в червоподібному відростку у більшості хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом.
Таблиця 2. Зіставлення патоморфологічних змін в мезентеріальних лімфовузлах і червоподібний відросток у хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом

У той же час деякі клініцисти вважають закономірним поєднання цих двох захворювань. Однак в роботах цих авторів мова йде в основному про хронічний або катаральному апендициті.
З огляду на суперечливість даних про дійсну частоті поєднань апендициту і неспецифічного мезентериального лімфаденіту, Г. М. Казаков (1960), Г. Т. Красовський (1962), Е. А. Степанов (1980) та інші рекомендують обережно оцінювати ці відомості.
Ми детально вивчили патоморфологічні зміни в мезентеріальних лімфовузлах і в червоподібний відростках у 134 дітей з гострим і у 16 дітей з хронічним неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом (табл. 2).
При гострому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті запальний процес в мезентеріальних лімфовузлах частіше закінчується простий (катаральної і гіперпластичної) стадією (рис. 8, а, б). Перехід в деструктивну (гнійну і гнійно-некротичних) стадію (рис. 9, а, б) спостерігається відносно рідко (13,8%). Це відповідає літературним даним
(А. Ф. Звєрєв, 1961- В. К. Мазурова, 1966, і ін.).
При хронічному неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті найбільш часто спостерігаються склеротичні і атрофічні зміни (рис. 10, а, б) в мезентеріальних лімфовузлах (62,5%).

Мал. 8. Патоморфологічнізміни в мезентеріальних лімфовузлах при гострому простому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті: а - гіперплазія лімфоїдної і ретикуло-ендотеліальної тканини (хвора М., історія хвороби № 3976). Збільшено в 400 раз-б - гіперплазія фолікула (хворий К., історія хвороби № 6856). х400

Мал. 9. Патоморфологічні зміни в мезентеріальних лімфовузлах при гострому деструктивному неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті:
а - гнійне запалення, дифузна гнійна інфільтрація (хвора К., історія хвороби № 6956). Х160, б - гнійно-некротичні запалення, ділянки некрозу (хвора Д., історія хвороби 5309). Х160

Мал. 10. Патоморфологическая картина в мезентеріальних лімфовузлах при хронічному неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті: а - дифузна запальна інфільтрація на тлі атрофії лімфоїдної тканини і склерозу строми мезентериального лімфовузли (хвора Б., історія хвороби № 5695). Збільшено в 160 раз-б - атрофія лімфоїдної тканини на тлі склерозу строми і судини з явищами набряку (хворий М., історія хвороби № 445). х400
Таким чином, дані патоморфологічних досліджень червоподібний відростків у спостережуваних нами хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом свідчать, що ці два захворювання в патогенетичному відношенні не мають між собою ніякого зв`язку. Це відноситься і до тих випадків, коли в червоподібному відростку було виявлено хронічне запалення, так як у всіх цих хворих макроскопічні і мікроскопічні зміни в мезентеріальних лімфовузлах були більш вираженими, ніж в відростку. Крім того, крім ілеоцекальних вузлів, в запальний процес у всіх випадках були залучені і лімфовузли брижі тонкої кишки, які, як відомо, не мають регіональної зв`язку з червоподібного відростка. Отже, хронічні зміни в червоподібному відростку і в мезентеріальних лімфовузлах розвивалися самостійно, незалежно один від одного.