Інгібітори апф і бета-блокатори - лікування хронічної серцевої недостатності
| Зміст |
|---|
| Лікування хронічної серцевої недостатності |
| Інгібітори АПФ і бета-блокатори |
| Антагоністи рецепторів ангіотензину II |
| Антагоністи AT1-рецепторів і периферичні вазодилататори |
Інгібітори АПФ і бета-блокатори при хронічній серцевій недостатності: вплив на прогноз *
кількість хворих | зниження смертності | Зниження показника смерть / госпіталізація | Р | |
інгібітори АПФ | gt; 7000 | на 20-25% | на 20-25% | lt; 0,0001 |
інгібітори АПФ + | gt; 13000 | ще додатково на 30-35% | ще додатково на 25-30% | lt; 0,0001 |
* Дані мета-аналізу (RLechat, 2000)
Бета-блокатори при хронічній серцевій недостатності: механізми дії
Очікуваними (доведеними в ході міжнародних багатоцентрових досліджень) сприятливими клінічними наслідками постійної підтримуючої терапії блокаторами р-блокатори, доданої до лікування інгібітором АПФ і діуретиком, при хронічній серцевій недостатності є:
а) збільшення тривалості життя хворих-
б) поліпшення систолічної функції (збільшення фракції викиду) лівого шлуночка і
клінічного стану паціентов-
в) зменшення кількості госпіталізацій з приводу декомпенсації серцевої недостатності.
Для досягнення зазначених ефектів у хворих із систолічною хронічною серцевою недостатності слід застосовувати карведилол, бісопролол або метопролол. ,
У пацієнтів хронічної серцевої недостатності з IV функціональний клас і з ФВ лівого шлуночка lt; 25% перевагу слід віддавати карведилолу.
Блокатори бета-блокатори не слід призначати хворим з хронічною серцевою недостатністю з явними ознаками затримки рідини в
організмі, які вимагають активної діуретичної терапії, а також пацієнтам, яким проводять внутрішньовенне лікування з приводу декомпенсації хронічної серцевої недостатності.
Усунення клінічних ознак легеневого застою і набряковогосиндрому має тривати так довго, як це потрібно для того, щоб були дотримані зазначені вище умови для початку лікування бета-блокаторами.
Рекомендації Українського наукового товариства кардіологів з лікування хворих з серцевою недостатністю, 2001..
протипоказаннями
для призначення блокаторів бета-блокатори при хронічній серцевій недостатності
є:
- бронхообструктивний синдром-
- частота серцевих скорочень lt; 55 в хв-
- синдром слабкості синусового узла-
- атріовентрикулярна блокади II або III ступеня
(Якщо не імплантований водій ритму) - - облітеруючий ураження артерій кінцівок з відповідними симптомами в стані спокою-
виражена артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск lt; 85мм рт.ст.)
·- Лікування бета-блокатором має починатися з мінімальних доз, з подальшим їх збільшенням кожні
2 4 тижні до досягнення максимально клінічно переносимої дози, з урахуванням цільової.
·- Підвищення дози на етапах її клінічного титрування можливе лише в разі, якщо пацієнт адекватно переносив попередню.
Необхідно відкласти будь заплановане підвищення дози до тих пір, поки побічні ефекти (гіпотензія, ознаки затримки рідини), пов`язані з попередньою більш низькою дозою препарату, не будуть усунуті (шляхом, відповідно, зменшення дози інгібітору АПФ або збільшення дози діуретика).
Орієнтовна схема титрування доз b-блокаторів при хронічній серцевій недостатності із систолічною дисфункцією
лівого шлуночка *
препарат | Початкова доза | 1-2 тижні. | 3-4 тижнів. | 5-6 тижнів. | 7-8 тижнів. | 9-10 тижнів. | 11-12 тижнів. | 13-14 тижнів. | 15-16 тижнів. | Цільова добова доза, мг |
метопролол | 6,25 мг | 6,25 х2р. | 12,5 х2р. | 25 х2р. | 50 х2р. | 50 хЗр. | 150мг | |||
Метопролол CR / XL | 12,5 мг | 12,5-25 х 1 р. | 50 х 1 р. | 100 х 1 р. | 200 XI. р. | 200мг | ||||
бісопролол | 1,25 мг | 1,25 х 1 р. | 2,5 х 1 р. | 3,75 х 1р. | 5 х 1 р. | 5 х1р. | 7,5 х 1 р. | 7,5 х 1 р. | 10 х 1 р. | 10 мг |
карведилол | 3,125 | 3,125 х2р. | 6,25 х2р. | 12,5 х2р. | 25 х2р. | 50 мг |
* В залежності від індивідуального клінічного стану хворого можливий більш повільний режим титрування дози зазначених препаратів. Ця можливість полягає в збільшенні добової дози на черговому: етапі титрування не в 2, а в 1,5 рази, і / або в збільшенні інтервалів часу між черговими етапами титрування.
Протягом перших одного-двох тижнів після призначення блокатора р-адреноблокатори у деяких хворих можуть дещо підсилитися ознаки декомпенсації кровообігу (задишка, збільшення маси тіла).
Це не є показанням для відміни препарату - зазначені ознаки повинні бути скориговані тимчасовим збільшенням підтримуючої дози діуретика (ів).
·- При уповільненні серцевого ритму менше 55 скорочень на хвилину дозу бета-адреноблокатора слід зменшити вдвічі, а в разі, якщо це спостерігається при прийомі початкової дози, лікар повинен переглянути призначення з точки зору скасування інших препаратів з негативним хронотропного дією або скасувати бета-блокатор .
Бажаним є досягнення цільової дози відповідного бета-блокатора. Лікування блокатором (бета-адреноблокатори, а то й виникає ознак його непереносимості, має бути постоянним- в разі різкої відміни препарату може спостерігатися клінічне погіршення аж до гострої декомпенсації кровообігу
Бета-блокатори при хронічній серцевій недостатності: дані доказової медицини
Абревіатури досліджень (рік публікації) | контингент хворих | Препарат, доза, термін спостереження Відео: Стандарти лікування ХСН | Найважливіші результати * Відео: «ХОЗЛ і ІХС: застосування бета-блокаторів» | Кількість врятованих життів на 1000 хворих, пролікованих протягом 1 року |
MDC (1993) | 383сДКМП і ФВ lt; 40% | Метопрололу тартрат до 150 м г / добу. 12-18 міс. | • відсутність достовірного впливу на виживаність • Ф показника "смерть або потреба в кардіо-трансплантації" на 34% | немає даних |
CIBIS-li (1999) | 2647 з ФВ lt; 35% іфункціональний классШ-IV | Бісопролол до 10 мг / добу, в середньому 1,3 року | Ф смертності на 34% Ф госпіталізацій на 20% | 42 |
MERIT-HF (1999) | 3991 з ФВ lt; 40% іфункціональний класу-IV | Метопрололу сукцинат CR / XL 200 мг / добу, 21 міс. | Ф смертності на 38% Ф госпіталізацій на 35% | 38 |
USCP (1996) | 1094 з ФВ lt; 35% іфункціональний класу-IV | Карведілол50-100мг / добу, 6 міс. | Ф смертності на 65% Ф госпіталізацій на 27% | немає даних |
COPERNICUS (2001) | 2289 з ФВ lt; 25% і Мфункціональний клас | Карведилол 50 мг / добу, в середньому 21 міс. | Ф смертності на 35% Ф показника "смерть ілігоспіталізація"на 24% | 70 |
* вплив статистично достовірно (р lt; 0,05)
Відмінності карведилола від інших бета-блокаторів
Карведилол: хімічна структура молекули і фармакологічні властивості
Бета-блокатори при хронічній серцевій недостатності: порівняння фармакологічних властивостей
препарат | Ліпо-фільность | Гідро-фільность | селективність бета1 бл. /бета2-бл. | Внутрішня сімпатомі-метичних активність | альфа1 блокада Відео: What constitutes an ideal heart failure service? 2015 [ХСН / Серцева недостатність] | Антиокси-дантним властивості |
метопролол | + | - | 75: 1 | - | - | - |
бісопролол | + | + | 119: 1 | - | - | - |
карведилол | + | - | 7: 1 | - | + | + |
Динаміка рентгенологічних розмірів серця на фоні прийому карведилолу у хворого з дилатаційною кардіоміопатією
До приєднання карведилолу до терапії Понад 1 року прийому карведилолу. фуросемидом, еналаприлом і дигоксином.
Серцеві глікозиди (дигоксин)
дигоксин:
• зменшує вираженість клінічних симптомів серцевої недостатності і знижує потребу в госпіталізації
не впливає на виживаність хворих з хронічною серцевою недостатністю
• показаний всім хворим з тахисистолической формою миготливої аритмії при синусовому ритмі зазвичай показаний хворим III-IV функціональний клас
• поєднується з р-блокаторами
для тривалого лікування хворих з хронічною серцевою недостатністю повинен використовуватися в невеликих дозах (0,125-0,25 мг / добу)
