Фізикальне обстеження - об`ємний процес в області шиї

Клінічне обстеження повинно проводитися за кількома напрямками. Завжди, перш ніж приступати до дорогих і іівазівним діагностичних досліджень або до біопсії пухлин в області шиї, необхідно провести ретельне отоларингологічне дослідження, оскільки в більшості випадків вже за даними цього дослідження можна встановити причину об`ємного утворення. Дослідженням голови і шиї часто нехтують і проводять його неправильно, так як лікарі не мають досвіду в його проведенні, але інформативність дослідження зростає з практикою і з застосуванням найпростіших інструментів.
За допомогою лобного рефлектора або дзеркала можна детально оглянути зовнішнє і середнє вухо, порожнину носа, рота, носоглотки, гортань і ротоглотки. Якщо при огляді зовнішнього вуха і порожнини носа виявляються скоринки, виразки або ділянки запалення, необхідно передбачити можливість негайної біопсії в амбулаторних умовах. Детально оглядаються слизова порожнини рота і губи. Обстеження порожнини рота має включати пальпацію внутрішньої поверхні порожнини рота і кишень, звертаючи особливу увагу на підслизовий шар біля основи мови. Нерідко об`ємні утворення виникають в підслизовому шарі і можуть бути виявлені тільки при ретельній пальпації.

Обстеження ротоглотки має включати пальпацію піднебінних мигдалин і латеральних стінок глотки. Необхідно пам`ятати, що яімфолейкози можуть починатися з поразки лімфоїдної тканини, кільця Вальдейера, яке утворено піднебінними, трубними, глоткової мигдалин, лімфоїдної тканиною в підставі мови. Пухлини окологлоточного простору або глибокої частки привушної слинної залози можуть поширюватися на бічну стінку глотки і проявлятися у вигляді одностороннього вибухне в порожнину глотки. Хірургічна або біопсія пункції «наосліп» цих утворень протипоказана, так як вона несе небезпеку пошкодження сонної артерії і яремної вени, які проходять в навкологлотковому просторі.

У всіх дорослих з об`ємними утвореннями неясного походження в області шиї необхідно провести огляд носоглотки за допомогою дзеркала і (або) пальпацію носоглотки.

При огляді гортані і глотки за допомогою дзеркала можна виявити більшу частину виникають у цій сфері патологічних утворень, які часто є первинним джерелом об`ємних утворень на шиї. При цьому необхідно звертати увагу не тільки на екзофітні виразки, а й на усунення анатомічних структур і локальний набряк, які можуть виявитися непрямою ознакою прихованої пухлини, розташованої на невидимій ділянці, наприклад в шлуночку гортані, в глибині грушоподібної синуса або за персневидним хрящем.

Зовнішній огляд шиї проводять в останню чергу, тому що інакше увагу лікаря зосереджується на місцевій пухлини і відволікається від інших зон, що вимагають ретельного вивчення. При дослідженні об`ємного утворення звертають увагу на його розміри, консистенцію, ступінь фіксації до підлягає тканин і, що найважливіше, локалізацію. Лімфатичні вузли, уражені метастазами, можуть бути болючими, некротизироваться, виразками з виділенням гною, тому ці симптоми не повинні легковажно розцінюватися як ознаки доброякісної патології. Все інтактні на перший погляд ділянки шиї, наприклад область щитовидної залози, слинних залоз, задні трикутники шиї, протилежна бокова поверхня шиї, надключичні ямки, повинні бути ретельно пропальпувати для виявлення інших симптомів захворювання або його причини.

За консистенцією об`ємного утворення на шиї лікар часто може припустити діагноз. При пальпації утворення може здатися наповненим рідиною, як при вроджених кістах (кіста зябрової дуги, кіста щитовидної-мовний протоки або кістозна гігрома), твердим і досить гладким, іноді з невеликою бугристостью (як метастатичні лімфатичні вузли), твердо-еластичним з гладкою або зернистої поверхнею, що вказує на наявність множинних твердих дрібних утворень (лейкоз). Шкіра, що покриває об`ємне утворення, може бути гіперемована, як при інфекційних процесах або ж инфильтрирована пухлинним процесом.

У дітей локалізація освіти зазвичай вказує на його причину. Велика частина кіст другої і третьої зябрової дуги спостерігаються у переднього краю грудиноключично-соскоподібного м`яза, відразу нижче рівня під`язикової кістки. Вони можуть трохи збільшуватися під час або відразу після інфекції дихальних шляхів. Кісти щитовидної-мовний протоки майже завжди розташовані по середній лінії, 2/3 Міз них - відразу нижче під`язикової кістки. Оскільки ці кісти ембріологічно пов`язані з підставою мови, при висовиваніі мови вони переміщаються вгору.

Локалізація збільшених шийних лімфатичних вузлів може по могти виявити первинну локалізацію процесу.

Точна локалізація уражених лімфатичних вузлів може допомогти визначити первинний пухлинний осередок (рис.). У дорослих ураження задньошийної групи і вузлів, розташованих вище двубрюшной м`язи, особливо двосторонні, можуть бути симптомом прихованої пухлини носоглотки. Приблизно 1/4 всіх ракових пухлин носоглотки проявляється тільки збільшенням шийних лімфатичних вузлів. Збільшення лімфатичних вузлів в надключичній ямці часто буває ознакою метастазування первинної пухлини, розташованої нижче рівня ключиці. Збільшення лімфатичних вузлів, розташованих в підщелепному і підборідному трикутниках, може бути викликано пухлинами губ, носа, передньої частини дна ротової порожнини або передніх 2/3 мови. Збільшення середньо-яремної групи може бути викликано пухлинами гортані, ротоглотки або підстави мови, а ніжнеяремной групи - щитовидної залози або стравоходу.

Завжди слід пам`ятати про те, що нормальні анатомічні структури можуть нагадувати патологічні об`ємні утворення на шиї. Прикладом цього є розвинені ріжки під`язикової кістки, цибулини сонної артерії, поперечний відросток першого шийного хребця, нормальні шийні лімфатичні вузли, нормальні підщелепні слинні залози.

Завжди при підозрі на патологію внутрішніх органів, яка виявляється у вигляді об`ємних утворень на шиї, необхідно докладне дослідження цих органів і систем.