Голова і шия - променева терапія в лікуванні раку
3.1 ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І Чинники ризику
Рак органів голови і шиї (РГШ) представлений різними типами пухлин порожнини рота, глотки, гортані, придаткових пазух носа, слинних залоз і шітовідной залози. Найбільш часто зустрічаються пухлини, що розвиваються з епітелію слизових оболонок. Захворюваність найбільш висока в Південній Азії і низька в Японії з великими коливаннями по світу, можливо, внаслідок різних чинників ризику. Співвідношення між чоловіками і жінками коливається від 2 до 10.
Вживання тютюну в різних формах - табако-бетелевая жуйка, нюхальний тютюн, бідіс (індійські міні-сигари), сигарети, сигари і трубки - є головним причинним фактором орофарингеального раку. Однак існують і потенціюють софакторов, такі як алкоголь, а також погана гігієна порожнини рота. Можливим софакторов є також дефіцит в їжі вітаміну А.
Рак придаткових пазух і носоглотки зв`язується з деревної пилом і хімічними домішками, включаючи різні метали. Рак щитовидної залози асоціюється з низькими дозами опромінення і хронічним дефіцитом йоду.
- Клінічна картина І ПРОТЯГОМ
Відео: Застосування таксотера в лікуванні раку голови і шиї
Ранній рак порожнини рота проявляється у вигляді малоболезненной виразки, пролиферативного зростання, свища з индурацией навколишніх тканин, бархатистих червоних бляшок або виразки і індурації на ділянках раніше сущест-
Вова в ротовій порожнині лейкоплакии. При проростанні в слизову оболонку щоки це може викликати виразка шкіри, облітерація перехідною складки щоки і поширюватися на верхні і нижні альвеоли. При локалізації в ретромолярній трикутнику раннім симптомом може бути тризм, так само як і при багатьох поширених пухлинах голови і шиї. Поверхневі ураження спинки мови бувають білими або папілломатознимі. Поразки бічний і задній поверхні легко поширюються на дно рота і підстава мови. Більш інфільтративні пухлини обмежують рухливість мови.
Рак нижнього альвеолярного краю проявляється у вигляді малоболезненной виразки або виросту на слизовій оболонці, при проростанні в кістку і окістя з`являється біль.
Рак дна рота зазвичай має форму виразки, зростає инфильтративно і може викликати велике ущільнення в підщелепної області. При цьому раку часто спостерігається поширення на вуздечку язика і нижній альвеолярний край.
При пухлини твердого неба спостерігається потовщення, оточене гіперемійованою слизовою оболонкою. Пізніше пухлина може поширюватися на гайморову пазуху і симулювати рак цієї пазухи.
Віддалені метастази при раку порожнини рота рідкісні. Поширення йде по лімфатичних шляхах зазвичай при раку мови і дна рота, але рідко спостерігається при ранньому раку слизової оболонки щоки і твердого неба. Уражаються підщелепні лімфатичні вузли і вузли передньої шийної групи.
Основним клінічним симптомом орофарингеального раку є дисфагія. Маленькі пухлини в області кореня язика і в валлекул можуть залишитися непоміченими при клінічному дослідженні. Пухлини піднебінних дужок переходять на тверде небо, ретромолярную область і корінь язика. Пухлина мигдалини поширюється на бічну стінку глотки. При цих пухлинах часто спостерігається ураження регіонарних лімфатичних вузлів (70%). В основному до процесу залучаються передні шийні лімфатичні вузли, навіть при відносно ранніх стадіях захворювання. Віддалені метастази зустрічаються досить часто.
Головним клінічним проявом раку гортані є захриплість, що не піддається звичайному лікуванню. У пізніх стадіях спостерігаються стридор і дисфагія. При раку верхнього відділу гортані головним симптомом може бути біль, що іррадіює у вухо.
При ранньому раку голосових складок поширення по лімфатичних шляхах спостерігається рідко, в той час як при раку верхнього відділу і розповсюдженому раку надгортанника це спостерігається часто.
Основним симптомом раку гортані і глотки є дисфагія. Пухлини грушоподібної синуса можуть первинне виявлятися навіть при прямому дослідженні. Поразка лімфатичних вузлів при раку грушовидних синусів спостерігається навіть при ранніх стадіях пухлини. При розповсюдженому раку болю у вусі і осиплість голосу є звичайними симптомами. Поширена пухлина неминуче супроводжується масивним ураженням лімфатичних вузлів і іноді віддаленими метастазами.
Рак носоглотки проявляється клінічними симптомами облітерації порожнини носоглотки, що включає в себе гугнявість голосу, порушення носового дихання, зниження слуху. Носові кровотечі в зв`язку з виразкою, набряк ротоглотки, зміщення і виразка м`якого піднебіння, паралічі лицьових нервів, тризм і проптоз є найбільш вираженими ознаками цих пухлин. Іноді ці пухлини проявляються не місцевими симптомами, а тільки у вигляді збільшення передніх і задніх шийних лімфатичних вузлів. При раку носоглотки звичайним є метастазування в легені, кістки і печінку.
Хворі з пухлинами середнього вуха зазвичай мають тривалий анамнез гнійного середнього отиту і, як правило, пухлина виявляють випадково. Типовою ознакою є параліч лицьового нерва.
Диференційовані пухлини щитовидної залози проявляються наявністю вузла в залозі, збільшенням лімфатичних вузлів або швидким зростанням раніше довгостроково існуючого вузла (зоба). Симптоми виражаються дисфагией, осиплостью голосу, здавленим голосом в зв`язку з поразкою трахеї, кашлем і болями в кістках, зумовленими метастазами в легені і кістки. Іноді пухлина виявляють випадково при біопсії шийних лімфатичних вузлів.
Диференційований рак щитовидної залози буває переважно у молодих людей і, як правило, бессімптомен. Основним шляхом поширення є лімфатичний. Гематогенна диссеминация рідкісна. Це виключно повільно зростаючі пухлини.
Фолікулярний рак також проявляється у вигляді вузла в щитовидній залозі. Ці пухлини метастазують однаково часто в центральну нервову систему, легені та кістки.
Анапластичні раки є швидко прогресуючими пухлинами, що виникають або в раніше незміненій залозі, або в предсуществовавшем зобі, викликають компресію і обструкцію дихальних шляхів, що створює ситуацію, що вимагає .неотложного втручання. Вони широко метастазують в лімфатичні вузли шиї і середостіння, легені, печінку і кістки.
Медулярний рак щитовидної залози не поглинає йод, але помірно радіочувствітелен. Метастазує переважно в лімфатичні вузли шиї і середостіння. Оскільки ці пухлини виникають з періфоллікулярное клітин, можна очікувати наявності паранеопластических проявів. Однак такі прояви рідкісні. Лімфоми щитовидної залози можуть поєднуватися з лімфомою шлунково-кишкового тракту.
Більшість пухлин слинних залоз є доброякісними. Першою ознакою злоякісної трансформації є швидке зростання пухлини і розвиток паралічу лицьового нерва. Болі свідчать про інвазії в періневральние простору. Поразка лімфатичних вузлів спостерігається рідко і переважно при мукоепідермоідная раку. Гематогенне метастазування в легені спостерігається при аденокістозная раку. Такі метастази не фатальні і не є протипоказанням до місцевого лікування.
Злоякісні пухлини складають 25% всіх пухлин привушних слинних залоз. Злоякісна поліморфна аденома (поліморфний аденокарцинома) є найбільш частою пухлиною привушної залози. Звичайно є тривалий анамнез повільно зростаючої припухлості в області залози, яка раптом починає рости швидко і стає болючою.
Аденоїди-кістозна карцинома (цилиндрома) є часто зустрічається злоякісною пухлиною слинних залоз (15%). Вони виникають з однаковою частотою в великих, малих і ектопічних слинних залозах, особливо в слизових оболонках неба, щоки, гайморової пазухи, і в орбіті. Пухлини ростуть повільно і поширюються по періневральним просторів, що може давати незвичайні клінічні симптоми далеко від первинної пухлини. Віддалені метастази, особливо в легенях, можуть спостерігатися тривалий час навіть без активної терапії.
Плоскоклітинний і анапластіческій рак слинних залоз буває первинним або метастатичним, з первинної пухлини шкіри голови і шиї. Первинний плоскоклітинний рак слинних залоз є високозлоякісних, з надзвичайно поганим прогнозом, в той час як вторинні пухлини піддаються лікуванню.
- патогістології
Раку порожнини рота і гортані часто передують чітко обумовлені передракові стани. Три чверті випадків інвазивного раку порожнини рота розвиваються з предсуществующей лейкоплакии, що виявляється білими бляшками. Від 5 до 15% випадків лейкоплакії малігнізуються протягом 15 років. Схильні до малігнізації ділянки лейкоплакії зазвичай виглядають як бородавчасті, ерозірованний, крапчасті або вузлові утворення, особливо розташовані на губі, дні порожнини рота і бічній поверхні язика. Іншим передракових утворенням є еритроплакія, яка схожа на червоний оксамит. Підслизовий фіброз характеризується ущільненням слизової оболонки мембрани порожнини рота і поступовим утворенням тріщин і пергаментоподобной поверхні.
За винятком раку щитовидної залози і слинних залоз, в 95% випадків рак голови і шиї є плоскоклітинний.
Диференційовані папілярний і фолікулярний раки є домінуючими типами в щитовидній залозі, в той час як анапластіческій і мозковий раки складають менше 10%.
Злоякісні змішані пухлини, аденоїди-кістозна карцинома і мукоепідермоідная рак є переважаючими типами злоякісних пухлин великих слинних залоз і ектопічних залоз в області голови та шиї.
- ОБСТЕЖЕННЯ
Відео: Проблема комплексного лікування місцево-поширеного раку голови і шиї
Освіти на слизовій оболонці, такі як червоні бляшки, виразки, припухлості, вузлики, потовщення і індурації, слід вважати підозрілими. Мінімальна обстеження при РГШ включає ретельний огляд при хорошому освітленні, біопсію освіти, рентгенографію верхньої і нижньої щелеп при показаннях і повний клінічний аналіз крові. У випадках раків рото, гортано- і носоглотки проводять ендоскопічне дослідження, біопсію, а також рентгенографію м`яких тканин шиї.
При раку носоглотки обов`язкові назофарінгоскопія, біопсія і рентгенографія основи черепа і грудної клітини. При раку слинних залоз і щитовидної залози виконуються Ексцизійна біопсія і рентгенографія грудної клітки. Мінімальним обсягом досліджень при раку придаткових пазух носа є біопсія і рентгенографія придаткових пазух. Дослідження печінкових проб, функції нирок і повний аналіз крові є факультативними тестами при РГШ. Гістологічне підтвердження характеру освіти рекомендується навіть при запущеному процесі.
Вузли в щитовидній залозі необхідно досліджувати з технецием-Т99, якщо це можливо, щоб визначити їх функціональну і патологічну природу. Холодні вузли в подальшому повинні піддаватися пункційної або ексцизійної біопсії. При фолікулярному раку щитовидної залози сцинтиграфія всього тіла дозволяє виявити метастази.
Комп`ютерна томографія при раку гайморової пазухи допомагає визначити обсяг резекції в операбельних випадках і планувати променеву терапію при раку носоглотки, порожнини носа і середнього вуха.
