Анамнез і фізикальне обстеження - метастази раку невідомої первинної локалізації

При діагностичної оцінки метастазів раку невідомої первинної локалізації можна переоцінити важливість правильно зібраного анамнезу і ретельного фізикального обстеження. Нерідко первинну пухлину вдається встановити, лише оглянувши хворого кілька разів протягом декількох тижнів. Дані анамнезу і фізикального обстеження можуть виявитися вирішальними при визначенні місцезнаходження первинної пухлини або при виборі відповідних діагностичних тестів для її виявлення. Далі йде опис різних варіантів метастазування і діагностичних методик, які допомагають виключити синдром метастазів раку невідомої первинної локалізації.

Поразка шийних лімфатичних вузлів

Збільшення шийних лімфатичних вузлів проявляється у вигляді припухлості в області шиї, іноді абсолютно безболісною. Така освіта завжди слід вважати злоякісним, поки не буде доведено протилежне. Всі дані анамнезу повинні бути ретельно зважені, при цьому особливу увагу слід приділити можливим скаргам хворого на захриплість або дисфагию (вказують на первинний рак гортані або легкого), на зловживання курінням і алкоголем, а також з`ясувати, чи не звертався хворий до дерматолога, в особливо з приводу родимок і злоякісних меланом. Необхідно оглянути гортань, ротову порожнину, носоглотку, ротоглотку, зовнішні слухові проходи, а також носові ходи. Для більш детального огляду можна застосувати місцеву анестезію або седативні препарати, а іноді і наркоз.

У більшості випадків гістологічне дослідження первинних пухлин виявляє або плоскоклітинний рак, або недиференційованого типу карциному голови та шиї. Якщо гістологічне дослідження виявляє аденокарциному, первинна пухлина може перебувати в щитовидній залозі, легенів, слинних залозах, грудній клітці або в травному тракті, тому всі ці області слід піддати ретельному дослідженню. Первинні пухлини привушних та інших слинних залоз, як правило, легко встановлюються при фізикальному обстеженні. Якщо уздовж середньої лінії шиї між перешийком щитовидної залози і персневидним хрящем виявлений вузол, щитовидна залоза повинна піддатися ретельному обстеженню. У разі аденокарциноми належить з`ясувати у хворого все, що стосується можливих виділень з соска, болю в животі, пухлин черевної порожнини, будь-яких порушень в роботі кишечника, а також кровотеч з шлунково-кишкового тракту. Проведення повного фізикального обстеження має на увазі обов`язковий аналіз калових мас на приховану кров.

Поразка надключичних лімфатичних вузлів

У деяких хворих зі збільшенням надключичних лімфатичних вузлів, особливо при недиференційованому раку, первинна пухлина може локалізуватися в області голови або шиї, тому в цих випадках доцільно зробити детальне обстеження, про який говорилося вище. Але найчастіше такого роду метастази виходять з первинних пухлин легенів або шлунково-кишкового тракту. Наявність вузликів Вирхова або Труазье (ліва надключична область) дозволяє припускати первинну локалізацію пухлини в черевній порожнині. При ураженні метастазами ці лімфатичні вузли можна виявити глибокої пальпацией під ключицею. Метастази в лімфатичні вузли правої надключичній області часто виходять з первинної пухлини легені або передміхурової залози. Поразка лімфатичних вузлів підключичної трикутника вказують на рак легені або молочної залози. Тому необхідно уважно дослідити стан легенів, передміхурової залози і шлунково-кишкового тракту хворого. Необхідно з`ясувати, чи є у хворого будь-які легеневі симптоми. У чоловіків слід запитати, чи не відзначали вони гематурію або ознаки збільшення передміхурової залози. Чи змінився останнім часом характер стільця, чи не було крові в калі? Якщо до лікаря звертається жінка, необхідно з`ясувати, чи були у неї об`ємні утворення або злоякісні пухлини в молочній залозі і чи немає пухлини в даний час. Ось приклади питань, за допомогою яких можна запідозрити локалізацію раку.

Поразка пахових лімфатичних вузлів

Метастази в цю область може дати плоскоклітинний рак аногенітальний області, меланома нижній частині тулуба, нижніх кінцівок або аногенітальний області, а також аде-нокарцінома яєчника або шлунково-кишкового тракту. Поразка лімфатичних вузлів в області стегнового трикутника часто спостерігається при локалізації первинної пухлини в нижньої кінцівки. Пухлиноподібне розростання лімфатичних вузлів медіального трикутника вказує на первинну локалізацію злоякісної пухлини в аноректальної області або в органах сечостатевої системи (сечовий міхур, яєчник або пряма кишка).

Поразка пахвових лімфатичних вузлів

Ізольоване збільшення пахвових лімфатичних вузлів у більшості хворих не буває злоякісним. У жінок метастази в пахву часто з`являються з первинної пухлини молочної залози або легкого. Ці органи повинні піддатися ретельному дослідженню. Для правильної локалізації первинної пухлини необхідно уважно оглянути верхні кінцівки, щоб встановити, чи немає яких-небудь пошкоджень на долоні або під нігтями, так як в цих місцях може локалізуватися первинний процес при меланома чи навіть раку шкіри.

Поразка органів грудної клітини

Після лімфатичних вузлів при МРНПЛ метастатичним процесом найчастіше уражаються легені. Нерідко буває важко визначити, чи є осередок в легкому первинної пухлиною або метастазом з іншого органу. Хворі можуть скаржитися на кашель, задишку, дихання зі свистом, кровохаркання і біль в грудях. Фізикальне обстеження може встановити плевральнийвипіт, пневмонію або ателектаз. Іноді у хворих з новоутвореннями в легенях виявляються пальці у вигляді барабанних паличок або гіпертрофічна легенева остеоартропатия. Важливо пам`ятати, що цей синдром може супроводжувати як метастічеськоє процес, так і первинну пухлину легені.

При синдромі верхньої порожнистої вени можуть відзначатися набряки обличчя, шиї, верхніх кінцівок інадключичній області. У 75% хворих з цим синдромом констатується рак легені, у 15% - лімфоми, а у 7% - метастази, в область легенів і середостіння.
Якщо в процес втягується дерікард, в клінічній картині спостерігається або шум тертя перикарда, Або ознаки і симптоми випітного перикардиту, іноді з тампонадою серця. Найпоширенішими джерелами метастазів в цій області є бронхогенний рак, рак молочної залози, лімфома, лейкоз, меланома і пухлини шлунково-кишкового тракту (причини наводяться в порядку убування поширеності).

Поразка кісткової тканини

Крім лімфатичних вузлів, другий після легких областю, найбільш часто вражається метастазами, є кісткова тканина. Метастази в кістки зазвичай проявляються болями, хоча іноді може виникати пухлина або патологічний перелом. Метастази найчастіше виявляються в кістках з найвищим вмістом кісткового мозку, т. Е. В кістках тазу, в ребрах і хребті. Особливу увагу при зборі анамнезу повинна приділятися питанням, що стосуються стану щитовидної та молочних залоз, шкірного покриву і легких.

Поразка органів черевної порожнини

Печінка є третім за частотою ураження вогнищем метастазування (не рахуючи лімфатичних вузлів). Для клінічної картини характерні болі, гепатомегалія і асцит. Жовтяниця зустрічається у випадках закупорки жовчних проток або поширеного ураження паренхіми печінки. Якщо синдром МГНПЛ проявляється метастазами в печінку, первинна пухлина зазвичай локалізується під діафрагмою.

Іншими симптомами, характерними для раку, є об`ємні утворення в черевній порожнині, патологічні утворення, що визначаються при пальцевому дослідженні прямої кишки, асцит, об`ємні утворення в області яєчників, а також пухлиноподібні утворення в області пупка, що вказують на злоякісну пухлину в черевній порожнині. Так виявляються багато видів пухлин, тому доцільно провести докладне обстеження, спираючись на дані анамнезу та фізикального обстеження шлунково-кишкового тракту, органів сечостатевої системи, молочних залоз та легенів.

Ураження центральної нервової системи

Метастатичні пухлини головного мозку можуть проявлятися по-різному, але у більшої частини хворих відзначаються симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску, такі як головний біль, що супроводжується нудотою або блювотою, а також зміни особистості. Найчастіше в мозок метастазують пухлини легень, друге за чаетоте місце займають метастази раку з невідомої первинної локалізацією.

Епідуральні пухлини можуть проявлятися у вигляді вогнищевих неврологічних знаків, іноді в поєднанні з больовими відчуттями. В цьому випадку первинна пухлина може локалізуватися в молочній залозі, передміхуровій залозі або почках- це також можуть бути мієломи або злоякісні лімфоми.

Метастазування в кістковий мозок

Поразка метастазами кісткового мозку найчастіше протікає безсимптомно, разом з тим пригнічення еритро або (і) лейкопоезу може викликати анемію, різні інфекційні або геморагічні ускладнення, що супроводжуються відповідними симптомами. Найчастіше метастазують в кістковий мозок первинні пухлини легень, шлунково-кишкового тракту і щитовидної залози. При синдромі метастазів раку невідомої первинної локалізації слід пам`ятати про можливість первинної пухлини підшлункової залози.

паранеопластический синдром

При синдромі метастазів раку невідомої первинної локалізації первинну пухлину виявляють по її віддаленим метастази. Приховану пухлину можна також виявити за її непрямому метаболічного впливу на інші органи. Такі системні прояви прихованої пухлини позначають терміном «паранеопластический синдром». Нерідко за характерними ендокринних, ревматологічних, неврологічних та іншими ознаками вдається визначити приховане новоутворення. Даранеопластіческій синдром не є частиною синдрому метастазів раку невідомої первинної локалізації, однак може розглядатися разом з ним як клінічний прояв прихованої пухлини. Наприклад, якщо у хворого виявлений синдром порушення секреції антидіуретичного гормону, слід запідозрити овсяноклеточний рак.

Метастази в м`які тканини і підшкірна жирова клітковина

У хворих з шкірними метастазами первинна пухлина, за рідкісними винятками, легко виявляється. Рак нирок найчастіше метастазує в шкіру, зазвичай нижніх кінцівок, в той час як рак товстої кишки і сечового міхура частіше метастазує в тканини передньої черевної стінки і верхніх кінцівок.