Лікування гіпотиреозу
О.М. Білецька
Найбільш надійним методом лікування гіпотиреозу залишається замісна терапія ТГ. Ефективність цього за своєю суттю «протезування» функції щитовидної залози залежить від того, наскільки введення екзогенних гормонів наближається до характеру діяльності ендокринного органу.
Замісна терапія гіпотиреозу проводиться вже близько 100 років. До 60-х років з цією метою використовувався лише тиреоидин (1 таблетка містить 0,1 або 0,05 г висушеного екстракту щитовидної залози), в якому Т3 і Т4 знаходиться в співвідношенні 1: 2-3. За активністю 0,1 г тиреоидина відповідає приблизно 100 мкг L-тироксину (L-T4). Лікування тиреоїдином починалося з «максимально стерпних» доз протягом 1 місяця, а потім призначалася тільки підтримуюча дозування (Дп) 0,1-0,2 г / добу. Часто на початку лікування виникало небажане нервове збудження, посилення стенокардії, поява медикаментозного гіпертиреозу, хоча, гіпотиреоїдного трофічні зміни тканин ще не зникали. Для підвищення ефективності гормонального лікування пробували дотримуватися 1-2-х денні перерви після 4-5-ти денного прийому препарату, призначати подвійну добову дозу через день або семиразовий - 1 раз в тиждень, сподіваючись підвищити чутливість периферичних тканин до ТГ і щитовидної залози до ТТГ . Однак емпіричне лікування хворих в більшості випадків не призводило до повної і стабільної компенсації тиреоїдної недостатності. Нерідко наявність набряковогосиндрому служило приводом для додаткового систематичного призначення сечогінних засобів.
З появою в 60-х роках синтетичного Т3 (1 таблетка містить 20 або 50 мкг) з`явилася надія на можливість поліпшення ефективності лікування гіпотиреозу (завдяки високій біологічній активності препарату), в тому числі припускали зменшення небезпеки дисадаптации хворих в зв`язку з невеликим періодом напіввиведення Т3 ( близько 24 годин). Проте, призначення Т3 за колишньою методикою, навпаки, призвело до почастішання стенокардії і навіть інфарктів міокарда, особливо в початковому періоді терапії. У зв`язку з цим підвищилася увага до ускладнень замісної терапії гіпотиреозу, що спричинило за собою зміну тактики від «ударних» доз на початку лікування перейшли до «малим» (свідомо меншим, ніж Дп) з поступовим їх збільшенням до зникнення ознак тиреоїдної недостатності. Чим довше хворий не отримував лікування і чим він був старше, тим з менших доз починався прийом ТГ і повільніше відбувалося їх збільшення, в результаті чого повна компенсація гіпотиреозу могла виникати не раніше, ніж через 3-4 місяці від початку застосування ТГ. Для підвищення толерантності замісної терапії додатково призначали бета-адреноблокатори. Але навіть при дуже обережною методикою монотерапія Т3 не знайшла поширення, так як при тривалому застосуванні цього препарату більшість хворих відчувають біль в області серця в спокої і при фізичному навантаженні. Звідси виникла думка, що у літніх хворих при наявності стенокардії слід зберігати субкомпенсированной стан гіпотиреозу.
Впровадження в практику в 70-х роках комбінованих препаратів Т3 і Т4 тіреотома (1 таблетка містить Т3 - 10 мкг, Т4 - 40 мкг), тіреокомб (1 таблетка містить Т3- 10 мкг, Т4- 70 мкг, К1 - 150 мкг) і інше також не дозволило досягти у хворих на гіпотиреоз досить високої толерантності до замісної терапії. З`ясувалося, що при призначенні Т3 або комбінованих тиреоїдних препаратів у хворих значно збільшується рівень Т3 в крові, а також коефіцієнти Т3 / Т4 і Т3 / обр.Т3 навіть при прийомі тіреокомб, що містить Т3 і Т4 в фізіологічному співвідношенні (1: 7). Цей факт пояснюється захисним зменшенням загального обсягу розподілу Т3.
Коли було встановлено, що основна кількість Т3 і обр.Т3 в організмі утворюється шляхом конверсії Т4 в периферичних тканинах під впливом гнучкою регуляції, яка витікає з фізіологічних умов, синтетичний L-T4 (1 таблетка містить 25 або 100 мкг) став препаратом вибору при лікуванні гіпотиреозу різної етіології. Широке використання L-T4 протягом останніх 2,0 років показало хорошу переносимість препарату, що дозволяє повністю компенсувати гіпотиреоз навіть у хворих з ішемічною хворобою серця в літньому віці.
Біодоступність L-T, прийнятого натщесерце за 1-2 години до їжі, становить 60-80%. Всмоктування препарату зменшується при прийомі після їжі (на 10-50%) або високих доз (понад 300 мкг). Загальний обсяг розподілу Т4 в великій мірі залежить від маси тіла, але в середньому становить 10 л. Після одноразового прийому L-T4 максимальний рівень в крові Т4, Т3 і обр.Т, з переходом в плато досягається через 4-6 годин. Відповідно до вищезгаданих параметрами фармакокінетики зміст Т4
в 1 л крові збільшується на 6-10% від прийнятої дози L-T4. Нами було встановлено, що в початковому періоді замісної терапії L-T4 збільшено загальний кліренс цього гормону за рахунок зсуву його конверсії в сторону обр.Т3 - більш швидкого шляху метаболізму Т4. Збільшення швидкості елімінації Т4 знаходиться в прямій кореляції зі ступенем тиреоїдної недостатності. Оскільки активація 5-монодейодування сприяє не тільки утворення обр.Т3, але метаболізму Т3, одночасно зі зростанням рівня обр. Т, збільшується кліренс Т3. При цьому коефіцієнти Т, / Т4 і Т3 / обр.Т3 стають зниженими. Таким чином, характер метаболізму ТГ в початковому періоді замісної терапії гіпотиреозу відповідає «синдрому низького Т3 зі збільшеним кліренсом», пристосувальне значення якого можна пов`язати з необхідністю посилення мобілізації поживних речовин як базису для реалізації фізіологічних ефектів Т3 (передбачається важлива роль обр. Т3 в мобілізації жирних кислот). Так само як і при всіх станах, що супроводжуються синдромом низького Т3, в даному випадку переважають катаболические процеси, що підтверджується продовженням негативної динаміки ваги хворих після зникнення набряків. На відміну від препаратів, що містять Т3, при прийомі L-T4 концентрація Т3 в крові хворих на гіпотиреоз досягає норми лише через 3-4 тижні після нормалізації рівня ТТГ і досягнення необхідної для компенсації тиреоїдної недостатності концентрації Т4. Цими обставинами можна пояснити більш високу толерантність хворих до замісної терапії L-T4. Виходячи з даних позицій стає також ясним, що застосування Т3 або комбінованих тиреоїдних препаратів з високим вмістом Т3 пригіпотиреозі створює несприятливі взаємини між гормональним статусом і метаболізмом, обумовлюючи знижену толерантність до даних препаратів.
Оскільки L-T4 має тривалий період напіврозпаду (в нормі близько 7 діб, в початковому періоді замісної терапії гіпотиреозу - на 10-30% коротше) його добову дозу зручно приймати одноразово вранці натще, не менш як за 1 годину до їжі. Крім того, ранковий прийом L-T4 забезпечує фізіологічний добовий ритм коливання концентрації Т4 в крові, максимальне значення якої відзначається між 9 і 12 годинами.
За нашими даними редукція симптоматики гіпотиреозу стає помітною через добу після одноразового прийому L-T4 і наростає до 4 дня, потім знову посилюються ознаки тиреоїдної недостатності.
Рівень ТТГ в крові нормалізується приблизно через 1 добу після того, як концентрація Т4 досягла або перевищила верхню межу норми.
Багаторічним досвідом застосування L-T4 встановлено, що для стійкої компенсації гіпотиреозу необхідно створювати концентрацію Т4 в крові в межах 120-160 нмоль / л, так як при нормотіроксінеміі зберігається збільшеним рівень ТТГ і клінічні ознаки тиреоїдної недостатності. Надлишок циркулюючого Т4 при лікуванні гіпотиреозу L-T4 можна розглядати як депо прогормона, потреба в якому необхідна в зв`язку зі збільшенням кліренсу ТГ при ряді фізіологічних і супутніх патологічних станів.
З самого початку призначення L-T4 проводилося за методикою повільної компенсації гіпотиреозу починаючи з 25-50 мкг / добу, збільшуючи дозу через кожні 2 тижні на 25-50 мкг, доводячи її до оптимальної (100-200 кг / добу) протягом 4 6 тижнів. Повільне насичення ТГ хворих гапотіреозом за допомогою L-T4 широко практикується і в даний час. У осіб похилого віку з ішемічною хворобою серця - починають з 12,5-25 мкг L-T4, а період переходу до оптимальної дозуванні для постійного лікування у них становить 4-6 місяців. Дана тактика може бути виправдана у зв`язку зі складністю емпіричного вибору адекватних дозувань
L-T4.
Відео: Гормональне лікування гіпотиреозу - гормональна терапія, зайву вагу при гіпотиреозі
Є практика компенсації дефіциту ТГ в організмі у випадках виявлення гіпотиреозу у вагітних жінок або при гіпотиреоїдний комі одноразової внутрішньовенною ін`єкцією 500 мкг L-Т4 з подальшою підтримуючою терапією. Повідомляється про хорошу переносимість даного методу лікування у вагітних жінок (Н. - Hoffet al., 1982).
З метою оптимізації замісної терапії ми вивчали фармакокінетику L-T4, у хворих на гіпотиреоз і за відомими формулами (Л.E. Холодов, В.П. Яковлєв, 1985) обчислювали індивідуальні дози початкову (Дн) (кількість L-Т4, необхідне для досягнення ефективної концентрації Т4 в крові - 70 нмоль / л Дп повинен знаходитися в межах 140-160 нмоль / л). З точки зору «протезування» Дн відповідає дефіциту загального пулу Т4, а Дп - нестачі добової секреції Т4 щитовидною залозою.
Далі був проведений регресійний аналіз, в якому розглядалася залежність Дн і Дп від вихідної концентрації Т в крові і маси тіла хворих, в результаті чого були отримані зручні для роботи емпіричні формули:
Дн = 10 * М-100 * а [1]
де М - маса тіла хворих в кг,
а - діапазон концентрації Т4 в крові
а = 1 при З lt; 10 нмоль / л
а = 2 при 10 lt; з lt; 20 нмоль / л
а = 3 при 20 lt; з lt; 30 нмоль / л
а = 4 при 30 lt; з lt; 40 нмоль / л
а = 5 при 40 lt; з lt; 50 нмоль / л
а = 6 при 50 lt; з lt; 60 нмоль / л
де З - вихідна концентрація Т4 в крові.
Треба мати на увазі, що а = 1 і а = 6 можуть бути коригувати при М gt; 115 кг замість а = 1 для розрахунку треба використовувати а = 2, а при М lt; 80 кг замість а = 6 - треба брати а = 5
Дп = 4 • М - 50 • а [2]
Застосування даних емпіричних формул, виведених на підставі кореляції фармакокінетичних параметрів з вихідної концентрацією в крові Т4 і масою тіла хворих, дозволяє знаходити індивідуальну дозування L-T4, не вдаючись до фармакокінетичного дослідження. При відсутності даних про вихідної концентрації Т4 в крові коефіцієнт а можна визначити приблизно, виходячи з вираженості загальної симптоматики гіпотиреозу. Характер редукції ознак захворювання після прийому Дн дозволяє уточнити дозування L-T4.
Емпірично нами було встановлено, що Дн L-T4 раціонально розділити на 3-7 частин і призначати щодня по 1 частини разом з Дп протягом 3-7 днів. Якщо сумарна добова доза перевищує 250-300 мкг, її треба призначати в 2 прийоми вранці і в обід (в співвідношенні відповідно 21). Потім триває прийом тільки Дп. Через 3-4 тижні від початку лікування загальний кліренс ТГ нормалізується і тому потреба в L-Т4 зменшується. У цей час рекомендується повторне дослідження змісту ТГ і ТТГ в крові. А у хворих на тяжку форму гіпотиреозу з масою тіла не більше 80 кг і у осіб з середньою тяжкістю тиреоїдної недостатності, але з масою тіла більше 90 кг, треба зменшувати дозу L-Т4 на 25 мкг і повторне гормональне дослідження виробляти через 2 тижні після корекції дозування . Якщо у хворих важким гіпотиреозом маса тіла перевищує 90 кг, то підтримуючу дозу треба знижувати на 50 мкг. Дозу L-T4 можна вважати оптимальною для постійного застосування, якщо при повторному дослідженні концентрація Т4 в крові виявиться в діапазоні 120-160 нмоль / л, а рівні Т3 і ТТГ - в межах норми або будуть субнормального.
Що стосується фармакодинамики L-T4, то редукція симптоматики гіпотиреозу відзначається приблизно через 1 добу від початку лікування і характеризується
швидким зменшенням набряків і маси тіла, збільшенням діурезу і поліпшенням артикуляції. Крім того, зменшується сонливість, помітно поліпшується настрій, підвищується психомоторна активність. У частини хворих нормалізується артеріальний тиск.
Відео: Як лікувати гіпотиреоз в домашніх умовах народними засобами?
Звертає увагу, що через добу після повної компенсації дефіциту загального пулу Т4 (закінчення прийому Дн) нормалізується концентрація в крові ТТГ і загального холестерину, але з клінічної симптоматики повністю зникають тільки мукоїдні набряки і відчуття зябкости (ознаки напруги терморегуляції). Відсутність набряків наочно демонструється на тильних поверхнях кистей і стоп, де стала тонше шкіра легко береться в складку і ковзає але щільної поверхні сухожиль і кістково-м`язового апарату. Ці ознаки або частину з них (наприклад, відсутність набряків і зябкости) можна використовувати в практиці для контролю за адекватністю дозування L-Т4, що залежить від правильного вибору коефіцієнта а.
приклад. У хворого з масою тіла 90 кг виходячи з клінічної симптоматики гіпотиреозу а ~ 3. Тоді Дн ~ 600 мкг, а Дп ~ 200 мкг. Якщо хворий протягом 6 днів буде приймати L-Т4 вранці по 200 мкг і в обід по 100 мкг, тоді при правильному розрахунку на 7 добу у нього повинні зникнути набряки, мерзлякуватість, нормалізуватися концентрація в крові ТТГ і загального холестерину. Припустимо, що при даному режимі лікування виявилося зникнення набряків і зябкости вже на 5 добу, тоді можна вважати, що прийняте кількість L-T4 за 4 дні призвело до повного заміщення дефіциту Т4. Бажано клінічні дані підтвердити лабораторними дослідженнями (загального холестерину, Т, ТТГ). В цьому випадку з 5 дня лікування треба продовжувати тільки Дп, яка, як з`ясувалося, має бути менше, близько 2/3 від попереднього розрахунку, оскільки загальна кількість L-T4, необхідне для компенсації дефіциту Т4 в організмі, склало 2/3 від передбачуваного .
Незважаючи на досягнуту нормалізацію рівня ТТГ і загального холестерину в крові, а також ліквідацію симптомів, пов`язаних з механізмами терморегуляції, після достатнього насичення організму Т4 ще приблизно протягом 1 тижня зберігаються в колишньому стані ознаки трофічних розладів шкіри і її придатків (випадання волосся може навіть посилитися ), порушення функціонального стану серцево-судинної і травної систем, зберігається зниженим рівень Т3 в крові і переважає катаболізм в обміні речовин.
Повне відновлення гормонального статусу, метаболізму, функціонального стану органів і систем спостерігається через приблизно 1 місяць від початку лікування L-T, за даною методикою. Так як зникнення трофічних порушень шкіри починається з області голови і закінчується в області стоп, то ліквідація гіперкератозу і сухості шкірних покривів дистальних відділів кінцівок збігається з реабілітацією організму в цілому.
Позитивна динаміка даних електрокардіограми (нормалізація числа серцевих скорочень, електричної активності, сегмента ST і зубця Т) найбільш часто відбувається через 2-3 тижні від початку лікування. В цей же час при адекватній дозуванні Ь-Т4 відмічається наближення до норми показників центральної гемодинаміки, однак ще зберігається гипокинетический тип кровообігу. Повне відновлення центральної гемодинаміки і фазової структури систоли шлуночків серця відзначається не раніше, ніж після 4-5 тижневого періоду лікування.
Відео: Андрій Головинов - лікування гіпотиреозу в Аюрведе
При гіпотиреозі інформативність показників центральної гемодинаміки більш висока, ніж фазової структури систоли лівого шлуночка серця, оскільки еукінетіческій тип кровообігу через 1 місяць від початку лікування реєструється, як правило, у всіх хворих без виражених супутніх захворювань серцево-судинної системи, в той час як деякий подовження фази ізометричного скорочення міокарда залишається у значної частини хворих з легким і латентним перебігом супутньої патології. Серцевий індекс пригіпотиреозі зазнає найбільше відхилення від норми в порівнянні з іншими параметрами центральної гемодинаміки. Тому його корисно враховувати поряд з клінічною симптоматикою і гормональним статусом через місяць від початку лікування, а також в більш пізні терміни - для контролю за стабільністю медикаментозної компенсації гіпотиреозу. Під впливом терапії L-T4 гіперкінетичний тип кровообігу у хворих з гіпотиреозом виявляється при збільшенні концентрації Т4 в крові більше 180 нмоль / л, а явища медикаментозного гіпертиреозу у вигляді тахікардії, пітливості, тремору і т.д. - При рівні тіроксінеміі вище 250 нмоль / л.
Таким чином, застосування даної методики призначення L-T4 пригіпотиреозі (тільки первинному) дозволяє в найбільш короткі терміни досягати компенсації гіпотиреозу, уникаючи передозування і пов`язаних з нею явищ дисадаптации. Толерантність до початкової дозі L-T4 у колишніх під нашим наглядом хворих (понад 50 осіб) була цілком задовільною. Додаткове застосування анаприлина потрібно тільки в двох випадках, але приводу відновилися симпато-адреналових кризів. І все ж, треба бути обережним протягом 1-го тижня лікування у літніх хворих, що були тривалий час без лікування, у осіб з ішемічною хворобою серця, при наявності в анамнезі тиреотоксикозу, діенцефалопатіі (особливо протікає з симпато-адреналової кризи), а також супутніх захворювань, протягом яких може загострюватися на початку замісного лікування. У деяких випадках треба попередньо визначати чутливість хворих до L-T4, призначаючи кілька днів малі дози препарату.
Крім бета-блокаторів в початковому періоді терапії гіпотиреозу рекомендуються препарати вітамінів, амінокислот, калію, шлункового соку, жовчі, ферментів підшлункової залози, потреба в яких збільшується в зв`язку з активацією загального метаболізму. Уникаючи поліпрагмазії, призначають 1-2 препарату в залежності від особливостей перебігу гіпотиреозу.
Надалі контроль за стабільністю медикаментозної компенсації тиреоїдної недостатності необхідний не рідше 4 разів на рік (переважно на початку кожного сезону). Зміна потреби в екзогенних ТГ може бути обумовлено 1 - різницею між середньою зимової та літньої температурою повітря, якщо вона перевищує 25 ° С, 2 - зміною перебігу аутоімунного тиреоїдиту, 3 - супутніми захворюваннями, що супроводжуються синдромом низького Т3 зі збільшеним кліренсом (інфекції, травми, гострі ішемії, кровотечі, дисеміновані пухлини і ін.).
Різниця між зимової та літньої дозуванням L-T4, як правило, невелика (12,5-25 мкг), але також залежить від тяжкості гіпотиреозу і маси тіла хворого.
Якщо паренхіма щитовидної залози при аутоімунному тиреоїдиті повністю не атрофована, гіпотиреоз може мати хвилеподібний перебіг в зв`язку з відносним збільшенням синтезу ТГ під час ремісії (частіше в літній і зимовий сезон) і зі зменшенням - в період підбадьорення (весняний та осінній сезон, після гострих респіраторних вірусних захворювань і т.д.). У цих випадках, крім корекції замісної терапії L-Т4, важливе значення має лікування хронічного тиреоїдиту, в тому числі своєчасна профілактика загострення аутоімунного процесу.
Найбільш серйозною причиною декомпенсації гіпотиреозу є супутня патологія, при якій збільшується швидкість метаболізму
Т4 і Т3. Важкий перебіг супутніх гіпотиреозу захворювань без відповідної корекції замісної терапії є основною причиною рідкісного ускладнення - гіпотиреоїдний коми. Для попередження декомпенсації гіпотиреозу дозу ТГ необхідно збільшувати з першого дня вищевказаних захворювань. Оскільки при даній ситуації конверсія Т4 відбувається переважно в бік обр.Т3 і підвищується також потреба в йоді, раціонально до Дп LT, додавати тиреокомб приблизно по 1 таблетці / добу при легкому, по 2 таблетки / добу при середньому і по 3 таблетки / добу при тяжкому перебігу супутньої патології. У гострій фазі цих захворювань оптимальна концентрація в крові Т4 складає 160-200 нмоль / л, Т3- 1,0-1,5 нмоль / л. Тиреокомб є також препаратом вибору при хронічному перебігу даної патології у хворих на гіпотиреоз.
Харчування при компенсованому гіпотиреозі має бути повноцінним, при некомпенсованому - з обмеженням жирів тваринного походження і кухонної солі. Сприятливий вплив робить помірна систематична м`язова навантаження, душ, морські купання, м`який помірний і теплий клімат.
