Віддалені результати резекції шлунка з приводу виразкової хвороби

С.В.ТАРАСЕНКО, О.В.ЗАЙЦЕВ, А.А.КОПЕЙКІН, Т.С.РАХМАЕВ, А.А.НАТАЛЬСКІЙ, І.В.БАКОНІНА

The long-term results of the partial gastrectomy concerning the peptic ulcer

S.V.TARASENKO, O.V.ZAITSEV, A.A.KOPEYKIN, T.S.RAHMAEV, A.A.NATALSKY, I.V.BAKONINA

Рязанський державний медичний університет ім. академіка І. П. Павлова

Вироблено порівняльне вивчення якості життя за шкалою GSRS трьох груп пацієнтів: 1-я - хворі на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки (n = 44), 2-а і 3-я - респонденти, які перенесли, відповідно, резекцію шлунка в модифікації Більрот-I (n = 75) і Більрот-II (n = 34). Якість життя пацієнтів, які перенесли резекцію шлунка як по Більрот-I, так і по Більрот-II, достовірно вище якості життя пацієнтів, які страждають на виразкову хворобу. віддалені результати резекції шлунка по Більрот-I, за шкалою диспептического синдрому достовірно краще результатів резекції шлунка по Більрот-II. Віддалені результати резекцій шлунка по Більрот-I в трубковидную і класичному варіантах достовірно не відрізняються. Опитувальник GSRS показав низьку чутливість у виявленні демпінг-синдрому.

Ключові слова: виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, резекція шлунка, віддалені результати

A life quality comparative studying on scale GSRS of three groups of patients is made: 1st - peptic ulcer disease patients (n = 44), 2nd and 3rd - the respondents who have sustained, accordingly, a partial gastrectomy by Bilrot-I (n = 75) and Bilrot-II (n = 34). A life quality of the patients who have sustained a partial gastrectomy both on Bilrot-I, and on Bilrot-II, has appeared authentically above quality of a life of the patients, suffering a peptic ulcer. A life quality of the patients who have sustained a partial gastrectomy by Bilrot-I, on a dyspeptic syndrome scale is authentic above quality of a life of the patients who have sustained a partial gastrectomy by Bilrot-II. Comparative studying of quality of a life of the respondents who have sustained a partial gastrectomy by Bilrot-I in tubular and classical variants has not taped authentic differences. Questionnaire GSRS has shown low sensitivity in dumping syndrome revealing. Key words: gastric ulcer and duodenal ulcer, gastric resection, long-term results

Оцінка віддалених результатів операцій з приводу виразкової хвороби (ВХ) є принципово важливою складовою моніторингу ефективності лікування і, отже, дозволяє визначити показання до виконання того чи іншого варіанту оперативного втручання [1-3]. Резекція шлунка і в даний час залишається однією з найбільш частих операцій з приводу ускладненої ВХ, але літературні дані про якість життя (ЯЖ) хворих з резектованого шлунка суперечливі, тому особливий інтерес представляють подальші роботи в цьому напрямку.

Мета дослідження: провести аналіз віддалених результатів резекційні операцій на шлунку і порівняти їх з ЯЖ пацієнтів, які страждають ВХ.

матеріали та методи

Шляхом випадкового відбору сформовані три досліджуваних групи. 1-а група - пацієнти, які страждають ВХ шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) (44 людини). Критерієм включення була: ендоскопічно підтверджене загострення ВХ шлунка або дванадцятипалої кишки протягом 12 місяців, що передують дослідженню. Випадкова вибірка проводилася серед пацієнтів, які страждають на виразкову хворобу із середнім і тяжким перебігом (табл. 1). Перебіг ВХ як середньої тяжкості розцінювалося в наступних випадках: загострення 1-2 рази на рік, виражені клінічні прояви, які потребують стаціонарного лікування, в патологічний процес залучені інші (крім шлунка і ДПК) органи травлення, ремісія протягом довгого часу неповна - залишалися ті чи інші прояви захворювання, працездатність була нерідко обмежена. Тяжким перебігом ВХ вважали наступні критерії: різко виражені функціональні розлади і відповідні клінічні прояви, що погано піддаються консервативному лікуванню, часто спостерігаються різні ускладнення, стійка ремісія не настає, працездатність значно знижена, нерідко через

неефективності терапевтичного лікування показано хірургічне втручання.

У разі, якщо загострення ВХ наступали 1 раз в рік і рідше, при наявній в минулому перфорації виразки або кровотечі, ця течія розцінювалося як середньої тяжкості, а при наявності повторних кровотеч - важке. Критеріями виключення для 1-ї групи пацієнтів вважали: анамнестически підтверджений зв`язок загострення ВХ з прийомом НПЗЗ, важкі супутні захворювання (цукровий діабет, онкологічні захворювання).

2 група - пацієнти, які перенесли резекцію шлунка по Більрот-1 (75 осіб) в двох модифікаціях - класичної (43 пацієнта) і трубковидную (32 людини).

3-я група - пацієнти, які перенесли резекцію шлунка по Більрот-11 (34 людини).

Примітки: * - статистично достовірна різниця (рlt; 0,05) в порівнянні з групою хворих на виразкову хворобу ** - статистично достовірна різниця (рlt; 0,05) в порівнянні з групою хворих, які перенесли резекцію шлунка по Більрот-1.

Таблиця 4

Порівняльні віддалені результати резекції шлунка по Більрот-1 в різних модифікаціях

Критеріями виключення для 2-ї і 3-ї груп були: термін менше 1 року з моменту операції, важкі супутні захворювання, відсутність документально підтверджених відомостей про модифікацію виконаної резекції шлунка.

Порівняльна характеристика груп пацієнтів дана в таблиці 2. Вивчення ЯЖ проводилася за допомогою спеціалізованого опитувальника Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) [5]. В ході обстеження пацієнти самостійно заповнювали анкету. Статистична обробка результатів виконувалася на персональному комп`ютері з використанням пакета аналізу програми «Excel 2007 ?, розраховувалося середнє арифметичне і стандартне відхилення для кожної з груп. Аналіз достовірності відмінностей проводився за допомогою критерію Манна-Уїтні.

Результати та їх обговорення

Результати анкетування по спеціалізованій шкалою GSRS дозволили виявити величину вкладу того чи іншого гастроентерологічного синдрому в сукупності оцінити рівня ЯЖ, пов`язаного зі здоров`ям (табл. 3). При порівнянні групи пацієнтів, які перенесли резекцію шлунка по Більрот-I, з пацієнтами, що страждають на виразкову хворобу, найбільші зниження показників спостерігалися за шкалами абдомінальної болю (23,8%), диспепсії (26,8%)
і шкалою запорів (20,4%). При цьому нульова гіпотеза відсутності відмінностей порівнюваних сукупностей відкинута з використанням критерію Манна-Уїтні тільки для шкали абдомінальної болю.

У групі пацієнтів, які перенесли резекцію шлунка по Більрот-11, зменшення результату за шкалами абдомінальної болю і шкалою запорів носило статистично достовірний характер по відношенню до пацієнтів з виразковою хворобою - різниця 17,2 і 23,8%, відповідно. За шкалою діареї, навпаки, відзначалося збільшення показника на 15,2%, але воно не було статистично достовірним. Значне зниження частоти запорів можна пояснити двома факторами: по-перше, відомо, що гіперацидному стан супроводжується схильністю до запорів, а резекція шлунка знижує рівень шлункової секреціі- по-друге, серед оперованих пацієнтів були присутні хворі з клінічними ознаками демпінг-синдрому, одним із симптомів якого є діарея.

При порівняльному аналізі груп пацієнтів, які перенесли різні варіанти резекції шлунка, звертає на себе увагу більш низьке значення шкали диспептического синдрому в групі Більрот-1 - на 24,4% (рlt; 0,05). Це може підтвердити факт більш глибокого порушення фізіології травлення при виключенні ДПК з пасажу харчових мас при резекції шлунка в варіанті Більрот-11.

Для вивчення ЯЖ пацієнтів, які перенесли резекцію шлунка по Більрот-1 в трубковидную варіанті проведено порівняння їх показників з показниками пацієнтів, які перенесли резекцію шлунка по Більрот-1 в класичному варіанті. Для цього група пацієнтів, які мали в анамнезі резекцію по Більрот-1, розділена на дві відповідні підгрупи (таблиця 4). Серед пацієнтів, які перенесли трубковидную резекцію, можна відзначити більш низькі (кращі) значення за шкалами вираженості диспептического синдрому і запорів - на 9,1 і 13,5%, відповідно. За шкалою вираженості рефлюксна синдрому, навпаки, середній результат був вище на 11,5%, в порівнянні з класичною резекцією по Більрот-I. Але ні за однією шкалою відмінності не були статистично достовірними, що не дозволяє зробити однозначного висновку про перевагу трубковидную резекції шлунка перед класичним варіантом Більрот-I щодо ЯЖ у віддаленому післяопераційному періоді.

При вивченні опитувальника GSRS виявилося, що він не включає будь-якої шкали або кластера питань, що дозволяють з високою чутливістю виявляти демпінг-синдром у хворих, які перенесли резекцію шлунка. Очевидно, що клінічну картину демпінг-синдрому не можуть характеризувати ні шкала абдомінальної болю, ні вираженість гастроезофа- геального рефлюксу. Питання, що містяться в розділі «диспепсія», спрямовані на виявлення метеоризму і відрижки, і також не є специфічними для демпінг-синдрому. У зв`язку з цим, виникло закономірне питання - наскільки чутливий опитувальник GSRS у виявленні демпінг-синдрому серед пацієнтів, підданих радикального оперативного лікування з приводу виразкової хвороби шлунка і ДПК?

Під наглядом перебувало 17 пацієнтів, які перенесли різні втручання на шлунку і мають клінічну картину демпінг-синдрому різного ступеня тяжкості. Тяжкість демпінг-синдрому оцінювали за допомогою клінічних та лабораторних показників, відповідно до класифікації Ю.М.Панцирева [4]. Залежно від тяжкості демпінг-синдрому, хворі були розділені на три групи і анкетовано за допомогою опитувальника GSRS. Крім того, з числа раніше анкетованих респондентів, які перенесли резекцію шлунка, була набрана група порівняння з 30 осіб, основною умовою включення для яких був факт відсутності клінічної картини демпінг-синдрому.

Результати анкетування наведені в таблиці 5. Для кожної з шкал опитувальника розраховувався коефіцієнт рангової кореляції Спірмена зі ступенем тяжкості демпінг-синдрому. При відсутності
демпінгу присвоювався ранг 0, легкого ступеня демпінг-синдрому присвоєно ранг 1, середньої тяжкості - 2, важкої - 3. Як видно з таблиці, шкали опитувальника GSRS володіли слабкими корелятивні зв`язки зі ступенем тяжкості демпінг-синдрому.

Лише за двома шкалами слабкі корелятивні взаємодії виявилися статистично значущі (plt; 0,05): за шкалою діарейного синдрому - позитивна, а за шкалою констіпаціонного синдрому - негативна лінійна залежність. Цей факт пояснюється тим, що діарея є частиною симптомокомплексу демпінг-синдрому і, чим важче демпінг, тим більш виражені розлади стільця. Негативний кореляційний взаємозв`язок зі шкалою запорів є «дзеркальним» відображенням позитивної кореляції зі шкалою діареї. Слабкі різноспрямовані кореляційні залежності не могли суттєво вплинути на сумарний результат анкетування і коефіцієнт кореляції Спірмена для підсумкових значень опитувальника не показав статистично значущої взаємодії з вагою демпінг-синдрому.

Очевидно, що для поліпшення чутливості спеціалізованого опитувальника до виявлення демпінг-синдрому, необхідно включення до його складу кластера питань, відповіді на які дозволяють оцінити ступінь клінічної маніфестації основною складовою демпінг-синдрому - вегетативних розладів.

Список літератури

1. Афендулов С.А., Журавльов Г.Ю., Смирнов А.Д. Стратегія хірургічного лікування виразкової хвороби. Хірургія 2006- 5: 26-30.
2. Кадиров Д.М., Кодування Ф.Д., Хусен Б.А., Косіма Х.Ш. Якість життя хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки до і після хірургічного лікування. Хірургія 2009- 10: 15-19.
3. Новик А.А., Іонова Т.І. Керівництво по дослідженню якості життя в медицині. М: ЗАТ «ОЛМА Медиа Група» 2007- 320.

Інформація про авторів

1. 1.       Тарасенко Сергій Васильович - д.м.н., професор, завідувач кафедрою госпітальної хірургії Рязанського державного медичного університету ім. академіка І. П. Павлова, головний лікар лікарні швидкої медичної допомоги, м Рязань- e-mail: [email protected]
2. 2.        Зайцев Олег Володимирович - к.м.н., доцент кафедри госпітальної хірургії Рязанського державного медичного університету ім. академіка І.П.Павлова- e-mail: [email protected]
3. 3.        Копєйкін Олександр Анатолійович - к.м.н., заступник головного лікаря з лікувальної роботи лікарні швидкої медичної допомоги, м Рязань- e-mail: [email protected]

Крім вивчення кореляційних взаємодій, проведена статистична оцінка достовірності відмінностей результатів анкетування по кожній з шкал опитувальника між групами пацієнтів, що мали і не мали демпінг-синдром. З причини малої кількості респондентів, всі пацієнти з демпінг-синдромом, незалежно від ступеня тяжкості, були об`єднані в одну групу. Статистично достовірне розходження (plt; 0,05) виявлено тільки по шкалі діареї. Середні сумарні значення опитувальника для кожної з груп були дуже близькі один до одного.

висновки

1. Якість життя пацієнтів, які перенесли резекцію шлунка як по Більрот-I, так і по Більрот-II, достовірно вище якості життя пацієнтів, які страждають на виразкову хворобу.
2. Віддалені результати резекції шлунка по Більрот-I за шкалою диспептического синдрому достовірно краще віддалених результатів резекції шлунка по Більрот-II.
3. Віддалені результати резекцій шлунка по Більрот-I в трубковидную і класичному варіантах достовірно не відрізняються.
4. Опитувальник GSRS показав низьку чутливість у виявленні демпінг-синдрому.

1. 4.        Панцирєв Ю.М. Патологічні синдроми після резекції шлунка і гастректомія. - М: Медицина 1973- 328.
2. 5.        Wiklund I., Bardhan K.D., Muller-Lissner S., et al. Quality of life during acute and intermittent of gastroesophageal reflux disease with omeprazol compared with ranitidine. Results from a multicentre clinical trial. The European Study Group. Ital J Gastroenterol Hepatol 1998- 30: 1: 19 - 27.

Надійшла 26.03.2011 р

1. Рахман Тимур Саидович - асистент кафедри госпітальної хірургії Рязанського державного медичного університету ім. академіка І.П.Павлова- e-mail: [email protected]
2. Натальскій Олександр Анатолійович - к.м.н., асистент кафедри госпітальної хірургії Рязанського державного медичного університету ім. академіка І.П.Павлова- e-mail: ozaitsev @ rambler. ru
3. Баконін Ірина Володимирівна - асистент кафедри госпітальної хірургії Рязанського державного медичного університету ім. академіка І.П.Павлова- e-mail: [email protected]