Виразкова хвороба шлунка
Виразкова хвороба шлунка на відміну від виразок 12-палої кишки виявляється у хворих старшої вікової групи (50-60 років).
Причини виразкової хвороби шлунка
Патогенез виразок шлунка має ряд відмінностей. Виразки ДПК характеризуються надмірною продукцією кислоти, що долає захисний бар`єр слизової шлунка. Виразки шлунка зазвичай виникають на тлі атрофічного гастриту, гіпохлоргідрії, дефекту слизової оболонки. Фактори ризику можуть включати прийом протизапальних засобів з приводу артриту, глюкокортикоїдних препаратів, куріння і тривале зловживання алкоголем.
Інші фактори можуть включати порушення дігательной активності шлунка. Затримка евакуації шлункового вмісту при виразковій хворобі шлунка може призвести до підвищеної секреції гастрину, а отже, і кислоти. Існує думка, що і H. pylori відіграє свою роль. В цілому, виразки шлунка зустрічаються рідше, ніж виразки ДПК.
Найчастіше виразки шлунка знаходяться на малій кривизні близько кутовий вирізки. Багато років всі виразки шлунка лікувалися однаково. Однак тепер погляди змінилися. Наприклад, при класичній виразковій хворобі шлунка зазвичай кислотність знижена. А при виразках, розташованих в пілоричному відділі, кислотність, навпаки, підвищена. Їх патогенез аналогічний патогенезу виразки 12-палої кишки. Виразкова хвороба шлунка, асоційована з виразкою ДПК, клінічно багато в чому схожа з дуоденальномувиразками. Виразки шлунка класифікують згідно локалізації наступним чином.
Симптоми виразкової хвороби шлунка
Основний симптом виразки шлунка, часто схожий з таким при виразці ДПК, це постійна, сильна біль в епігастрії, яка може бути описана як пекуча або ниючий. Біль може бути кілька зліва, іноді посилюється після їди або прийому рідини, особливо якщо рідина гаряча або містить алкоголь. У пацієнтів також іноді спостерігається раннє насичення, анорексія, втрата маси тіла. Іноді біль зменшується під час їжі, прийомуантацидів.
Відео: Виразкова хвороба шлунка
Фізикальні та лабораторні дослідження часто неінформативні.
Рентгенологічні та ендоскопічні методи дослідження
Найбільш ефективний метод діагностики виразкової хвороби - ендоскопічний (ЕГДС). Крім того, ЕГДС абсолютно показана при виразці шлунка, тому що в 5% випадків виразки асоційовані зі злоякісним ростом. Наявність виразки шлунка - показання для ЕГДС. Як правило, виявляється дефект в 1 см і більше на малій кривизні, з щільними краями і білим фибрином в дні. Навколишнє слизова набрякла, гіперемована, з крапковими крововиливами. Біопсія повинна бути взята з периферії виразкового дефекту. Виразки менше 1 см малігнізуються рідко.
Рентгенографія з барієм при виразковій хворобі шлунка дозволяє виявити більш ніж 90% виразок. Метод неінвазивний і пов`язаний лише з невеликим дискомфортом, але в разі виявлення виразки, ЕГДС пацієнтові все одно не уникнути. Тому ЕГДС - метод вибору при діагностиці виразкової хвороби шлунка.
Диференціальна діагностика
Оскільки виразка шлунка пов`язана з болем в епігастрії, необхідно проводити дифдиагноз з виразкою ДПК, хворобами жовчовивідної системи, гострим і хронічним панкреатитом і іноді із захворюваннями печінки. Диференціальна діагностика з виразкою ДПК найбільш скрутна, оскільки симптоми їх часто схожі.
Лікування виразкової хвороби шлунка
Виразки шлунка погано піддаються консервативному лікуванню. Спостерігається циклічність процесів загоєння і рецидивів. Саме через часті рецидивів потрібне оперативне лікування. Виразкова хвороба шлунка пов`язана з рядом ускладнень, таких як перфорація, порушення евакуації, малигнизация і кровотеча. Особливо часто кровоточать виразки препилорического відділу і виразки, асоційовані з виразкою ДПК. Масивна кровотеча зазвичай пов`язане з навколостравоходну виразкою.
консервативне лікування
Медикаментозне лікування виразкової хвороби шлунка дуже схоже на лікування виразок 12-палої кишки, за винятком того, що перші вимагають більшого часу на загоєння. Антациди можуть використовуватися в лікуванні виразок шлунка, але їх дія пов`язана з діареєю, іншими побічними ефектами. До того ж їх необхідно приймати по 5-7 разів на день. Іноді успішно використовується сукральфат, для пацієнтів, у яких є алергія на інгібітори протонної помпи або Н2-блокатори. Дослідження показали, що сукральфат настільки ж ефективний, як Н2-блокатори. Антихолінергічні засоби та простагландини також можуть використовуватися в лікуванні цих виразок, але через побічні ефекти і низької комплаентности пацієнтів, вони використовуються набагато рідше, ніж інгібітори протонної помпи або Н2-блокатори. Якщо пацієнт приймає НПЗЗ з приводу артриту, паралельно йому призначається мизопростол, і, як було показано, частота виразок, пов`язаних з НПЗП, зменшилася.
Дослідження показали, що при призначенні Н2-блокаторів, інгібіторів протонної помпи 80% виразок гояться за 8 тижнів. На жаль, спостерігається висока частота рецидивів, і необхідна підтримуюча терапія. Дієта при виразковій хворобі шлунка не грає ролі в лікуванні. Пацієнтам рекомендується уникати прийому алкогольних напоїв, рідин і продуктів, що містять кофеїн, а також рекомендується припинити курити на час загоєння виразки.
Пацієнтам з H. pylori призначається двотижневий курс трикомпонентної схеми при виразковій хворобі шлунка. Це знижує ризик рецидиву виразки до 20%. Очевидно, що необхідно утриматися від прима НПЗЗ на час лікування виразки.
хірургічне лікування
операції при виразковій хворобі шлунка визначаються локалізацією виразки. При виразках малої кривизни кислотність знижена, і тому ваготомия не потрібно. Операція вибору - резекція по Більрот II. Однак при виразках препилорический області і виразках, асоційованих з виразками ДПК, кислотність різко підвищена, і, поряд з антрумектоміей, лікування повинно включати ваготомию. Операції при виразках малої кривизни поблизу кардіального відділу є набагато важчими, а виконання резекції шлунка при виразковій хворобі шлунка - надмірно агресивною. При наявності виразок в дистальних відділах шлунка повинна бути зроблена спроба видалити виразку і виконати ваготомию. При зниженій кислотності виконується просто резекція виразки з первинним закриттям дефекту. Частота рецидивів після будь-якої з описаних процедур менше 5%.
ускладнення резекції шлунка
Після антрумектоміей і ваготомії більшість пацієнтів проходить через період фізіологічної адаптації до зміненої анатомії. Безліч симптомів, включаючи діарею, здуття живота, демпінг-синдром, тахікардію, пітливість і нездужання, було описано у пацієнтів. У більшості пацієнтів, їли вони дотримувалися рекомендації (часте, дробове харчування і виключення з раціону продуктів, багатих глюкозою), ці симптоми зникали за 3-6 міс після резекції. Однак у 5-6% пацієнтів ускладнення зберігаються.
Постваготоміческіе осложненіяо при виразковій хворобі шлунка
Лужний рефлюкс-гастрит
Синдром приводить петлі
постваготоміческіе діарея
Демпінг-синдром
Синдром сліпий петлі
Втрата маси тіла
Рак кукси шлунка
формування безоара
Демпінг-синдром. Це комплекс симптомів, що включають тахікардію, пітливість, запаморочення, непритомний стан і слабкість, що розвиваються протягом півгодини після їди. Стан обтяжується при прийомі рідини або продуктів, багатих на цукор. Іноді пацієнти перестають їсти. Демпінг-реакція імовірно викликається підвищенням осмолярності вмісту тонкої кишки, наступним переміщенням в її просвіт рідини з судинного русла, а також виділенням з клітин слизової біологічно активних речовин (вазоактивного інтестинального поліпептиду, гістаміну, серотоніну, кінінів).
Другий тип демпінг-синдрому (Пізній, гіпоглікемічний синдром) розвивається кілька годин після їжі в результаті невідповідності викиду інсуліну концентрації глюкози. Як було згадано раніше, у більшості пацієнтів цей синдром проходить через 3-6 міс після операції. Іншим необхідна реконструкція анастомозу по Більрот I або II в гастроеюностомію по Ру. Потрібно підкреслити, що все-таки більшість пацієнтів обходиться без операції. Вони п`ють трохи рідини, харчуються дрібними порціями і уникають вживання продуктів з високим вмістом цукру.
постваготоміческіе діарея. У невеликої кількості пацієнтів спостерігається тяжка діарея, яка не проходить протягом місяців після оперативного втручання. Причина діареї залишається невідомою. Вона проявляється багаторазовим щоденним водянистим стільцем. Більшості цих пацієнтів допомагає дієта. Також призначають лоперамід, холестирамін та засоби, що містять в своєму складі грубі рослинні волокна. Якщо медикаментозне лікування неефективне, і зберігається важка симптоматика, слід резецировать сегмент тонкої кишки довжиною 10 см і в 100 см від зв`язки Трейтца створити з його допомогою анастомоз так, щоб напрямок перестальтікі було зворотним (антіперістальтіческіе вставка).
Синдром приводить петлі. Ускладнення розвивається після резекції по Більрот II і є результатом її обструкції. Ускладнення проявляється блювотою з жовчю після прийому їжі. Вважається, що після їжі призводить петля заповнюється жовчю, панкреатическим соком, тиск підвищується і наступає блювота. Тісно пов`язаний з синдромом приводить петлі синдром сліпої петлі характеризується кишковим дисбіозом, який призводить до мальабсорбції та анемії. Стан успішно лікується антибіотиками. Діагноз може ставитися на підставі рентгенологічного дослідження з барієм, методом біліосцінтіграфіі з іміноацетоуксусной кислотою або при УЗД. Більшості пацієнтів з цим ускладненням потрібно повторне формування анастомозу худої кишки таким чином, щоб запобігти її скручування або освіту петель. Іноді анастомоз по Більрот II перетворюється в анастомоз по Більрот I, але в основному просто потрібно відновити анастомоз по Більрот II з фіксуванням кишки.
ерозивнийгастрит. Ерозивнийгастрит зазвичай розвивається після резекції по Більрот II. Жовч, панкреатичний сік з приводить петлі потрапляють в куксу шлунка, що викликає гіперемію і ерозію слизової. Цей процес може навіть поширитися на стравохід. Пацієнти скаржаться на блювоту з домішкою жовчі, схуднення, біль в епігастрії, яка посилюється при їжі. Медикаментозне лікування цього стану неефективно. Хірургічне лікування полягає в реконструкції анастомозу по Більрот II в гастроеюностомію по Ру. Важливо, щоб ентероентероанастомоз (еюноеюноанастомоз) був виконаний в 40-60 см дистальніше анастомозу, щоб дуоденальний вміст не поширювалося по виключеною петлі худої кишки.
Втрата маси тіла. Втрата маси тіла після резекції при виразковій хворобі шлунка залежить від обсягу резекції, типу ваготомії і від того, збережений чи воротар. Більшість пацієнтів значно втрачає масу після резекції більшої частини шлунка. ЄАК тільки пацієнт досягає нового рівня маси тіла, ніяких додаткових проблем з харчуванням немає. Іноді відбувається істотне схуднення, може знадобитися зондове харчування або, в окремих випадках, повне парентеральне харчування. Однак більшість з часом адаптується до нової анатомії.
анемія. Після резекції здебільшого шлунка часто виникає залізодефіцитна анемія. Це пов`язано зі зниженням кислотності, що призводить порушення всмоктування заліза. Рідко виникає B12-дефіцитна анемія. Пацієнтам просто призначаються препарати двовалентного заліза.
