Хірургічне лікування виразкової хвороби
Кінець XX ст. в медицині ознаменувався значним розширенням можливостей медикаментозного лікування виразкової хвороби. З`явилися нові лікарські препарати і технології, перш за все такі, як блокатори рецепторів гістаміну пролонгованої дії (фомацід, квамател і ін.), Інгібітори "протонового потоку" (омез, омепразол, лансопразол, пантопразол і ін.), Засоби ерадикації Helicobacter pylori (ранітидин , вісмуту цитрат, пилорам та ін.), схема квадритерапії, метод вапоризації хронічних каллезних виразок шлунка (Г. П. Важелів з співавт., 1998) і т. д. Їх застосування в багатьох випадках веде до загоєнню виразок і дозволяє домогтися стійкої ремісії захворювання. Викладене може, на перший погляд, поставити під сумнів тривалий час існувала твердження про те, що хірургічне лікування виразкової хвороби повинно передувати розвитку ускладнень.
Показання до хірургічного лікування виразкової хвороби у осіб з дуоденальної і шлункової локалізаціями виразок неоднозначні, що пояснюється відмінністю їх патогенезу, схильністю виразок тіла н препилорического відділу шлунка до малігнізації.
До абсолютних показань до хірургічного лікування виразкової хвороби відносяться прорив язв- підозра на перехід виразки в рак (малігнізація виразки) - профузне шлунково-кишкова кровотеча, що не зупиняється консервативними способами, або кровотеча, знову повторюється при наблюденіі- субкомпенсований і декомпенсований стеноз воротаря.
Умовно-абсолютними показаннями до хірургічного лікування виразкової хвороби є пенетрирующие і каллезной язви- повторювані кровотечі, що зупиняються під впливом консервативного лікування-компенсований стеноз воротаря.
В даний час показання до хірургічного лікування гастродуоденальних виразок уточнені в основному за рахунок групи пацієнтів з неускладненій хронічної виразкову хворобу. Так, питання про операціях у осіб з неускладненій гістологічно доведеною виразкову хворобу тіла шлунка (1 тип по Джонсону) і препилорического відділу повинен бути вирішене протягом року з моменту виявлення захворювання. Це означає, що якщо виразка, незважаючи на адекватне, тривалий (до 2 місяців) консервативне лікування, не загоюється або швидко рецидивує, то хворих необхідно оперувати.
Відео: Передня сероміотомія шлунка в поєднанні з задньої стовбурової ваготомії © Front serozomiotomiya
При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки терміни виконання хірургічного втручання вибираються індивідуально в залежності від ефективності консервативного лікування, частоти рецидивів і ризику виникнення ускладнень. Так, особам з уперше встановленим діагнозом призначають комплексне медикаментозне лікування. Якщо згодом виразка, незважаючи на проведену терапію, рецидивує 3-4 рази на рік, повільно загоюється, супроводжується повторними кровотечами в анамнезі, рецидивує після ушивання, знижує працездатність, а також в разі множинних виразок, виконання операції показано протягом перших 1-2 років існування захворювання. При більш рідкісною частоті рецидиву питання про хірургічне лікування вирішується через 4-6 років виходячи з небезпеки розвитку ускладнень виразок (стеноз, пенетрація і т. Д.).
Існують два методи хірургічного лікування виразкової хвороби: резекція шлунка і органосохраняющая операція.
Обсяг резекції прямо пропорційний кислотності шлункового соку. Чим більше кислотність, тим вище рівень перетину шлунка. В результаті резекція дозволяє знизити кислотність шлункового соку, усунути виразку як джерело ускладнень, поліпшити евакуацію з шлунка. Разом з тим при низькорозташованих і трудноудалимой постлуковічних виразках дванадцятипалої кишки проводиться резекція на виключеніе- виразка залишається в культі дванадцятипалої кишки, резекція завершується формуванням гастроентероанастомоза.
Резекції шлунка поділяються залежно від:
? техніки виконання-а) откритие- повністю лапароскопіческая- лапароскопически асистувала резекція- б) з перетином шлунка і дванадцятипалої кишки традиційним режушая інструментом або високоинтенсивним лазерним променем (02-лазер, АІГ-лазер і т. д.). Застосування лазера дозволяє досягти більш повного гемостазу зі стерилізацією країв розрізу, створює ефект біосваркі розсікають тканин з мінімальною зоною термічного некрозу;
? локалізації січуть частини шлунка - дистальні і проксимальні;
? розмірів резекції - великі (2/3, 3/4, субтотальні, тотально-субтотальні), гастректомія, економні (гемігастректомія, антрумектоміей).
Тотально-резекція проводиться по лінії кардіо - верхній полюс селезінки (лінія Сапожкова).
Половина шлунка (гемігастректомія) відсікається по лінії, що з`єднує точку, що лежить на малій кривизні на 4 см відступивши від стравоходу, на великій кривизні точку, яка відокремлює ліву зовнішню третину шлунково-ободової зв`язки (куди опускається вертикальна лінія, що продовжує правий край стравоходу).
Антрумектоміей - на малій кривизні шлунок розтинають у місця входження в його стінку нерва Латтарже, а на великий - на 5-6 см проксимальніше воротаря.
Найбільш фізіологічної резекцією при хірургічному лікуванні виразкової хвороби є резекція шлунка по Більрот-1, яка зберігає пасаж їжі по дванадцятипалій кишці, яка відіграє найважливішу роль в процесі травлення. Однак для формування гастродуоденальної анастомозу необхідні особливі умови: відсутність натягу зшиваємо органів, інфільтрату, рубцевої деформації дванадцятипалої кишки, дуоденостаза.
Недоліком резекції шлунка є руйнування клапанного апарату воротаря, що в подальшому призводить до розвитку дуоденогастрального рефлюксу, лужного рефлюкс гастриту. Зменшенню рефлюксу жовчі і панкреатичних ферментів в куксу шлунка сприяють резекції шлунка з збереженням пілоричного жому (по Шалімову-Макі, Саєнко-Горбашко) або формування клапанного анастомозу шлунка з худою кишкою, штучних клапанів в петлі тонкої кишки (по Я. Д. Вітебського, І . Я. Макшанову і ін.).
Незважаючи на наявність незаперечних переваг, негативними сторонами резекції шлунка при хірургічному лікуванні виразкової хвороби є висока післяопераційна летальність (1-5%), розвиток постгастрорезекііонних синдромів (10-15%), що протікають нерідко важче, ніж сама виразкова хвороба і не завжди піддаються терапевтичної або хірургічної корекції, вихід більше половини хворих протягом першого післяопераційного року, на інвалідність.
Цих недоліків багато в чому позбавлені органозберігаючі операції для хірургічного лікування виразкової хвороби.
Розроблено три варіанти ваготомії: стовбурова, селективна і селективна проксимальна.
Запропоновано більше 60 варіантів селективної і селективної проксимальної ваготомії.
У клінічній практиці частіше виконується селективна проксимальна ваготомія як найбільш фізіологічний спосіб ваготомії (маєте з тим в літературі останніх дет з`явилися повідомлення про те, що суттєвої різниці у віддалених результатах селективної проксимальної ваготомії та стовбурової ваготомії не спостерігається). Всі існуючі варіанти селективної проксимальної ваготомії поділяються: 1) за методикою перетину гілок блукаючих нервів (Нерасшіренние і розширені) - 2) з техніки денервации шлунка (екстраорганние, інтрамуральні і поєднані).
Нерасшіренние способи селективної проксимальної ваготомії передбачають перетин гілок блукаючих нервів, що йдуть тільки до тіла і дну шлунка, т. Е. Вздовж малої і великої кривизни, по передній і задній поверхнях абдомінального відділу стравоходу.
В основі розширеної ультраселектівной ваготомії лежить додаткове виконання хірургічних маніпуляцій, спрямованих на більш повну денервацию кислотопродуцирующей зони, в тому числі скелетизації не менше 5 см абдомінального відділу стравоходу, розсічення серозно-м`язового шару шлунка по малій кривизні на кордоні тіла і антрального відділу, обох шлунково сальникових артерій і т. д.
Сутність екстраорганние селективної проксимальної ваготомії полягає в перетині гілок блукаючих нервів до входження в шлунок, а інтрамуральної - при розтині серозно-м`язового шару його стінки. Поєднані способи селективної проксимальної ваготомії припускають одночасне виконання як екстраорганние, так і інтрамуральної денервации кіслотопродуцірующеі зони шлунка.
З метою підвищення ефективності селективної проксимальної ваготомії при хірургічному лікуванні виразкової хвороби, профілактики реиннервации для розтину гілок блукаючих нервів крім традиційного ріжучого інструментарію використовуються лазерний скальпель і кріодеструкція (кріоваготомія).
В даний час в країнах СНД найбільш поширеним при хірургічному лікуванні виразкової хвороби є розширений варіант селективної проксимальної ваготомії за методикою М. І. Кузіна з співавт. (1980).
Відео: Медицина - навчальний відео
Стовбурові, селективна і комбінована шлункова ваготомія може виконуватися з відкритого доступу, лапароскопически, з використанням методів малоінвазивної хірургії (міні лапаротомія, лапароскопически асистувала ваготомия).
Слід зазначити, що лапароскопія дозволяє зробити практично всі види ваготоміі- трансторакальну стволовую ваготомию, задню селективну ваготомию в поєднанні з передньою сероміотоміей (операція Тейлора).
Стовбурові, селективна і комбінована ваготомія, а також селективна проксимальна ваготомія при наявності звуження пилородуоденального переходу повинні доповнюватися дренирующими шлунок операціями.
всі операції дренування шлунка поділяються на чотири групи: 1) гастродуоденоанастомоз- 2) пілоропластіка- 3) гастроентероанастомоз- 4) дуоденопластика.
При локалізації виразки в тілі шлунка (I тип виразок) проводять резекцію 2/3 шлунка по Більрот-1, Більрот-2, сходову резекцію шлунка, пілоросохраняющую резекцію шлунка (по Шалімову-Макі, Горбашко-Саєнко). Вирішуючи питання про спосіб відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту, перевагу необхідно віддавати найбільш фізіологічному гастродуоденальному сполучення.
Відео: Лікування сільгосп тварин
У хворих з кардіальним виразками, розташованими на малій кривизні шлунка з видаленням верхнього краю виразки від стравоходу не менше ніж на 0,4-0,5 см, виконується субтотальна сходова або пілоросохраняющая резекція шлунка. Великі кардіальні виразки (2 см і більше в діаметрі), що локалізуються в самій кардії, служать показанням до проксимальної резекції шлунка,
Отр виразках 2 типу перевага віддається резекції шлунка по Більрот-2, Більрот-1. Рідше виконують пілороантрумсохраняющую медіогастральних резекцію шлунка з ваготомией.
Наявність виразок 3 типу служить показанням до резекції 2/3 шлунка по Більрот-1, Більрот-2, антрумектоміей зі стовбурової ваготомії. У разі наявності анатомічних умов (відсутність великого запального інфільтрату) проводиться пілоросохраняющая резекція (по Шалімову - Маки).
Органозберігаюча операція застосовується насамперед при хірургічному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і пілоричного відділу шлунка.
Протипоказання до органосохраняющим операціями при хірургічному лікуванні виразкової хвороби підрозділяються на загальні, обумовлені характером і локалізацією виразкового процесу, а також технічні (А. В. Шапошников з співавт., 1989). Загальні проти про показання: 1) ожиріння 3-4 ступеня-2) язвений коліт- 3) атонія кишечника нейрогенного характеру-4) важкі супутні захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи, легких- 5) обмежений і розлитої перитоніт. До протипоказань, обумовленим характером і локалізацією виразкового процесу, відносяться: 1) підозра на малигнизацию язви- 2) множинні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки-3) синдром, Золлингера-Еллісона- 4) виразки шлунка з низькою секрецією. Технічні протипоказання: 1) високе розташування діафрагми- 2) великі діафрагмальні грижі- 3) виражені спайковий процес в зоні кардіоезофагеального зчленування, перигастрит.
Протипоказаннями до виконання селективної проксимальної ваготомії є:
Висока (що перевищує 60 ммоль / год) кислих продукує функція шлунка.
Важкий стан хворого, обумовлене супутньою патологією, що вимагає мінімального хірургічного втручання.
Грубі рубцево-виразкові зміни в малому сальнику, що утрудняють ідентифікацію нервів Латтарже.
Декомпенсація стеноз 2-ї фази.
Великі (понад 10 мм в діаметрі) пенетрирующие виразки пілородуоденальної області, що ставить під сумнів можливість їх загоєння після парасимпатичної денервації.
Дуоденостаз.
Ожиріння.
Підозра на синдром-Еллісона.
У лікуванні хворих на виразкову хворобу, перш за все дванадцятипалої кишки, використовуються і методи ендоскопічної медикаментозної денервації кислотопродуцирующей зони шлунка, так звана хімічна ваготомія. Вона проводиться при наявності протипоказань до хірургічного лікування виразкової хвороби, важкої супутньої патології, відмову хворого від хірургічного лікування, неефективності консервативної терапії, непереносимості лікарських препаратів, перш за все блоку торів Н-рецепторів гістаміну, інгібіторів "протонної помпи", що пригнічують активність НР і ін.
Сутність хімічної ваготомії полягає в послідовному введенні в м`язово-серозний шар стінки шлунка вздовж малої кривизни через кожні 2 см 1,5-3 мл 0,25% розчину новокаїну і 2 мл 30-40% розчину етанолу. Дистальне місце введення знаходиться на відстані 2-3 см від кута шлунка, проксимальное - на 1 см нижче шлунково-стравохідного переходу. Загальна ширина зони утворюється інфільтрату становить 4-5 см.
Після ендоскопічної денервации малоїкривизни в результаті дегенеративних змін в нервових стовбурах і сплетеннях, утворених блукаючими нервами в області малої кривизни тіла, припиняється стимулюючий вплив n. vagi на обкладувальні і головні клітини. Продукція соляної кислоти у хворих знижується на 50-60%, а ощелачівающую функція антрума підвищується на 30-40%. Терміни загоєння виразкового дефекту зменшуються з 26-30 днів при звичайному медикаментозному лікуванні до 10-12 днів. Клінічні прояви виразкової хвороби купіруються на 3-5-й день. Виразковий дефект загоюється без грубої рубцевої деформації стінки шлунка і дванадцятипалої кишки. Один з недоліків методу - можливий рецидив виразок.
