Якість життя пацієнтів після операцій на аорті та клубовихартеріях, виконаних з мінідоступу
Якість життя пацієнтів після операцій на аорті та клубовихартеріях, виконаних з мінідоступаВ.А.КРАСАВІН, Г.В.СМІРНОВ, А.А.ФОМІН, Е.Н.КРОТОВА, Г.В.КРАСАВІН, Е.В.МІХАЙЛЕНКО
The quality of life of the patients, which have had surgery of minimal access to the aorta and the main arteries
V.A.KRASAVIN, G.V.SMIRNOV, A.A.FOMIN, E.N.KROTOVA, G.V.KRASAVIN, E.V.MIKHAILENKO Ярославська державна медична академія
Медико-санітарна частина Ново-Ярославського Нафтопереробного заводу
Представлене дослідження присвячене вивченню якості життя 183 пацієнтів з оклюзійними ураженнями аорто-клубово-стегнового сегмента, яким виконувалися реконструктивні операції на судинах. Якість життя оцінювали за допомогою опитувальника MOSSF-36 у хворих до операції при різного ступеня ішемії кінцівок, а такачество життя після операції, виконаної зі звичайного доступу та мінідоступу до аорти в різні терміни після втручання. Оцінці піддано такачество життя якість життя хворих з різними наслідками операції - відновленням кровотоку в кінцівках і тромбозом шунта.
Показано, що якість життя погіршується з поглибленням ішемії кінцівок. Ці показники поліпшуються при відновленні кровотоку після реконструктивних операцій. Якість життя вище після операцій, виконаних з мінідоступу.
Ключові слова: якість життя, операції на аорті з мінідоступу
This research is devoted to the quality of life of the 183 patients with occlusion of the main arteries of the lower extremities of the segment, which have had reconstructive vascular surgery. Quality of life was assessed using a questionnaire MOS SF -36 before surgery among patients which have had various limp ischemia and after surgery that was performed out of normal access and also minimal access to the aorta at different times. Assessmet subject to the same quality of life of patients with different outcomes of surgery-recovery of blood circulation in the limps and thrombosis of the shunt. It is shown, that quality of life worsens with deepening of an ischemia of extremities. Indicators become better at restoration of blood circulation after the reconstructive surgery. The quality of life is better after surgery that was performed out of minimal access. Key words: quality of life, surgery on the aorta of minimal access
Впродовж останнього десятиріччя ознаменовано впровадженням в клінічну практику малоінвазивних високо технологічних методів хірургічного лікування хворих з оклюзійними захворюваннями аорти та артерій кінцівок. Розвиток цих технологій стимулювало хірургів до різнобічної оцінки цих методів оперування та об`єктивного аналізу результатів оперативних втручань. Аналізуючи віддалені результати реконструктивних операцій на аорті, крім обліку таких показників, як збереження кінцівки, прохідність шунтів, велике значення приділяється оцінці якості життя (якість життя) пацієнтів.
Комплексна оцінка результатів лікування, включаючи якість життя, особливо важлива після травматичних операцій, що супроводжуються больовим синдромом, які потребують тривалої реабілітації пацієнтів. Зростаючі вимоги, що пред`являються до зниження операційного стресу, косметичного ефекту операції, економічної ефективності процедури, привели до впровадження мініінвазивних технологій в реконструктивну хірургію аорти. Поряд з традиційними відкритими операціями і ендоваскуляр- ними втручаннями, сьогодні все більшого поширення набувають операції на аорті та клубовихартеріях з міні доступів.
якість життя рекомендується до розгляду як самостійний критерій оцінки ефективності лікування, в тому числі і оперативного .По значущості він близький до клінічних і не поступається економічним критеріям.
TransAtlantic Inter-Society Consensus on Management of Peripheral Arterial Disease в червні 2000 року рекомендував використання для оцінки результатів лікування опитувальники якість життя і тредміл-тест, який досить точно визначає дистанцію безбольової ходьби і функціональний стан пацієнтів. Серед різних методик вивчення якості життя для хворих з хронічною ішемією нижніх кінцівок використовується опитувальник MOSSF-36 (Medi- calOutcomesStudy 36-item - ShortFormhealthsurvey), рекомендований в Європі для стандартизації оцінки показників лікування хворих.
Тест SF-36 виконаний у вигляді опитувальника (36 питань) для використання в клінічній практиці, в якому оцінюється 8 шкал, пов`язаних як фізичної, так і психологічної складової здоров`я.
- Фізичне функціонування (ФФ) (PhysicalFunctioning - PF), відображає обмеження фізичної діяльності через проблеми, пов`язаних зі здоров`ям. Фізичний стан обмежує виконання фізичних навантажень (самообслуговування, ходьба, перенесення ваги і т.п.). Низькі показники за цією шкалою свідчать про те, що фізична активність пацієнта значно обмежується станом його здоров`я.
- Рольове функціонування (РФ), обумовлене фізичним станом (Role-PhysicalFunctioning
- RP) - вплив на обмеження в громадській діяльності через фізичні або емоційних проблем фізичного стану (роботу, виконання повсякденних обов`язків) Низькі показники за цією шкалою свідчать про те, що повсякденна діяльність значно обмежена фізичним станом пацієнта.
- Інтенсивність болю (ІБ) (Bodilypain - BP) і її вплив на здатність займатися повсякденною діяльністю, включаючи роботу по дому і поза домом. Низькі показники за цією шкалою свідчать про те, що біль значно обмежує активність пацієнта.
- Загальний стан здоров`я (ОЗ) (GeneralHealth
- GH) - оцінка хворим свого стану здоров`я зараз і перспектив лікування. Чим менше кількість балів за цією шкалою, тим нижче оцінка стану здоров`я.
- Життєва активність (ЖА) (Vitality - VT) має на увазі відчуття себе повним сил і енергії або, навпаки, знесиленим. Низькі бали свідчать про стомленні пацієнта, зниження життєвої активності.
- Соціальне функціонування (СФ) (SocialFunctioning - SF), визначається ступенем, в якій фізична або емоційний стан обмежує соціальну активність (спілкування). Низькі бали свідчать про значне обмеження соціальних контактів, зниження рівня спілкування в зв`язку з погіршенням фізичного та емоційного стану.
- Рольове функціонування, обумовлене емоційним станом (ЕР) (Role-Emotional - RE) передбачає оцінку ступеня, в якій емоційний стан заважає виконанню роботи або іншої повсякденної діяльності (включаючи великі витрати часу, зменшення обсягу роботи, зниження її якості і т.п.) . Низькі показники за цією шкалою інтерпретуються як обмеження у виконанні повсякденної роботи, обумовлене погіршенням емоційного стану, тобто відбувається обмеження в звичайної діяльності через емоційних проблем.
- Психічне здоров`я (ПЗ) (MentalHealth - MH), характеризує настрій, наявність депресії, тривоги, загальний показник позитивних емоцій. Низькі показники свідчать про наявність депресивних, тривожних переживань, психічному неблагополуччя.
Показники кожної шкали варіюють між 0 і 100, де 100 представляє повне здоров`я. Результати представляються у вигляді оцінок у балах по 8 шкалами, складеним таким чином, що більш висока оцінка вказує на більш високий рівень якість життя.
Перші чотири шкали відображають фізичний компонент здоров`я, а наступні чотири представляють психологічне здоров`я пацієнта.
Мета дослідження - оцінити якість життя хворих, що перенесли реконструктивну операцію на аорто клубово бедренном сегменті з традиційного і міні-доступів.
матеріали та методи
З використанням опитувальника 8Б-36 вивчено якість життя у 183 хворих з атеросклеротичним ураженням аорто-клубово-стегнового сегмента з явищами хронічної ішемії нижніх кінцівок. Всім пацієнтам виконані реконструктивні операції на аорто-клубово-стегновому артеріальному сегменті в відділенні судинної хірургії МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ міста Ярославля з 2004 по 2010 рік. Проводилось анкетне обстеження пацієнтів, які самостійно заповнювали анкету на підставі своїх власних відчуттів, переживань до і після оперативного лікування.
якість життя оцінювалося до операції, через 1, 3, 6 і 12 місяців після хірургічного втручання. Групу порівняння склали 20 осіб без клінічних проявів захворювань, пов`язаних з патологією артерій нижніх кінцівок, що вважаються здоровими. Обстеженню піддані особи від 49 до 75 років (середній вік становив 57 років) - чоловіків - 171 (93,4%), жінок - 12 (6,6%). 85,8% пацієнтів страждали на переміжну кульгавість більше семи років, 3,3% - протягом десяти років і більше, а 10,9% пацієнтів хворіли менше семи років.
Кульгавість 2Б стадії мала місце у 108 (59,01%) хворих, критична ішемія 3-4 стадії відзначена в 75 випадках (40,99%). Атеросклероз судин нижніх кінцівок супроводжувався різними супутніми заболеваніямі.Среді обстеженої групи хворих переважали особи, які страждають на ішемічну хворобу серця та гіпертонічну хворобу. Близько третини хворих страждали двома і більше супутніми захворюваннями.
Хворим виконані операції: аорто-біфемо- ральное шунтування (протезування), дезоблі- терація аорто-клубового сегмента, лінійне одностороннє шунтування або протезування, в поєднанні з профундопластікой- петлевий, закритою або напівзакритої дезоблітераціей поверхневої стегнової артерії (табл. 1).
Якість життя оцінювалося в групі з 125 хворих, у яких протягом року зафіксована прохідність реконструйованих судинних зон і відзначено як гемодинамическое, так і клінічне поліпшення. Для порівняння була взята група з 58 пацієнтів у яких відзначені різні тромботичні ускладнення в області реконструктивних операцій.
У групі пацієнтів з хорошими результатами оперативного лікування 66 випадках операції виконувалися з класичних доступів: доступу Роба, парарек- тального доступу, лапаротомії- а у 59 пацієнтів були застосовані малотравматичні доступи до аорти: у 56 хворих - мініінвазивний заочеревинний доступу з використанням набору інструментів «Міні-асистент» і «КА-1», і у 3 пацієнтів мінілапаротомія із застосуванням тих же інструментів.
Для статистичної обробки ці групи пацієнтів були рандомізовані за віком, статтю, супутньої патології, ступеня вихідної ішемії нижніх кінцівок, структури оперативних втручань і індексу маси тіла. Результати оброблені за допомогою програми Stat. 6. Оцінку достовірності відмінностей середніх величин проводили з використанням непараметричних критеріїв.
Результати та їх обговорення
Порівняння показників якості життя пацієнтів з ураженням аорто клубово-стегнового артеріального сегмента зі 2Б стадією ішемії з якістю життя здорових людей показало, що при переміжної кульгавості достовірно страждали фізична активність і рольова діяльність (табл. 2). В цей же час, відзначалася лише тенденція до зниження больового і емоційного чинників, а загальне і психічний стан здоров`я, соціальне функціонування і життєва активність були на рівні групи здорових людей. Ці дані свідчили про переважне вплив захворювання при 2Б стадії ішемії на фізичну сторону життя хворих, і практично не впливали на всі інші складові якості життя.
При наростанні ступеня ішемії нижніх кінцівок у пацієнтів відбувається посилення тенденції, виявленої у хворих з 2Б стадією. На тлі загального зниження параметрів якість життя, відзначається різке падіння як фізичної активності і рольової діяльності, так і больового і емоційного чинників (табл. 3). При порівнянні показників якість життя за опитувальником М088Б-3б людей без проявів хронічної ішемії ніг з групами пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок, визначалися значущі відмінності майже у всіх шкалах опитувальника.
Відзначено статистично достовірне зниження показники за шкалами фізичної і соціальної активності, шкалами болю і фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності. Показники шкали загального здоров`я були знижені на 10-11%. Психічне здоров`я і життєва активність страждали помірно. Зниження досягало 8-10%.
Якість життя пацієнтів після операцій на аорто-клубово бедренном сегменті, незалежно від виду доступу до аорти залежало перш за все, від результатів оперативних втручань, що відображено в таблиці 4.
Таблиця 1 Види оперативних вмашательств у хворих з атеросклеротичним ураженням аорто-позвдошно-стегнового сегмента |
| операція | мініінвазивний доступ | Звичайний заочеревинний доступ |
| Аорто-біфеморальное шунтування (протезування) | 44 (24%) | 43 (23,49%) |
| Лінійне односторонньо шунтування (протезування) | 21 (11,4%) | 20 (10,9%) |
| Дезоблітерація клубово-стегнового сегмента | 25 (13,6%) | 30 (16,4%) |
Таблиця 2
якість життя здорових осіб і пацієнтів з 2б стадією ішемії кінцівок до хірургічного лікування
| Шкала М08 8Р-36 | Пацієнти з 2Б стадія ішемії n = 108 | Щодо здорові n = 20 | Р |
| фізичне функціонування | 44,9 ± 13,2 | 78,1 ± 9,8% | lt; 0,05 |
| рольове функціонування | 51,3 ± 5,6 | 62,0 ± 7,6 | lt; 0,05 |
| інтенсивність болю | 55,3 ± 8,4 | 61.3 ± 12,2 | gt; 0,05 |
| Загальний стан здоров`я | 51,6 ± 8,7 | 50,4 ± 5,6 | gt; 0,05 |
| життєва активність | 55,8 ± 6,9 | 53,6 ± 7,9 | gt; 0,05 |
| соціальне функціонування | 68,3 ± 8,7 | 65,2 ± 9,8 | gt; 0,05 |
| Емоційний стан | 54,2 ± 8,7 | 62,8 ± 6,7 | gt; 0,05 |
| Психічне здоров`я | 57,7 ± 4,5 | 54,1,4 ± 8,0 | gt; 0,05 |
При адекватному відновленні кровотоку в ішемізованої кінцівки відмічено підвищення показників якість життя за всіма шкалами, а фактор соціального функціонування і загального здоров`я досягав рівня практично здорових людей. У той же час емоційний стан пацієнтів залишалося низьким, що, ймовірно, пов`язано з самим фактом оперативного втручання.
В динаміці протягом найближчого року після операції відслідковані зміни показників якість життя у пацієнтів з відновленим кровотоком в кінцівках (п = 125) і їх взаємозв`язок з видом доступу до аорти.
Через місяць після аортобіфеморальной реконструктивної операції підвищення показників якість життя практично не відбувалося в порівнянні з доопе- раціон рівнем у пацієнтів, оперованих з класичного забрюшинного доступу Роба (п = 59), па- раректального доступу, лапаротомії. Це обумовлено обмеженнями, пов`язаними з фізичною діяльністю, болем в післяопераційних ранах. Пацієнти після операції щадили себе, свідомо обмежуючи свою життєдіяльність.
Показники якість життя виявилися дещо вищими у пацієнтів, оперованих з мініінвазивних доступів (п = 66). Менша операційна травма, незначні болі в рані в післяопераційному періоді дозволяли пацієнтам швидше самостійно пересуватися (табл. 5).
Таблиця 3 якість життя здорових осіб і пацієнтів з критичною ішемією кінцівок до хірургічного лікування |
| Шкала М08 SF-36 | Пацієнти з 3-4 стадіями ішемії n = 75 | Щодо здорові n = 20 | Р |
| фізичне функціонування | 25,7і7,5 | 78,1і9,8% | lt; 0,05 |
| рольове функціонування | 18,7і12,3 | б2,0і7, б | lt; 0,05 |
| інтенсивність болю | 28,2і12,7 | б1.3 ± 12,2 | lt; 0,05 |
| Загальний стан здоров`я | 41,9іб, 4 | 50,4і5, б | lt; 0,05 |
| життєва активність | 42,2і13,3 | 53, бі7,9 | gt; 0,05 |
| соціальне функціонування | 54, б5і8,4 | б5,2і9,8 | lt; 0,05 |
| Емоційний стан | 32,8і9,4 | б2,8 ± б, 7 | lt; 0,05 |
| Психічне здоров`я | 47,7і12,8 | 54,1,4 ± 8,0 | gt; 0,05 |
Таблиця 4
якість життя пацієнтів в залежності від результатів реконструктивних операцій
| Шкала M0S SF-36 | Відновлення кровотоку n = 125 | Тромбоз шунта або артерії n = 58 | Р |
| фізичне функціонування | 52,5і7,9 | 28,8і12,3 | lt; 0,05 |
| рольове функціонування | 5б, б4іб, 5 | 23,31і8, б | lt; 0,05 |
| інтенсивність болю | 72, б7і б, 5 | 53,23і7,2 | lt; 0,05 |
| Загальний стан здоров`я | 50, бі11,4 | 30,4і9,78 | lt; 0,05 |
| життєва активність | 49,7іб, 9 | 35,3і12,3 | lt; 0,05 |
| соціальне функціонування | б2,4і8,7 | 48,34і11,3% | lt; 0,05 |
| Емоційний стан | 32,8і9,2% | 24,54і7, б | lt; 0,05 |
| Психічне здоров`я | б5,3і5,7% | 48,4і9,5 | lt; 0,05 |
Таблиця 5
якість життя пацієнтів через місяць після операцій, виконаних зі звичайних і мінідоступу
| Шкала M0S SF-36 | Мінідоступ п = 66 | Звичайний доступ n = 59 | Р |
| фізичне функціонування | б1, б і 11,1 | 40,1 и 10,7 | lt; 0,05 |
| рольове функціонування | 41, б і 7,9 | 40 і 7, б | gt; 0,05 |
| інтенсивність болю | 70,5 и 12,4 | б8,3 и 11,9 | gt; 0,05 |
| загальне здоров`я | 47,8 и 11,87 | 4б и 15,3 | gt; 0,05 |
| життєва активність | 70,5 и 5,8 | 52, б і 7,3 | lt; 0,05 |
| соціальне функціонування | 87,5 и 3,5 | 74,3 и 4,9 | lt; 0,05 |
| Емоційний стан | 77,7 и 7,4 | 54,43 и 8,7 | lt; 0,05 |
| Психічне здоров`я | 93,3 и 2,3 | 57,54 и 3,1 | lt; 0,05 |
Через місяць після операції, виконаної з ми- ніінвазівного доступу, показники за шкалами фізичного функціонування, болю, життєздатності виявилися на 10-17% вище показників якість життя пацієнтів
після втручань, здійснених з звичайних доступів. Вище на 23-30% були показники шкал емоційного стану і психічного здоров`я.
Після операції рухова функція відновлювалася або поліпшувалася, зменшувався або зникав больовий синдром. Разом з тим протягом трьох місяців хворі не могли повернутися до звичної трудової діяльності, у них не зазначено відчуття повного здоров`я, тому показники рольової діяльності і загального стану здоров`я змінювалися мало (табл. 6).
Через три місяці після реконструктивної операції з відновленням кровотоку відзначено помірне підвищення показників якість життя за всіма параметрами в групі пацієнтів, оперованих з звичайних доступів. Показники в групі хворих, оперованих з мінідоступу зберігалися на колишньому рівні. Однак ці показники були вищими у пацієнтів, оперованих з використанням мінітехнологій. Головним чином, відмінності стосувалися фізичного функціонування, життєвої активності та психічного здоров`я. Ці показники були вище на 8-12% у пацієнтів, оперованих з мінідоступу.
Через шість місяців після реконструктивної операції отмечачено такачество життя підвищення показників якість життя за шкалами фізичного функціонування, життєвої активності та психічного здоров`я. Ці показники вищі на 8-12% у пацієнтів, оперованих з мінідоступу (табл. 7).
У таблиці 8 показані дані якість життя у пацієнтів після реконструктивних втручань з різних доступів через рік після операції. Нами не відзначено статистично значущих відмінностей якість життя пацієнтів, оперованих з мініінвазивного доступу і зі звичайного доступу.
Таблиця 6 якість життя пацієнтів через три місяці після операцій, виконаних із звичайного і мінідоступу |
| Шкала М08 8Р-36 | Мінідоступ п = 66 | Звичайний доступ п = 59 | Р |
| фізичне функціонування | 58,3 ± 9,5 | 47 ± 8,7 | lt; 0,05 |
| рольове функціонування | 38,2 ± 15,8 | 46,2 ± 12,3 | gt; 0,05 |
| інтенсивність болю | 65,0 ± 12,8 | 64,2 ± 11,4 | gt; 0,05 |
| загальне здоров`я | 45,3 ± 14,2 | 43,2 ± 13,6 | gt; 0,05 |
| життєва активність | 71,4 ± 10,2 | 57,4 ± 7,3 | lt; 0,05 |
| соціальне функціонування | 86,2 ± 7,6 | 79,7 ± 6,4 | gt; 0,05 |
| Емоційний стан | 74,1 ± 6,9 | 60,2 ± 7,4 | gt; 0,05 |
| Психічне здоров`я | 89,4 ± 2,3 | 60,1 ± 4,8 | lt; 0,05 |
Таблиця 7
якість життя пацієнтів через шість місяців після операцій, виконаних із звичайного і мінідоступу
| Шкала М08 8Р-36 | Мінідоступ п = 66 | Звичайний доступ п = 59 | Р |
| фізичне функціонування | 66,2 ± 13,1 | 54,0 ± 7,2 | lt; 0,05 |
| рольове функціонування | 37,4 ± 18,6 | 33,3 ± 15,3 | gt; 0,05 |
| інтенсивність болю | 60 ± 9,57 | 62,1 ± 10,1 | gt; 0,05 |
| загальне здоров`я | 47,4 ± 9,2 | 40,1 ± 5,3 | gt; 0,05 |
| життєва активність | 69,2 ± 5,8 | 57,2 ± 4,7 | lt; 0,05 |
| соціальне функціонування | 79,8 ± 5,46 | 78,1 ± 6,38 | gt; 0,05 |
| Емоційний стан | 72,9 ± 8,57 | 67,8 ± 11,8 | gt; 0,05 |
| Психічне здоров`я | 80,1 ± 5,4 | 56,3 ± 4,3 | lt; 0,05 |
Таблиця 8
якість життя пацієнтів через рік після операцій, виконаних із звичайного і мінідоступу
| Шкала М08 8Р-36 | Мінідоступ п = 66 | Звичайний доступ п = 59 | Р |
| фізичне функціонування | 50,8 ± 8,9 | 47,5 ± 9,6 | gt; 0,05 |
| рольове функціонування | 49,3 ± 16,3 | 48,7 ± 10,3 | gt; 0,05 |
| інтенсивність болю | 68,2 ± 7,54 | 65 ± 12,1 | gt; 0,05 |
| загальне здоров`я | 57,6 ± 9,9 | 56,2 ± 5,6 | gt; 0,05 |
| життєва активність | 51,6 ± 12,2 | 50,2 ± 12,1 | gt; 0,05 |
| соціальне функціонування | 70,7 ± 9,3 | 67,5 ± 14,2 | gt; 0,05 |
| Емоційний стан | 70,9 ± 7,5 | 66,4 ± 9,7 | gt; 0,05 |
| Психічне здоров`я | 57,8 ± 8,4 | 53,3 ± 12,3 | gt; 0,05 |
На якість життя в післяопераційному періоді впливали такі фактори: результат операції,
ішемія нижніх кінцівок після операції, спосіб реконструктивної операції,
висновок
Якість життя пацієнтів з оклюзійними ураженнями артерій нижніх конен після реконструктивних операцій на аорто-повздошно-бедрен- ном сегменті залишається статистично значимо низьким за більшістю показників, в порівнянні зі здоровою популяцією людей за шкалами фізичної активності, рольової діяльності. Однак, після операції воно значимо поліпшується за всіма параметрами в порівнянні з доопераційному показниками.
Якість життя хворих, у яких в віддаленому періоді стався тромбоз шунта, значно гірше в порівнянні з пацієнтами з прохідними шунтами за всіма показниками.
У пацієнтів, оперованих з мініінвазів- них доступів, через 1, 3, 6 місяців після операції показники якість життя вище, ніж у пацієнтів, оперованих з класичних доступів, так як хворі раніше починали відчувати себе здоровою, активною. У пацієнтів, оперованих з звичайних доступів, протягом трьох місяців після операції показники якість життя можуть залишатися на доопераційному рівні, головним чином, такі показники як біль, фізичне функціонування, життєздатність. Через рік після операції показники якість життя між цими групами вирівнюються.
Інформація про авторів
| 2. |
| 3. |
| 4. |
| 5. |
| 6. |
1.
Красавін Володимир Олександрович - к.м.н., доц. кафедри факультетської хірургії Ярославської державної медичної академіі- e-mail: Krasavin_V @ inbox.ru
Смирнов Георгій Васильович - к.м.н., ас. кафедри факультетської хірургії Ярославської державної медичної академіі- e-mail: [email protected]
Фомін Андрій Апполоновіч - зав. відділенням хірургії лікарні №7 м Ярославля, здобувач кафедри факультетської хірургії Ярославської державної медичної академіі- e-mail: [email protected]
Кротова Олена Миколаївна - к.м.н., лікар відділення судинної хірургії Медико-санітарної частини Ново-Ярославського Нафтопереробного заводу e-mail: [email protected] Красавін Геннадій Володимирович - зав. відділенням рентгенхірургічних методів діагностики і лікування Медико-санітарної частини Ново-Ярославського Нафтопереробного заводу e-mail: [email protected]
Михайленко Євген Вікторович - лікар відділення судинної хірургії Медико-санітарної частини Ново-Ярославського Нафтопереробного заводу e-mail: [email protected]
Список літератури
- 1. Абалмасов К.Г., Морозов К.М. та ін. Якість життя хворих з хронічною ішемією нижніх кінцівок, Ангіологія і судинна хірургія. 2004- 2: 8-13.
- 2. Аронов Д.М., Зайцев В.П. та ін. Методика оцінки якості життя хворих з серцево-судинними захворюваннями Кардіологія. 2002- 5: 92-95.
- 3. Гавриленко А.В. Оцінка якості життя у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок Ангіологія і судинна хірургія. 2001- 3: 8-14.
- 4. Гавриленко А.В., Куклін О.В., Кравченко А.А. Неврологічний статус і якість життя у хворих з хронічною ішемією головного мозку 4 ступеня після ка- ротідной ендартеректоміі. Ангіологія і судинна хірургія. 2011- 1: 18-122.
- 5. Клоковнік, Т. Застосування мінілапаротоміі при операціях з приводу аневризм черевної аорти. Ангіологія і судинна хірургія. 2001- 4: 74-77.
- 6. Лібіс Р.А., Коц Я.І., Агєєв Ф.Т. та ін. Якість життя як критерій успішної терапії хворих з хронічною серцевою недостатністю Російський медичний журнал. 1999- 2: 84-87.
- 7. Максимов А. В. мінідоступу в хірургії аорто стегнового сегмента Хірургія мінідоступу. Єкатеринбург 2005- 87.
- 8. Мартем`янов С. В. Якість життя хворих з ате- росклеротіческімі ураженнями артерій нижніх кінцівок в залежності від індивідуально-типологічних властивостей особистості пацієнта Ангіологія і судинна хірургія. 2003- 4: 15-19.
- 9. Мартем`янов С. В. Оцінка якості життя хворих у віддаленому періоді після реконструктивних операцій на артеріях нижніх кінцівок Ангіологія і судинна хірургія. 2004- 2: 129-135.
- 10. Савін В. В. Порівняння показників якість життя у хворих похилого та старечого віку з Кінк після судинно-реконструктивних операцій і ампутацій. Ангіологія і судинна хірургія. 2001- 1: 54-59.
- 11. Суковатості Б.С., Князєв В.В. Вплив різних способів непрямої реваскуляризації на якість життя хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок. Вісник хірургії. 2008- 2: 44-47.
- 12. Фадин Б. В. Реконструктивні операції в аорто-під- вздошних зоні з міні-доступу. Ультразвукова ангіохірургія. Ярославль 2004- 313 - 317.
- 13. Barbera L., Ludemann R., Grossefeld M. Bewly designed retraction devices for intestine control during laparoscopic aortic surgery. Surg. Endosc. 2000- 14: 63-66.
- 14. Bowling A, Bond М, Jenkinson С., Lamping D. L. Short Form 36 (SF-36) Health Survey questionnaire: which normative data should be used? Comparisons between the norms provided by the Omnibus Survey in Britain, the Health Survey for England and Oxford Healthy Life Survey. Journal of Public Health Medicine. 1999- 21: 3: 255-270.
- 15. Long J, Modrall J. G. Correlation between ankle-brachial index, symptoms and health-related quality of life in patient with peripheral vascular disease Vasc. Surg. 2004- 39 (4): 72
УДК 616.132-089: 314: 330.12
© В.А.Красавін, Г.В.Смірнов, А.А.Фомін, Е.Н.Кротова, Г.В.Красавін, Е.В.Міхайленко
Якість життя пацієнтів після операцій на аорті та клубовихартеріях, виконаних з мінідоступу
В.А.КРАСАВІН, Г.В.СМІРНОВ, А.А.ФОМІН, Е.Н.КРОТОВА, Г.В.КРАСАВІН, Е.В.МІХАЙЛЕНКО
The quality of life of the patients, which have had surgery of minimal access to the aorta and the main arteries
V.A.KRASAVIN, G.V.SMIRNOV, A.A.FOMIN, E.N.KROTOVA, G.V.KRASAVIN, E.V.MIKHAILENKO Ярославська державна медична академія
Медико-санітарна частина Ново-Ярославського Нафтопереробного заводу
Представлене дослідження присвячене вивченню якості життя 183 пацієнтів з оклюзійними ураженнями аорто-клубово-стегнового сегмента, яким виконувалися реконструктивні операції на судинах. Якість життя оцінювали за допомогою опитувальника MOSSF-36 у хворих до операції при різного ступеня ішемії кінцівок, а такачество життя після операції, виконаної зі звичайного доступу та мінідоступу до аорти в різні терміни після втручання. Оцінці піддано такачество життя якість життя хворих з різними наслідками операції - відновленням кровотоку в кінцівках і тромбозом шунта.
Показано, що якість життя погіршується з поглибленням ішемії кінцівок. Ці показники поліпшуються при відновленні кровотоку після реконструктивних операцій. Якість життя вище після операцій, виконаних з мінідоступу.
Ключові слова: якість життя, операції на аорті з мінідоступу
This research is devoted to the quality of life of the 183 patients with occlusion of the main arteries of the lower extremities of the segment, which have had reconstructive vascular surgery. Quality of life was assessed using a questionnaire MOS SF -36 before surgery among patients which have had various limp ischemia and after surgery that was performed out of normal access and also minimal access to the aorta at different times. Assessmet subject to the same quality of life of patients with different outcomes of surgery-recovery of blood circulation in the limps and thrombosis of the shunt. It is shown, that quality of life worsens with deepening of an ischemia of extremities. Indicators become better at restoration of blood circulation after the reconstructive surgery. The quality of life is better after surgery that was performed out of minimal access. Key words: quality of life, surgery on the aorta of minimal access
Впродовж останнього десятиріччя ознаменовано впровадженням в клінічну практику малоінвазивних високо технологічних методів хірургічного лікування хворих з оклюзійними захворюваннями аорти та артерій кінцівок. Розвиток цих технологій стимулювало хірургів до різнобічної оцінки цих методів оперування та об`єктивного аналізу результатів оперативних втручань. Аналізуючи віддалені результати реконструктивних операцій на аорті, крім обліку таких показників, як збереження кінцівки, прохідність шунтів, велике значення приділяється оцінці якості життя (якість життя) пацієнтів [1, 2, 15].
Комплексна оцінка результатів лікування, включаючи якість життя, особливо важлива після травматичних операцій, що супроводжуються больовим синдромом, які потребують тривалої реабілітації пацієнтів. Зростаючі вимоги, що пред`являються до зниження операційного стресу, косметичного ефекту операції, економічної ефективності процедури, привели до впровадження мініінвазивних технологій в реконструктивну хірургію аорти. Поряд з традиційними відкритими операціями і ендоваскуляр- ними втручаннями, сьогодні все більшого поширення набувають операції на аорті та клубовихартеріях з міні доступів [5, 7, 12, 13, 14].
якість життя рекомендується до розгляду як самостійний критерій оцінки ефективності лікування, в тому числі і оперативного [11] .По значущості він близький до клінічних і не поступається економічним критеріям [9, 10, 16].
TransAtlantic Inter-Society Consensus on Management of Peripheral Arterial Disease в червні 2000 року рекомендував використання для оцінки результатів лікування опитувальники якість життя і тредміл-тест, який досить точно визначає дистанцію безбольової ходьби і функціональний стан пацієнтів [3, 4, 6, 8]. Серед різних методик вивчення якості життя для хворих з хронічною ішемією нижніх кінцівок використовується опитувальник MOSSF-36 (Medi- calOutcomesStudy 36-item - ShortFormhealthsurvey), рекомендований в Європі для стандартизації оцінки показників лікування хворих [9, 10].
Тест SF-36 виконаний у вигляді опитувальника (36 питань) для використання в клінічній практиці, в якому оцінюється 8 шкал, пов`язаних як фізичної, так і психологічної складової здоров`я.
- Фізичне функціонування (ФФ) (PhysicalFunctioning - PF), відображає обмеження фізичної діяльності через проблеми, пов`язаних зі здоров`ям. Фізичний стан обмежує виконання фізичних навантажень (самообслуговування, ходьба, перенесення ваги і т.п.). Низькі показники за цією шкалою свідчать про те, що фізична активність пацієнта значно обмежується станом його здоров`я.
- Рольове функціонування (РФ), обумовлене фізичним станом (Role-PhysicalFunctioning
- RP) - вплив на обмеження в громадській діяльності через фізичні або емоційних проблем фізичного стану (роботу, виконання повсякденних обов`язків) Низькі показники за цією шкалою свідчать про те, що повсякденна діяльність значно обмежена фізичним станом пацієнта.
- Інтенсивність болю (ІБ) (Bodilypain - BP) і її вплив на здатність займатися повсякденною діяльністю, включаючи роботу по дому і поза домом. Низькі показники за цією шкалою свідчать про те, що біль значно обмежує активність пацієнта.
- Загальний стан здоров`я (ОЗ) (GeneralHealth
- GH) - оцінка хворим свого стану здоров`я зараз і перспектив лікування. Чим менше кількість балів за цією шкалою, тим нижче оцінка стану здоров`я.
- Життєва активність (ЖА) (Vitality - VT) має на увазі відчуття себе повним сил і енергії або, навпаки, знесиленим. Низькі бали свідчать про стомленні пацієнта, зниження життєвої активності.
- Соціальне функціонування (СФ) (SocialFunctioning - SF), визначається ступенем, в якій фізична або емоційний стан обмежує соціальну активність (спілкування). Низькі бали свідчать про значне обмеження соціальних контактів, зниження рівня спілкування в зв`язку з погіршенням фізичного та емоційного стану.
- Рольове функціонування, обумовлене емоційним станом (ЕР) (Role-Emotional - RE) передбачає оцінку ступеня, в якій емоційний стан заважає виконанню роботи або іншої повсякденної діяльності (включаючи великі витрати часу, зменшення обсягу роботи, зниження її якості і т.п.) . Низькі показники за цією шкалою інтерпретуються як обмеження у виконанні повсякденної роботи, обумовлене погіршенням емоційного стану, тобто відбувається обмеження в звичайної діяльності через емоційних проблем.
- Психічне здоров`я (ПЗ) (MentalHealth - MH), характеризує настрій, наявність депресії, тривоги, загальний показник позитивних емоцій. Низькі показники свідчать про наявність депресивних, тривожних переживань, психічному неблагополуччя.
Показники кожної шкали варіюють між 0 і 100, де 100 представляє повне здоров`я. Результати представляються у вигляді оцінок у балах по 8 шкалами, складеним таким чином, що більш висока оцінка вказує на більш високий рівень якість життя.
Перші чотири шкали відображають фізичний компонент здоров`я, а наступні чотири представляють психологічне здоров`я пацієнта.
Мета дослідження - оцінити якість життя хворих, що перенесли реконструктивну операцію на аорто клубово бедренном сегменті з традиційного і міні-доступів.
матеріали та методи
З використанням опитувальника 8Б-36 вивчено якість життя у 183 хворих з атеросклеротичним ураженням аорто-клубово-стегнового сегмента з явищами хронічної ішемії нижніх кінцівок. Всім пацієнтам виконані реконструктивні операції на аорто-клубово-стегновому артеріальному сегменті в відділенні судинної хірургії МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ міста Ярославля з 2004 по 2010 рік. Проводилось анкетне обстеження пацієнтів, які самостійно заповнювали анкету на підставі своїх власних відчуттів, переживань до і після оперативного лікування.
якість життя оцінювалося до операції, через 1, 3, 6 і 12 місяців після хірургічного втручання. Групу порівняння склали 20 осіб без клінічних проявів захворювань, пов`язаних з патологією артерій нижніх кінцівок, що вважаються здоровими. Обстеженню піддані особи від 49 до 75 років (середній вік становив 57 років) - чоловіків - 171 (93,4%), жінок - 12 (6,6%). 85,8% пацієнтів страждали на переміжну кульгавість більше семи років, 3,3% - протягом десяти років і більше, а 10,9% пацієнтів хворіли менше семи років.
Кульгавість 2Б стадії мала місце у 108 (59,01%) хворих, критична ішемія 3-4 стадії відзначена в 75 випадках (40,99%). Атеросклероз судин нижніх кінцівок супроводжувався різними супутніми заболеваніямі.Среді обстеженої групи хворих переважали особи, які страждають на ішемічну хворобу серця та гіпертонічну хворобу. Близько третини хворих страждали двома і більше супутніми захворюваннями.
Хворим виконані операції: аорто-біфемо- ральное шунтування (протезування), дезоблі- терація аорто-клубового сегмента, лінійне одностороннє шунтування або протезування, в поєднанні з профундопластікой- петлевий, закритою або напівзакритої дезоблітераціей поверхневої стегнової артерії (табл. 1).
Якість життя оцінювалося в групі з 125 хворих, у яких протягом року зафіксована прохідність реконструйованих судинних зон і відзначено як гемодинамическое, так і клінічне поліпшення. Для порівняння була взята група з 58 пацієнтів у яких відзначені різні тромботичні ускладнення в області реконструктивних операцій.
У групі пацієнтів з хорошими результатами оперативного лікування 66 випадках операції виконувалися з класичних доступів: доступу Роба, парарек- тального доступу, лапаротоміі- а у 59 пацієнтів були застосовані малотравматичні доступи до аорти: у 56 хворих - мініінвазивний заочеревинний доступу з використанням набору інструментів «Міні -ассістент »і« КА-1 », і у 3 пацієнтів мінілапаротомія із застосуванням тих же інструментів.
Для статистичної обробки ці групи пацієнтів були рандомізовані за віком, статтю, супутньої патології, ступеня вихідної ішемії нижніх кінцівок, структури оперативних втручань і індексу маси тіла. Результати оброблені за допомогою програми Stat. 6. Оцінку достовірності відмінностей середніх величин проводили з використанням непараметричних критеріїв.
Результати та їх обговорення
Порівняння показників якості життя пацієнтів з ураженням аорто клубово-стегнового артеріального сегмента зі 2Б стадією ішемії з якістю життя здорових людей показало, що при переміжної кульгавості достовірно страждали фізична активність і рольова діяльність (табл. 2). В цей же час, відзначалася лише тенденція до зниження більш;
106
вого і емоційного чинників, а загальне і психічний стан здоров`я, соціальне функціонування і життєва активність були на рівні групи здорових людей. Ці дані свідчили про переважне вплив захворювання при 2Б стадії ішемії на фізичну сторону життя хворих, і практично не впливали на всі інші складові якості життя.
При наростанні ступеня ішемії нижніх кінцівок у пацієнтів відбувається посилення тенденції, виявленої у хворих з 2Б стадією. На тлі загального зниження параметрів якість життя, відзначається різке падіння як фізичної активності і рольової діяльності, так і больового і емоційного чинників (табл. 3). При порівнянні показників якість життя за опитувальником М088Б-3б людей без проявів хронічної ішемії ніг з групами пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок, визначалися значущі відмінності майже у всіх шкалах опитувальника.
Відзначено статистично достовірне зниження показники за шкалами фізичної і соціальної активності, шкалами болю і фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності. Показники шкали загального здоров`я були знижені на 10-11%. Психічне здоров`я і життєва активність страждали помірно. Зниження досягало 8-10%.
Якість життя пацієнтів після операцій на аорто-клубово бедренном сегменті, незалежно від виду доступу до аорти залежало перш за все, від результатів оперативних втручань, що відображено в таблиці 4.
Таблиця 1 Види оперативних вмашательств у хворих з атеросклеротичним ураженням аорто-позвдошно-стегнового сегмента |
| операція | мініінвазивний доступ | Звичайний заочеревинний доступ |
| Аорто-біфеморальное шунтування (протезування) | 44 (24%) | 43 (23,49%) |
| Лінійне односторонньо шунтування (протезування) | 21 (11,4%) | 20 (10,9%) |
| Дезоблітерація клубово-стегнового сегмента | 25 (13,6%) | 30 (16,4%) |
Таблиця 2
якість життя здорових осіб і пацієнтів з 2б стадією ішемії кінцівок до хірургічного лікування
| Шкала М08 8Р-36 | Пацієнти з 2Б стадія ішемії n = 108 | Щодо здорові n = 20 | Р |
| фізичне функціонування | 44,9 ± 13,2 | 78,1 ± 9,8% | lt; 0,05 |
| рольове функціонування | 51,3 ± 5,6 | 62,0 ± 7,6 | lt; 0,05 |
| інтенсивність болю | 55,3 ± 8,4 | 61.3 ± 12,2 | gt; 0,05 |
| Загальний стан здоров`я | 51,6 ± 8,7 | 50,4 ± 5,6 | gt; 0,05 |
| життєва активність | 55,8 ± 6,9 | 53,6 ± 7,9 | gt; 0,05 |
| соціальне функціонування | 68,3 ± 8,7 | 65,2 ± 9,8 | gt; 0,05 |
| Емоційний стан | 54,2 ± 8,7 | 62,8 ± 6,7 | gt; 0,05 |
| Психічне здоров`я | 57,7 ± 4,5 | 54,1,4 ± 8,0 | gt; 0,05 |
При адекватному відновленні кровотоку в ішемізованої кінцівки відмічено підвищення показників якість життя за всіма шкалами, а фактор соціального функціонування і загального здоров`я досягав рівня практично здорових людей. У той же час емоційний стан пацієнтів залишалося низьким, що, ймовірно, пов`язано з самим фактом оперативного втручання.
В динаміці протягом найближчого року після операції відслідковані зміни показників якість життя у пацієнтів з відновленим кровотоком в кінцівках (п = 125) і їх взаємозв`язок з видом доступу до аорти.
Через місяць після аортобіфеморальной реконструктивної операції підвищення показників якість життя практично не відбувалося в порівнянні з доопе- раціон рівнем у пацієнтів, оперованих з класичного забрюшинного доступу Роба (п = 59), па- раректального доступу, лапаротомії. Це обумовлено обмеженнями, пов`язаними з фізичною діяльністю, болем в післяопераційних ранах. Пацієнти після операції щадили себе, свідомо обмежуючи свою життєдіяльність.
Показники якість життя виявилися дещо вищими у пацієнтів, оперованих з мініінвазивних доступів (п = 66). Менша операційна травма, незначні болі в рані в післяопераційному періоді дозволяли пацієнтам швидше самостійно пересуватися (табл. 5).
Таблиця 3 якість життя здорових осіб і пацієнтів з критичною ішемією кінцівок до хірургічного лікування |
| Шкала М08 SF-36 | Пацієнти з 3-4 стадіями ішемії n = 75 | Щодо здорові n = 20 | Р |
| фізичне функціонування | 25,7і7,5 | 78,1і9,8% | lt; 0,05 |
| рольове функціонування | 18,7і12,3 | б2,0і7, б | lt; 0,05 |
| інтенсивність болю | 28,2і12,7 | б1.3 ± 12,2 | lt; 0,05 |
| Загальний стан здоров`я | 41,9іб, 4 | 50,4і5, б | lt; 0,05 |
| життєва активність | 42,2і13,3 | 53, бі7,9 | gt; 0,05 |
| соціальне функціонування | 54, б5і8,4 | б5,2і9,8 | lt; 0,05 |
| Емоційний стан | 32,8і9,4 | б2,8 ± б, 7 | lt; 0,05 |
| Психічне здоров`я | 47,7і12,8 | 54,1,4 ± 8,0 | gt; 0,05 |
Таблиця 4
якість життя пацієнтів в залежності від результатів реконструктивних операцій
| Шкала M0S SF-36 | Відновлення кровотоку n = 125 | Тромбоз шунта або артерії n = 58 | Р |
| фізичне функціонування | 52,5і7,9 | 28,8і12,3 | lt; 0,05 |
| рольове функціонування | 5б, б4іб, 5 | 23,31і8, б | lt; 0,05 |
| інтенсивність болю | 72, б7і б, 5 | 53,23і7,2 | lt; 0,05 |
| Загальний стан здоров`я | 50, бі11,4 | 30,4і9,78 | lt; 0,05 |
| життєва активність | 49,7іб, 9 | 35,3і12,3 | lt; 0,05 |
| соціальне функціонування | б2,4і8,7 | 48,34і11,3% | lt; 0,05 |
| Емоційний стан | 32,8і9,2% | 24,54і7, б | lt; 0,05 |
| Психічне здоров`я | б5,3і5,7% | 48,4і9,5 | lt; 0,05 |
Таблиця 5
якість життя пацієнтів через місяць після операцій, виконаних зі звичайних і мінідоступу
| Шкала M0S SF-36 | Мінідоступ п = 66 | Звичайний доступ n = 59 | Р |
| фізичне функціонування | б1, б і 11,1 | 40,1 и 10,7 | lt; 0,05 |
| рольове функціонування | 41, б і 7,9 | 40 і 7, б | gt; 0,05 |
| інтенсивність болю | 70,5 и 12,4 | б8,3 и 11,9 | gt; 0,05 |
| загальне здоров`я | 47,8 и 11,87 | 4б и 15,3 | gt; 0,05 |
| життєва активність | 70,5 и 5,8 | 52, б і 7,3 | lt; 0,05 |
| соціальне функціонування | 87,5 и 3,5 | 74,3 и 4,9 | lt; 0,05 |
| Емоційний стан | 77,7 и 7,4 | 54,43 и 8,7 | lt; 0,05 |
| Психічне здоров`я | 93,3 и 2,3 | 57,54 и 3,1 | lt; 0,05 |
Через місяць після операції, виконаної з ми- ніінвазівного доступу, показники за шкалами фізичного функціонування, болю, життєздатності виявилися на 10-17% вище показників якість життя пацієнтів
після втручань, здійснених з звичайних доступів. Вище на 23-30% були показники шкал емоційного стану і психічного здоров`я.
Після операції рухова функція відновлювалася або поліпшувалася, зменшувався або зникав больовий синдром. Разом з тим протягом трьох місяців хворі не могли повернутися до звичної трудової діяльності, у них не зазначено відчуття повного здоров`я, тому показники рольової діяльності і загального стану здоров`я змінювалися мало (табл. 6).
Через три місяці після реконструктивної операції з відновленням кровотоку відзначено помірне підвищення показників якість життя за всіма параметрами в групі пацієнтів, оперованих з звичайних доступів. Показники в групі хворих, оперованих з мінідоступу зберігалися на колишньому рівні. Однак ці показники були вищими у пацієнтів, оперованих з використанням мінітехнологій. Головним чином, відмінності стосувалися фізичного функціонування, життєвої активності та психічного здоров`я. Ці показники були вище на 8-12% у пацієнтів, оперованих з мінідоступу.
Через шість місяців після реконструктивної операції отмечачено такачество життя підвищення показників якість життя за шкалами фізичного функціонування, життєвої активності та психічного здоров`я. Ці показники вищі на 8-12% у пацієнтів, оперованих з мінідоступу (табл. 7).
У таблиці 8 показані дані якість життя у пацієнтів після реконструктивних втручань з різних доступів через рік після операції. Нами не відзначено статистично значущих відмінностей якість життя пацієнтів, оперованих з мініінвазивного доступу і зі звичайного доступу.
Таблиця 6 якість життя пацієнтів через три місяці після операцій, виконаних із звичайного і мінідоступу |
| Шкала М08 8Р-36 | Мінідоступ п = 66 | Звичайний доступ п = 59 | Р |
| фізичне функціонування | 58,3 ± 9,5 | 47 ± 8,7 | lt; 0,05 |
| рольове функціонування | 38,2 ± 15,8 | 46,2 ± 12,3 | gt; 0,05 |
| інтенсивність болю | 65,0 ± 12,8 | 64,2 ± 11,4 | gt; 0,05 |
| загальне здоров`я | 45,3 ± 14,2 | 43,2 ± 13,6 | gt; 0,05 |
| життєва активність | 71,4 ± 10,2 | 57,4 ± 7,3 | lt; 0,05 |
| соціальне функціонування | 86,2 ± 7,6 | 79,7 ± 6,4 | gt; 0,05 |
| Емоційний стан | 74,1 ± 6,9 | 60,2 ± 7,4 | gt; 0,05 |
| Психічне здоров`я | 89,4 ± 2,3 | 60,1 ± 4,8 | lt; 0,05 |
Таблиця 7
якість життя пацієнтів через шість місяців після операцій, виконаних із звичайного і мінідоступу
| Шкала М08 8Р-36 | Мінідоступ п = 66 | Звичайний доступ п = 59 | Р |
| фізичне функціонування | 66,2 ± 13,1 | 54,0 ± 7,2 | lt; 0,05 |
