Лапароскопічна гістеректомія
Перша лапароскопічна гістеректомія була виконана в січні 1988 року в США Reich.
Розрізняють такі види лапароскопічних гистеректомій.
Діагностична лапароскопія з вагінальної гістеректомією має на увазі використання лапароскопії з метою оцінки стану придатків матки, контролю гемостазу, видалення згустків крові після операції.
Відео: Майстер-клас: лапароскопічна анатомія малого тазу
Влагалищная гістеректомія з лапароскопічної ассістенціей (лапароскопически асистувала вагінальна гістеректомія - LAVH), лапароскопію використовують для відсікання придатків, коагуляції ендометріозу. Подальші етапи операції проводять вагінальним доступом.
Лапароскопічна гістеректомія - етапи операції після лігування судин матки можуть бути виконані як лапароскопічним, так і вагінальним доступом.
Тотальна лапароскопічна гістеректомія - все етапи операції виконують лапароскопічним доступом.
Лапароскопічна субтотальная гістеректомія - класична інтрафасціальная гістеректомія по Semm (CISH).
У цій класифікації багато зайвого. По-перше, будь-який гінеколог термін «тотальна лапароскопічна гістеректомія» розцінив би як синонім пангістеректоміі, тобто прикметник «тотальне» соотнес б не зі словом лапароскопічна, а з об`ємом операції. По-друге, недоцільно занадто докладний поділ лапароскопически асистував операцій. І нарешті, в основу класифікації має бути покладений будь-якої принцип: за обсягом операції, щодо доступу, з техніки операції, що не простежується у згаданих авторів.
Вважаємо, що доцільно поділяти гістеректомії з використанням лапароскопічного доступу по техніці операції на:
1) лапароскопически асистував вагінальні гістеректомії (LAVH);
Відео: Лапароскопічна гістеректомія варіант маніпулятора
2) лапароскопічну гістеректомію (класичні та апаратну);
3) лапароскопічну гістеректомію з попередніми зменшенням розмірів матки (C.I.S.H. по Semm).
Здається, що докладний розгляд лапароскопически асистував операцій в даній книзі зайве, тому що за своєю суттю це операції вагінальним доступом, а лапароскопія використовується лише для ревізії органів таза і видалення придатків. Повністю лапароскопічна гістеректомія є найбільш складною для оволодіння операцією, але саме в роботах H. Reich вказується на досвід навчання лапароскопічної гістеректомії (ЛГ) резидентів, тобто ординаторів в нашому розумінні. Операція може бути виконана класичними лапароскопічні інструментами або за допомогою зшивачів. Період масового захоплення зшивачів пройшов, і в даний час можна з упевненістю говорити, що вартість апаратних операцій значно вище, ніж звичайних.
Здійснивши ревізію черевної порожнини і малого таза, починають основний етап операції. Якщо в клініці є матковий маніпулятор Clermont або його вітчизняний аналог ТОВ «Апекс», то це сильно спрощує операцію. Проте, використовуючи звичайний гістерогра- фического зонд, ми впевнено виробляли видалення матки, якщо розміри матки не перевищують 10-11 тижнів. Матковий маніпулятор типу Clermont (K. Storz) дозволяє оперувати, якщо розміри матки не перевищують 16 тижнів. Працює з маточним маніпулятором 2-й асистент, в нашій клініці, як правило, ординатор, який цілком справляється з поставленим завданням, якщо знає хід типовою лапаротомной операції. Ми виконуємо лапароскопічну гістеректомію з двох контрапертуру (6 мм), що розташовуються в пахово-клубових областях, трохи вище звичайних так, щоб тіло матки не заважало маніпулювати в позадиматочном просторі. Спочатку перетинають круглу зв`язку матки.
Відео: Лапароскопічна екстирпація матки з придатками. Total
Цей етап операції дуже важливий, тому що визначає хорошу візуалізацію параметрия і, в подальшому, судин. Відводячи матку контралатерально, піднімають зв`язку догори жорстким затискачем так, щоб сформувався трикутник з жорсткого затиску (вершина) і двох складок очеревини, що йдуть до стінки таза і до труби. Звернемо увагу, що місце перетину зв`язки значно віддалене від такого при лапаротомной операції і наближається до внутрішнього кільця пахового каналу. Перетинаючи зв`язку потрібно пам`ятати, що під нею, трохи ближче до маткової труби, проходить невелика вена, яка, однак, може не потрапити в зону коагуляції і, імбібована кров`ю пухку параметральнуклітковину, може утруднити хід операції. Після перетину круглої зв`язки матки, тупо розсовують клітковину верхніх відділів бокового параметрия, звільняючи зсередини задній листок широкої зв`язки матки. Потім його перфорируют і енергійно розсовують в сторони двома інструментами. Воронкотазовая і власна зв`язка з кутом труби повністю доступні для будь-яких хірургічних дій.
Відео: Лапароскопічна гістеректомія без придатків
більшість хірургів перев`язують зазначені анатомічні структури, зав`язуючи вузли екстракорпоральне. Проте можна перетнути їх і після обробки біполярної коагуляцією прямими ножицями. На першому етапі навчання це спростить хід операції і зменшить кількість інструментів, необхідних для її проведення. Розтин міхурово-маткової складки виробляють хорошими ножицями Метценбаума, попередньо створивши тунель і піднявши її у вигляді «тенту». Зведення сечового міхура обов`язково проводять низько, незалежно тотальна очікується гістеректомія або субтотальна, але розтин лоннопузирной фасції здійснюють лише після перетину маткових судин. Під час наступного етапу операції необхідно енергійне натяг матки догори, як якщо б під час лапаротомной операції це робилося кульовими щипцями або штопором. Зазначений прийом забезпечує натяг «павутини» пухкої клітковини параметрия, Отсепаровка якої дозволяє оголити маткові судини.
Дрібні кровоточать ділянки обробляють біполярним інструментом. Якщо зазначені дії не призвели до хорошого оголення маткових судин, рекомендується ще раз, відвівши матку наперед, обробити задній листок широкої зв`язки матки і скальпувати від клітковини передню поверхню матки, як і раніше не розкриваючи лонно-міхурово фасцію. Завжди потрібно прагнути Скелетований маткові судини. Після цього маткові судини або прошивають, або перетинають після обробки біполярним інструментом.
Можливі додаткові прийоми, що полегшують лапароскопічну гістеректомію.
Введення 3-го додаткового інструменту, при наявності досвідченого помічника, дозволить використовувати цю контрапертуру для аспірації - іригації, натягу міхурово-маткової складки, зведення міхура. Деякі автори вводять копеобразний затиск, який використовують для тракції.
Оцінку маточного кровотоку виробляють за кольором матки: якщо матка ціанотична, значить, судини перев`язані правильно і гемостаз адекватний. Якщо ж після перев`язки зберігається рожевий колір матки, необхідна ретельна ревізія - що перев`язане і де.
