Принципи лапароскопії в гінекології
Відео: Лапароскопія: історія
Зневажливе ставлення до лапароскопії в гінекології, як до «малої» операції минув, але не завжди і не у всіх клініках до підбору хірургічної бригади при лапароскопії в гінекології ставляться відповідально: трапляється, що хірург - висококваліфікований фахівець, а в ролі асистентів виступають операційні сестри і студенти. Це недопустимо. Відомо, що в деяких провідних клініках роль 2-го помічника під час складних гистеректомій виконують лише найдосвідченіші лікарі і завідувачі відділеннями, добре володіють технікою як лапаротомной, так і лапароскопічної гістеректомії. 1-й асистент з метою збільшення терміну служби троакаров відкриває клапан при введенні інструментів зі свого боку. Можливість виконання симультанній гистероскопии 2-м асистентом визначається рівнем його підготовки, у всякому разі, це не повинен бути учень. У нашій клініці при наявності показань симультанну гистероскопию виконує сам хірург.
Хірург під час лапароскопічної операції розташовується зліва від хворої, 1-й асистент - навпроти, 2-й - між ніг пацієнтки. Пацієнтка розташовується на столі в положенні для літотомію, а під час операції в положенні Тренделенбурга, але кут між стегнами і площиною передньої черевної стінки повинен бути більше 130 °, інакше при необхідності маніпулювати в верхніх відділах черевної порожнини (аспірація крові, резекція великого сальника) створяться механічні перешкоди через неможливість високо провести інструмент в черевну порожнину. У деяких клініках перший асистент розташовується між ніг хворий і тримає один з маніпуляторів, а хірург працює лівою рукою і камерою. Вважаємо таку розстановку застарілої і вважаємо за необхідне кожному хірургу, як і при звичайних операціях, навчитися працювати рівноцінно обома руками. Використовувана іноді розстановка з розташуванням 1-го помічника за спиною у хірурга (камеру він тримає правою рукою) неоптимальна, так як виключає активну участь асистента в операції. Положення монітора тут особливої ролі не грає. Проте погоджуємося з А.Є. Бугеренко в тому, що для лапароскопії в гінекології бажано мати два монітори.
Відео: Лапароскопічна операція, несподіване ускладнення
Принципи накладення пневмоперитонеума і введення першого троакара при лапароскопії в гінекології є загальними для ендохірургіі.
З метою скорочення перебування хворої в операційній і оптимізації роботи одночасно з накладенням пневмоперитонеума 2-й асистент може після катетеризації сечового міхура ввести і зафіксувати внутрішньоматкову канюлю. Для операцій на придатках матки дуже зручні канюлі Cohen і Quinones-Neubuser, фіксовані до кілець кульових щипців. Звернемо особливу увагу на установку маніпуляторів. Оперуючи на придатках матки, можна встановлювати троакари досить низько: 2,5-3,5 см над лоном і назовні від бічних міхурових зв`язок і глибоких епігастральній судин, які визначаються при диафаноскопии. Вважаємо, що більшу частину операцій можна виконати з двох додаткових контрапертуру (6 мм). Кліпування може зажадати розширення лівої контрапертури до 10 мм. Зручність маніпуляцій при лапароскопічної гістеректомії забезпечується більш високим розташуванням контрапертуру: 5-6 см над лоном. Існує думка, що для лапароскопічної гістеректомії необхідні три контрапертури. Однак, як свідчить наш досвід, при наявності якісного маточного маніпулятора (наприклад, вітчизняного ТОВ «Апекс») можливе виконання гістеректомії з двох 6 мм контрапертуру.
У нашій клініці є певний досвід використання набору «Mini Site» (Auto Suture SA, USSC), зовнішній діаметр троакаров якого дорівнює 2 мм. Можна відзначити, що говорити про комфортний оперуванні при використанні цього набору не доводиться, але виконати стерилізацію нескладний сальпінголізіс можна з дуже хорошим подальшим косметичним ефектом.
Пацієнтка перебуває в положенні Тренделенбурга, і кишкові петлі, як правило, вдається відвести за крижовий мис. Як і будь-яка операція, лапароскопія в гінекології починається з ретельної ревізії черевної порожнини за годинниковою стрілкою: червоподібний відросток, печінку, діафрагма (особливо при пухлинах яєчника), сальник. Якщо при наявності передаються статевим шляхом, не візуалізується поперечна ободова кишка, то необхідно злегка вивести основний троакар, щоб переконатися в тому, що кишка не підпаяти до черевній стінці в області введення першого троакара. Всі маніпуляції завершуються обов`язковим рясним промиванням черевної порожнини і малого таза фізіологічним розчином, що дозволяє видалити згустки крові, детрит, знизити ризик посткоагуляціонних ускладнень. Витяг інструментів з додаткових контрапертуру виробляють під контролем зору, а основний порт витягають після зняття головки при піднятою лівою рукою черевної стінки. Цей простий прийом дозволяє уникнути підсосу в троакарное отвір кишкових петель і пасом сальника.
