Цільові рівні систолічного і діастолічного тиску - основні напрямки в лікуванні артеріальної гіпертензії у хворих на діабет

До сих пір немає остаточної відповіді на питання, до яких цифр слід знижувати артеріальний тиск у хворих на цукровий діабет з гіпертензією, хоча є аргументи на користь того, що цифри АТ у хворих на діабет слід знижувати більшою мірою, ніж у інших пацієнтів (33). Не існує спеціальних вказівок Європейської Асоціації по Вивченню Діабету (EASD) з лікування гіпертензії у пацієнтів з діабетом (оскільки EASD є дослідницькою організацією і не публікує рекомендацій, за винятком деяких вузьких дослідних груп). У Сент-Вінсентской Декларації, а також коллаборатівной програмі ВООЗ і Міжнародної Федерації Діабету в Європі, гіпертензією вважається АДgt; 140/90 mm Hg для осіб до 60 років і АДgt; 160/90 mm Hg для пацієнтів старше 60 років (34). Ці цифри також відображають рівні, до яких слід знижувати артеріальний тиск при артеріальній гіпертензії. У деяких офіційних інструкціях наводяться рівні артеріального тиску, які можуть бути розцінені як оптимальні, задовільні або незадовільні (Таб.1). У Настільному Керівництві по Терапії ИНЗСД (26) і в погоджувальній Напрямках по Лікуванню ІЗСД (25), розробленого двома Європейськими групами, контроль гіпертензії вважається оптимальним при рівнях АДlt; 140/90 mm Hg у осіб з ИНЗСД (діабет типу 2) і АДlt; 140/85 mm Hg у осіб з ІЗСД (діабет типу 1). Цільові рівні АТ, які визначаються іншими дослідниками (29-32), подібні або незначно нижче пропонованих Європейською групою експертів (25, 26), однак, вони не надають інформацію про відмінності при лікуванні гіпертензії при 1 і 2 типах діабету (Таб.1). У доповіді Канадської Погоджувальної Конференції (22) підкреслювалося, що метою лікування є зниження діастолічного артеріального тиску, принаймні, до 90 mm Hg.

У погоджувальній керівництві ADA (28) пріоритет відданий запобігання ускладнень, пов`язаних з гіпертензією, а граничними вважаються «нормальні» для кожної вікової категорії цифри систолічного і діастолічного АТ (тобто lt; 130/85 мм Hg для невагітних пацієнтів з діабетом старше 18 років). Більш того, зроблено висновок, що «АТ можна знижувати настільки, наскільки це можливо, якщо тільки більш низький тиск добре переносяться». При відсутності нефропатії ALFEDIAM рекомендує вважати граничними цифри АТ нижче 140/90 мм Hg (27), а якщо мають місце початкові прояви нефропатії (мікроальбумінурія), рівень артеріального тиску в ідеалі повинен бути lt; 140/80 мм Hg (див. Нижче). В обох описуваних посібниках немає вказівок про різний веденні пацієнтів з 1 і 2 типами діабету, що, ймовірно, пояснюється майже однаковим кардіоваскулярним ризиком в цих двох групах.

Нещодавно опубліковані результати дослідження по Оптимальному Лікуванню Гіпертензії (НОТ), куди було включено 18.790 пацієнтів з гіпертонією, надзвичайно цікаві (35) і будуть враховуватися при визначенні контрольних рівнів АТ в подальших рекомендаціях. Основним висновком цього дослідження є те, що оптимальним слід вважати зниження АТ пацієнтів з гіпертензією до 140 мм Hg систолічного і 85 і нижче діастолічного. Однак, спроби знизити артеріальний тиск менше 120 мм Hg систолічного і 70 мм Hg діастолічного майже не мали переваг, хоча і не збільшували ступінь ризику (немає даних про так званої «J-кривої»). Відзначено, що у +1501 пацієнта з діабетом ризик виникнення основних кардіоваскулярних ускладнень був знижений наполовину в групі, рандомизированной по диастолическому тиску lt; 80 мм Hg проти групи з тиском діастоли lt; 90 мм Hg. Зроблено висновок, що у пацієнтів з цукровим діабетом активна гіпотензивна терапія є особливо доцільною. Таким чином, цими останніми даними аргументовано зниження діастолічного тиску до цифр lt; 80 мм Hg у осіб з цукровим діабетом.

У клініцистів при трактуванні ефективності зниження артеріального тиску згідно з пропонованими різними посібниками цільовим цифрам можуть виникнути суперечності - на який з показників слід орієнтуватися, позначаючи контроль над гіпертензією як оптимальний, задовільний або незадовільний. Теоретично, без сумніву, обидва показники артеріального тиску, як систолічний, так і діастолічний, повинні відповідати або бути нижче рекомендованих цифр, щоб контроль вважався оптимальним. Перевищення хоча б одного з цих показників досить для того, щоб вважати ефективність лікування незадовільною і посилити терапію.