Жовчнокам`яна хвороба - причини, патогенез
Відео: Жовчний міхур камені. Зберігаємо жовчний міхур
Жовчнокам`яна хвороба - захворювання гепатобіліарної системи, яке супроводжується утворенням каменів в жовчному міхурі і / або в жовчних протоках і характеризується варіабельністю клінічних проявів.
Основним морфологічним ознакою жовчнокам`яної хвороби є наявність в жовчовивідної системі різної кількості конкрементів, що відрізняються за розміром, формою і будовою, В одному жовчному міхурі може бути від 1 до 20 000 конкрементів. Камені розташовуються переважно в жовчному міхурі (80-90% спостережень), рідше в жовчних протоках або одночасно в жовчному міхурі і жовчних протоках. За біохімічним складом конкременти підрозділяються на холестеринові, пігментні (білірубінові), вапняні і змішані.
На частку холестеринових каменів припадає 70-90% всіх конкрементів жовчного міхура. Вони мають жовтий або білий колір, гладку поверхню, променисту будову на розрізі, легше води і жовчі, містять 75% холестерину і 25% пігментів, солей кальцію, муцина, протеїнів. Найбільш інтенсивно холестеринові камені утворюються вночі, коли має місце фізіологічне максимальне підвищення ступеня насичення жовчі холестерином.
Пігментні камені коричневого, зеленувато-коричневого або чорного кольору, з гладкою поверхнею. Коричневі камені зустрічаються в магістральних жовчних протоках, містять до 60% білірубіну і 40% холестерину. Конкременти, що утворилися в жовчному міхурі, мають велику концентрацію холестерину, що обумовлює їх зеленувато-коричневе забарвлення. Чисто білірубінові камені чорного кольору.
Вапняні камені складаються з білірубіну, щільні, добре затримують рентгенових промені.
У формуванні змішаних конкрементів беруть участь холестерин, білірубіната кальцію, неорганічні солі кальцію, електроліти, важкі метали, слиз, муцин, протеїни, солі жовчних кислот.
Перебуваючи в жовчному міхурі і жовчних протоках, конкременти обумовлюють мікро-макроскопічні зміни їх стінок, що характеризуються як гиперпластические компенсаторно-пристосувальні перебудови на початку хвороби і склеротично-атрофічні ураження в більш віддаленому періоді, включаючи освіту біліодігестівних соустий. Найбільш часто патологічні соустья формуються між жовчним міхуром і дванадцятипалої кишкою (синдром Міріззі-1), жовчним міхуром і холедохом (синдром Міріззі-2). Можлива і гостра форма синдрому Міріззі (синдром Міріззі-3), сутність якого полягає в здавленні загальної жовчної протоки конкрементом, що знаходяться в гартмановской кишені. Міграція конкрементів при скороченні жовчного міхура нерідко призводить до закупорки протоки міхура, що викликає обтураційний холецистит. У разі проникнення каменів у загальний жовчний протік, як правило, розвиваються механічнажовтяниця і (або) холангіт. Тривалий перебіг жовчнокам`яної хвороби може ускладнюватися раком жовчного міхура.
Історична довідка. У XIV ст. Foligna вперше описав жовчні камені, а в 1760 р Morgani - клінічну картину захворювання, викликаного каменями жовчного міхура. Langenbuch (1882) зробив першу планову холецистектомію. У 1986 р в університетській клініці Grosschaden (Мюнхен, ФРН) вперше в світі стала застосовуватися билиарная литотрипсия. У червні 1987 р Mouret (Ліон) виконав першу лапароскопічну холецистектомію у людини, а в жовтні 1988 р Reddic і Olsen здійснили лазерну лапароскопічну холецистектомію.
Поширеність, жовчнокам`яну хворобу страждає 10-30% населення земної кулі. Частота холелитиаза варіюється. У США жовчнокам`яна хвороба зареєстрована у 16 млн осіб, в Німеччині - у 5 млн чоловік. Переважно холелітіазом страждають жінки. З приводу жовчнокам`яної хвороби щорічно в світі проводиться 2,5 млн холецистектомій. Найчастіше (у 70-90% хворих, які проживають в Європі та Північній Америці) зустрічаються холестеринові і змішані жовчні камені.
Причини жовчнокам`яної хвороби. Жовчнокам`яна хвороба відноситься до поліетіологічним захворювань. Фактори, що сприяють утворенню конкрементів, різноманітні. Умовно їх можна розділити на три групи: порушення обміну речовин, запальні зміни жовчного міхура і застій жовчі, спадковість.
Роль метаболічних порушень в генезі холелитиаза підтверджується високою поширеністю жовчнокам`яної хвороби при:
? обмінних захворюваннях - ожирінні, цукровому діабеті, атеросклерозі, сімейної гиперлипопротеидемии, гіпергліцерідеміі (IV тип). У хворих цієї групи утворюються холестеринові камені через підвищення литогенности жовчі внаслідок збільшення секреції холестерину;
? недостатній функції підшлункової залози у хворих на кістозний фіброз. Захворювання супроводжується порушенням всмоктування і зменшенням пулу жовчних кислот, що призводить до перенасичення жовчі і утворення каменів;
? хвороби Крона, рефлюкс-илеите, великих резекціях тонкого кишечника внаслідок порушення ентерогепатичній циркуляції жовчних кислот;
? захворюваннях, що супроводжуються хронічним гемолізом: серповидно-клітинна анемія або сфероцітоз, вторинна гемолітична анемія (в тому числі після протезування аортального клапана з використанням АШК);
? цирозі печінки, у хворих з якими утворюються пігментні камені внаслідок як порушення кон`югації білірубіну, так і слабо вираженого гемолізу.
? зміні характеру харчування. У осіб, що вживають висококалорійну їжу з дефіцитом клітковини, відбувається зменшення абсорбції дезоксихолевої кислоти в кишечнику, а дотримуються дієти з підвищеним вмістом рослинної їжі і поліненасичених жирних кислот спостерігається інтенсивна мобілізація холестерину з жирових депо. Глюкуронідаза перетворює розчинний білірубін у вільний (нерозчинний), сприяючи утворенню пігментних каменів;
? вагітності у жінок, що пов`язується з несприятливим впливом жіночих статевих гормонів. Під їх дією знижується синтез жовчних кислот і підвищується літогенність жовчі, розвиваються застійні явища в печінці і гіпокінезія жовчного міхура, порушується моторика сфінктера Одді. Ці зміни найбільш виражені в III триместрі вагітності (С. Г. Бурков, 1990). Роль жіночих статевих гормонів у виникненні жовчнокам`яної хвороби підтверджується підвищенням частоти захворюваності у жінок, які приймали естрогени для контрацепції, а також після менопаузи;
? збільшенні віку. Вплив віку на частоту розвитку жовчнокам`яної хвороби пояснюється посиленням секреції печінкою холестерину і зниженням синтезу жовчних кислот (Elinarsson et al., 1985);
? прийомі лікарських препаратів, що підвищують литогенность жовчі (клофібрат), які пригнічують синтез холестерину і збільшують його екскрецію в жовч через мобілізацію тканинного пулу холестерину (Bateson 1978).
Інфікування жовчного міхура з наступним розвитком запалення, зміною pH жовчі призводить до пошкодження стінки жовчного міхура. Це сприяє як утворення первинних ядер преципитации, так і порушення всмоктування деяких компонентів жовчі, перш за все посилення всмоктування жовчних кислот, що значно підвищує літогенність жовчі. Крім того, інфікування жовчі мікроорганізмами, які синтезують Р-глюкуронідазу, супроводжується збільшенням в ній вмісту прямого білірубіну і підвищує концентрацію кальцію.
При застої в біліарної системі відбувається накопичення первинних ядер преципитации, підвищується вміст холестерину, білірубіну, кальцію зі збільшенням литогенности жовчі.
Відео: Жовчнокам`яна хвороба: причини, діагностика, лікування
Доведено значимість місцевої алергії стінки жовчного міхура в розвитку порушень, що сприяють каменеутворення (Н.А.Скуя, 1972).
Роль спадковості в літогенезі підтверджується високою частотою жовчнокам`яної хвороби у окремих народів і народностей, монозиготних близнюків, сімей з спадковими особливостями обміну ліпідів (гіперхолестеринемією, зниженням синтезу жовчних кислот, білірубінемією), людей з групою крові А (II) і 0 (I). Спадковий механізм жовчнокам`яної хвороби підтверджується і виділенням ферментів, а також генів, відповідальних за продукцію літогенної жовчі.
До основних факторів ризику розвитку жовчнокам`яної хвороби відносять: стать, вік, надмірний вплив естрогенів, національність (раса).
Зазначені фактори литогенеза взаємопов`язані. Разом з тим їх роль у формуванні каменів неоднозначна. Так, в освіті холестеринових каменів провідним є підвищення литогенности жовчі, а пігментних, вапняних і змішаних - запальний процес в жовчному міхурі.
Патогенез. В даний час найбільш розроблені дві теорії жовчнокам`яної хвороби: холестеринових пігментного.
В основі холестеринової теорії утворення жовчних конкрементів лежить уявлення про підвищення литогенности жовчі, т. Е, порушення колоїдно-осмотичного рівноваги жовчі в результаті перенасичення холестерином.
Відомо, що жовч, яка є продуктом секреторно-фільтраційної діяльності печінки, являє собою складний колоїдний розчин, головні компоненти якого - жовчні кислоти, фосфоліпіди (летіцін), білірубін і холестерин. У водному середовищі холестерин не розчиняється. Однак в жовчі у здорових осіб холестерин утримується в розчиненому стані, перебуваючи всередині простих або змішаних міцел. Оболонка простих мицелл сформована молекулами жовчних кислот, а змішаних - молекулами жовчних кислот і фосфоліпідів. Зміни метаболічних процесів в організмі як придбаного характеру, так і спадково обумовлені призводять до перенасичення жовчі холестерином. Воно відбувається під впливом декількох факторів: 1) збільшення синтезу холестеріна- 2) зміни метаболізму перетворення холестерину в жовчні? кислоти-3) зменшення синтезу жовчних кислот-4) зниження секреції ліпідів. Зниження пулу жовчних кислот може бути пов`язано з порушенням їх синтезу в печінки-прискоренням ентерогепатичній циркуляції, посиленням виведення з організму. На певному етапі життя хворого холестерин випадає з колоїду жовчі і відкладається на основних (первинних) ядрах преципитации. Реальна можливість кристалізації виникає при кількості холестерину, що перевищує 10% концентрації загальних ліпідів жовчі. Первинні ядра преципітації утворюються в результаті впливу ініціюючого фактора (алергічні та автоімунні процеси, мікрофлора та ін.) І являють собою десквамированного епітелій, грудочки слизу, що містять глікопротеїди, мікроорганізми і т. Д. Подальша перекристалізація, агрегація кристалів холестерину в мікроліти супроводжуються утворенням на поверхні формується конкременту мікро- і макротріщин, через які в нього потрапляють пігменти, утворюючи центр (ядро).
Small (1974) виділяє п`ять стадій розвитку холестеринової жовчнокам`яної хвороби: 1 стадія включає генетичні або метаболічні дефекти, які обумовлюють продукцію літогенної жовчі- II стадія - хімічна, супроводжується продукцією жовчі, перенасиченої холестерином, III стадія - фізична, включає зміну стану жовчі від перенасичення холестерином до утворення кристалів холестеріна- IV стадія - характеризується зростанням маленьких кристалів в камні- V стадія - поява клінічних симптомів холелітіазу.
Для пояснення механізму утворення пігментних жовчних каменів запропоновано кілька теорій, найбільш обгрунтованими з яких є три. Відповідно до першої з них (Summerfild et al., 1976), при ураженні клітин печінки секретується жовч, яка містить пігменти неправильного будови, які швидко випадають в осад. Прихильники другої теорії пов`язують формування пігментних каменів з виділенням жовчних пігментів звичайного будови, але в підвищеній кількості (Soloway, 1977), які не можуть растворіться1в жовчі. В основі третьої теорії лежить уявлення про патологічний перетворенні екскретіруемих пігментів в нерозчинні сполуки через патологічних процесів в жовчних шляхах (Nagase, 1978). Перетворення розчинної кон`югованого білірубіну в нерозчинний (вільне володіння) можливо в інфікованої жовчі під впливом (глюкуронідази, що виділяється мікроорганізмами, перш за все кишковою паличкою. Природним інгібітором Р-глюкуронідази є глюкаровая кислота. Білірубін вступає в реакцію з кальцієм, утворюючи білірубіната кальцію, що осідає на первинних ядрах преципітації.
Патогенні мікроорганізми участвупт у каменеутворення і за допомогою іншого механізму. Вони здатні виділяти лецитинази (фосфоліпази), під впливом яких розщеплюється міститься в жовчі летіцін з утворенням в надлишку жирних кислот. Останні разом з білірубіната кальцію випадають з розчиненого стану.
Відео: Жовчнокам`яна хвороба: лікування, дієта
Класифікація жовчнокам`яної хвороби. Виділяють п`ять основних варіантів клінічного перебігу жовчнокам`яної хвороби: безсимптомний холелітіаз, хронічний холецистит, гострий холецистит, ускладнений холецистит (обтураційний холецистит - водянка і емпієма жовчного міхура, перфоративного холецистит, желчнокішечний свищ, жовчнокам`яна кишкова непрохідність і ін.), холедохолітіаз.
