Ятрогенія в хірургії

А. ятрогенні захворювання - Психогенні або соматогенні патологічні стани, прямо або побічно пов`язані з діями лікаря. У минулі роки серед ятрогенних захворювань чітко переважали психогенні. Більш того, в більшості публікацій ятрогении розглядалися саме з цих позицій - «лікар, не тільки не бажаючи, але і не усвідомлюючи цього, стає джерелом важких переживань свого хворого» (Лурія, 1944).

ятрогенії - захворювання або патологічні стани, прямо або побічно пов`язані з діями лікаря, причому останні можуть бути: 1) помилковими, необоснованнимі- 2) правильними,правомірними з позицій сьогоднішнього дня- 3) вимушеними, навмисне спрямованими на тимчасове створення ятрогенной патології. Древній і ніколи не втрачає своєї високої справедливості девіз лікаря: «Не зашкодь!», На жаль не завжди виявляється виконаємо, і справа тут не тільки в помилках або необережних діях. Обмежені знання і можливості лікаря, різноманіття непередбачуваних реакцій організму хворого на наші дії і препарати, необхідність застосування потенційно небезпечних діагностичних і лікувальних маніпуляцій і операцій, впровадження новітніх інвазивних методик і, нарешті, змушені ситуації, коли в ім`я порятунку життя хворого, вибираючи з двох зол менше, лікар йде на створення нового патологічного стану (кишкові та сечові свищі, лапаростомія, гастростомія і т.д.) пояснюють частоту ятрогений і важливість цієї проблеми сьогодні.

Число ятрогенних захворювань досить велике, хоча точний підрахунок їх вельми утруднений і публікацій з цієї неприємної теми дуже мало. Однак, в останні роки на перше місце чітко вийшли соматогенні (органічні) ятрогении.

Б. психогенні ятрогении- Результат мовної недбалості лікаря. Добре відомі випадки, коли під час огляду лікар проголошує: «Печінки немає!», Маючи на увазі, що печінка не пальпується. Реакція хворого не передбачувана - від депресії до непритомності. Розмови про можливе новоутворенні (спроби використовувати терміни «канцер», «неоплазма», «це-ер» і т.д. неприпустимі, тому що значення цих слів давно відомо хворим), обговорення плану операції, дискусії про показання до різних методів лікування слід проводити поза палати (все вищесказане відноситься і до дітей!). Найбільші вітчизняні вчені невпинно підкреслювали роль слова, лікуючого і разючого, що воскрешає і вбиває. «Наш хворий - це особистість, обтяжена ще турботою про своє здоров`я. Він шукає розуміння свого горя не тільки по-науковому, але і по-людськи »(АФ Билибин). «Слід пам`ятати, що хворі взагалі, за рідкісним винятком, перебувають у пригніченому стані духу. Для самого успіху лікування лікар повинен підбадьорювати хворого, обнадіяти одужанням »(ГА Захар`їн).

В. органічні ятрогении в останні роки привертають дедалі зростаючу увагу. Причини їх вельми різноманітні і не можуть бути зведені тільки до технічних помилок лікаря.

1. Причини органічних ятрогений

а. Помилкове введення ліків (помилки при розфасовці в аптеці або безпосередньо при введенні)

б. Технічні порушення при введенні ліків (підшкірне введення гіпертонічних розчинів з подальшим некрозом)

в. Помилкове введення іногруппной крові (помилки при визначенні групи крові, сумісності і т.д.)

г. Помилки при догляді за катетером, що знаходяться в магістральної вени (порушення асептики і антисептики, що приводить до тромбофлебіту магістральних вен- випадкове перетин катетера при зміні пов`язки з його подальшою міграцією в порожнину серця).

д. Технічні похибки при проведенні інструментальних і спеціальних досліджень і маніпуляцій, пов`язані з недосвідченістю лікаря, освоєнням нової методики, анатомічними особливостями і т.д. (наприклад, перфорація стравоходу при езофагоскопії, пошкодження трахеї при інтубації або бронхоскопії, пошкодження підключичної артерії при спробах катетеризації підключичної вени).

е. Помилки при догляді за хворими. Найчастіше це стосується новонароджених і грудних дітей (опіки від грілок та ін.).

Відео: Хірургія

ж. Низька якість обладнання, апаратури, інструментів (венозні катетери, що призводять до тромбозів і володіють підвищеною ломкостью- грубі кишкові зонди, що призводять до пролежнях і т.д.).

з. Залишення чужорідних тіл в операційній рані при порожнинних операціях.

Відео: Лапароскопічна корекція ятрогенних стриктур сечоводу

і. Випадкові ускладнення діагностичних маніпуляцій, не пов`язані з помилкою лікаря (наприклад, узлообразование при зондуванні серця-ускладнення ангіографії, балонної дилатації судин).

2. Широке впровадження в хірургічну практику складних інвазивних методів (зондування порожнин серця, ангіографія судин головного мозку, різноманітні пункцій і оперативні біопсії, аортография і ін.), що інколи супроводжується серйозними, небезпечними для життя пацієнта ускладненнями, гостро ставить питання про чіткості визначення показань до виконання цих методик. Лікарю слід засвоїти такі правила, висунуті ІА Кассирський:

а. Ніколи інструментальне дослідження не повинно бути небезпечніше хвороби.

б. Якщо небезпечне дослідження можна замінити менш небезпечним або зовсім безпечним без шкоди для результативності, треба це робити.

в. Слід пам`ятати про протипоказання до тих чи інших небезпечних інструментальних досліджень.

3. Пам`ятайте про дві крайнощі!

Відео: ШВЛ в нейрореанімацію (1 МСН) Горячев А.С

а. Поява нової методики, як правило, проходить три етапи:

(1) Вихідна настороженість;

(2) Захоплено-огульне застосування;

(3) Конкретизація адекватних свідчень у міру накопичення досвіду і ускладнень.

б. поліпшення оснащення клініки іноді супроводжується бажанням призначити саме ці, новітні методи на шкоду рутинним, але часом більш безпечним і не менш інформативним.

4. Найбільш часто зустрічаються органічні ятрогении

а. Катетеризація магістральних вен (Переважно підключичних) широко використовується в хірургічній практиці. Її переваги у пацієнтів, які потребують тривалої інфузійної терапії, безперечні. Однак, явна і реальна небезпека загрожують життю ускладнень (кровотечі при багаторазових спробах катетерізаціі- тромбофлебіти при порушенні правил асептики і антісептікі- внутрішньосерцеві тромби навколо катетера при низьку якість последніх- міграція катетера в порожнину серця при його відлам або перетині). Скорочення числа перерахованих і інших, менш небезпечних, ускладнень вимагає дотримання наступних правил:

(1) Показання до катетеризації магістральних вен повинні визначатися тільки завідувачем відділенням або відповідальним хірургом (у нічний час). Ці показання повинні бути занесені в історію хвороби.

(2) Катетеризацію магістральних вен має право проводити строго певне коло спеціально підготовлених лікарів (хірургів, анестезіологів-реаніматологів).

(3) Катетеризація магістральних вен і догляд за катетером вимагають найсуворішого дотримання правил асептики і антисептики.

(4) В історію хвороби вносяться: прізвище лікаря, який проводив катетерізацію- з якою спроби катетеризація удалась- були ускладнення, якщо так, то які-якої довжини взято катетер- на яку глибину введений і як зафіксовано.

(5) Все ускладнення, пов`язані з катетеризацією магістральних вен, повинні бути предметом спеціального обговорення на загальнолікарняній конференції.

б. Залишення чужорідних тіл - Особливо драматичний розділ хірургії, трагедія для хірурга. Запропоновано безліч методів, покликаних попередити це ускладнення (серветки тільки на інструментах, серветки з металевої міткою з післяопераційним рентгенологічним контролем, інтраопераційної підрахунок серветок і т.д.), але найбільш ефективним залишається підвищена увага оперує хірурга, асистентів і операційної сестри до цього питання. Слід пам`ятати, що це ускладнення буває, як правило, в екстремальних ситуаціях, наприклад, при дифузних або профузний кровотечах, іноперабельних пухлинах, що кровоточать по лінії їх виділення і т.д.