Причини діагностичних помилок в педіатрії
Відео: Діагностика (зчитування) помилок mazda 626GD 87-92г
Автор висвітлює питання сутності діагностичних помилок, пов`язуючи медичні проблеми з чисто філософськими установками, вказує на похибки в збиранні анамнезу та об`єктивному дослідженні хворих як на причини помилок в діагностиці.
Даються поради з тактики лікаря, правильному клінічного мислення при виробленні індивідуального діагнозу з докладним розбором помилок і зазначенням їх профілактики у дітей переважно перших місяців життя, де такі помилки найбільш часті.
Окремі глави присвячені помилок в діагностиці кишкових інфекцій токсичних станів, інвагінації і кишкової непрохідності.
Розрахована на широке коло лікарів-педіатрів, студентів педіатричних факультетів, слухачів інститутів удосконалення лікарів.
І. Н. ОСІПОВ Причини діагностичних помилок в педіатрії
Вступ
У запропонованій читачеві книзі розглядаються найбільш типові діагностичні помилки в педіатрії та основні їх породжують. У наше завдання не входить опис всіх можна зустріти в педіатричній практиці помилок. Цього зробити неможливо, та й немає в цьому ніякої необхідності. Чисто емпіричний підхід до дослідження діагностичних помилок мало що дає для їх подолання. Головне не тільки знати, які взагалі помилки зустрічаються, а розкрити їх причину.
Навряд чи знайдеться такий лікар, який не знав би, що для подолання діагностичних помилок необхідно постійне вдосконалення своїх медичних знань. Однак для правильної діагностики не менше значення набуває знання методології та методики постановки діагнозу.
У цій книзі підкреслюється думка про необхідність для практичного лікаря солідних знань в області теорії діагнозу не тому, що нами в якійсь мірі недооцінюється значення інших чинників (знання патології, великий клінічний досвід) для успішного діагностування. Знання патології і оволодіння теорією діагнозу можуть заповнити молодому лікарю недолік його клінічного досвіду, звільнити його від багатьох діагностичних помилок.
Не можна орієнтувати молодого лікаря на неминучість помилок в діагностиці. Необхідно вселити йому думку, показати, що при вдумливому ставленні до встановлення діагнозу, при безперервному вдосконаленні своїх знань в області патології захворювань, методології та методики діагнозу з перших кроків своєї клінічної діяльності він може бути позбавлений гірких розчарувань, важких помилок.
У лікарів, які мають великий клінічний досвід, часто виробляється чисто емпіричний підхід до діагностування, зневага до теорії діагнозу, схильність до ремісництва, яке має дві сторони. Іноді воно перетворюється у велике мистецтво швидко і безпомилково встановлювати діагноз хвороби, а найчастіше ремісництво н грубий емпіризм призводять до самим грубих помилок.
Ніколи не слід забувати, що як би не була велика досвід одного лікаря, він просто мізерний порівняно з досвідом всієї медицини, закріпленим в теорії діагнозу. Схиляння перед своїм великим досвідом і недооцінка теорії, де зафіксовано досвід інших, породжує обмеженість, веде до помилок навіть у найпростіших випадках діагностування. Тому знання теорії діагнозу необхідно самому наіопитнейшему лікаря. Будь-який лікар при встановленні діагнозу повинен бути теоретично мислячою людиною. Місце в суспільстві зобов`язує його до того, щоб він підходив до встановлення діагнозу не механічно, а як мислитель. При цьому мислителем він повинен бути не один або кілька разів в житті, роблячи більші відкриття, а всякий раз, коли він знаходиться біля ліжка хворого.
ГЛАВА ПЕРША
Сутність діагностичного процесу. Основні причини діагностичних помилок
Мені здається, що я поступлю правильно, якщо почну свою книгу з короткого роз`яснення найголовніших особливостей діагностичного процесу. Справа в тому, що правильний погляд на процес постановки діагнозу має пряме відношення до питання про діагностичні помилки, так як значне число цих помилок є не що інше, як різні похибки і порушення в самому процесі встановлення діагнозу хвороби.
Відповідно до теорії пізнання, гіпотеза є однією з форм розвитку науки взагалі і природознавства особливо. Керуючись діагностичної практикою, ми з повним правом можемо сказати, що процес встановлення діагнозу хвороби (діагностичний пізнавальний процес) завжди здійснюється і розвивається в формі гіпотези. Що таке гіпотеза взагалі?
Гіпотеза - це одна з форм теоретичного мислення, сутність якої полягає в можливому поясненні явищ об`єктивного світу. До гіпотезі в науковому пізнанні звертаються в тому випадку, коли дане явище об`єктивно існуючого світу, той чи інший процес, ще не достатньо вивчений. Перевірка і докази наукових гіпотез є приводом до збирання і накопичення нових фактів, що відносяться до даного явища, до даного процесу. Але ці нові факти непросто збираються і накопичуються наукою-вони постійно осмислюються, узагальнюються.
Під впливом нових фактів відбувається уточнення і розвиток самої гіпотези- в ході вивчення певного питання нерідко одна гіпотеза замінюється іншою, більш відповідної накопиченому фактичного матеріалу. Зрештою, наука приходить до правильного пояснення даного процесу, явища, до створення теорій або навіть до відкриття наукового закону.
Наукове мислення в формі гіпотези обов`язково включає в себе, по-перше, накопичення фактичного матеріалу, що підлягає узагальненню і об`ясненію- по-друге, можливе тлумачення накопичених фактів (це власне і є те, що становить зміст гіпотези) - по-третє, перевірку та доказ правильності висловлених припущень.
Детальний розгляд діагностичного процесу показує, що він складається з різнобічних спостережень за хворим, з діагностичних припущень, з перевірки і доказів правильності висловлених припущень. Складний процес встановлення діагнозу хвороби можна виразити лаконічною формулою: діагностувати - це значить спостерігати, припускати, перевіряти і доводити.
Таким чином, ми переконуємося, що діагностичний процес містить в собі всі елементи, притаманні наукового пізнання здійснюється у формі гіпотези. Розумові операції з діагностичними гіпотезами пронизують весь діагностичний процес: починаючи від першого знайомства лікаря з хворим і закінчуючи прогнозом захворювання.
До орієнтовний поясненню, осмислення виявлених у хворого симптомів захворювання, т. Е. До діагностичної гіпотези, лікар насамперед вдається тоді, коли діагноз ще не встановлений. Але навіть після встановлення достовірного діагнозу хвороби лікар, спостерігаючи хворого, повинен висувати нові діагностичні припущення про можливі супутніх захворюваннях, різних ускладненнях, передбачити реакцію на розпочате лікування. Отже, гіпотеза служить для лікаря керівної ниткою як при встановленні діагнозу хвороби, так і вчасно клінічних спостережень за хворими.
На підставі уважного вивчення сучасних робіт, узагальнюючих матеріали в порівнянні клінічних діагнозів з патолого-, можна зробити цілком певний висновок, що велику групу діагностичних помилок в педіатрії (і не тільки в педіатрії) становлять саме такі помилки, де основною причиною виявляється неправильне застосування методу діагностики . Якщо проаналізувати такі причини діагностичних помилок, як неправильне використання анамнезу (стислість анамнезу, недооцінка або переоцінка анамнестичних даних або окремих об`єктивних симптомів), недостатнє використання в діагностиці лабораторних методів дослідження, упереджене ставлення до окремих симптомів, то можна переконатися, що їх легко звести до трьох основних причин діагностичних помилок: по-перше, до неповного виявлення і до недостатнього вивчення симптомів захворювання і до неправильного, внаслідок цього, поданням про клінічній картині хвороби-по-друге, до неправильних діагностичним припущеннями, по-третє, до недостатньої перевірки висловлених пропозицій.
Такі причини потрібно вважати основними джерелами діагностичних помилок.
У подальшому викладі я постараюся показати, що неповнота клінічного обстеження хворого - одна з основних причин діагностичних помилок - в більшості випадків аж ніяк не є результатом простої неуважності лікаря (звичайно, за умови хорошого знайомства його з клінічною симптоматикою), а є результатом недостатньої поінформованості лікаря в питаннях теорії діагностичного процесу.
Причиною діагностичних помилок в педіатрії нерідко є об`єктивні труднощі в розпізнаванні деяких хворобливих форм у дітей, що стоїть в зв`язку з особливостями клінічної патології дитячого віку, або, висловлюючись образно, в зв`язку з особливостями «нозологічної фізіономії» окремих вікових періодів дитинства. Відомо, наприклад, які великі труднощі часто возникаю при розпізнаванні запалення легенів у дітей раннього віку, коли клініка місцевого процесу в легенях затушовується значно вираженими загальними явищами і патологічними змінами з боку інших органів і систем. Ми знаємо також, наскільки важкою буває у немовляти діагностика септичного процесу, кишкової інвагінації, кишкової непрохідності, апендициту, перитоніту, цереброспинального менінгіту і т. Д.
Своєрідність клінічного перебігу багатьох болючих форм в дитячому віці обумовлює певну повторюваність, стереотипність і своєрідність діагностичних помилок в педіатрії. Все це в значній мірі буде визначати зміст книги, тому що не можна говорити про діагностичні помилки в педіатрії, що не висвітливши питання про зв`язок їх з особливостями патології дитини.
Однак слід зауважити, що стереотипність і часта повторюваність деяких діагностичних помилок в педіатрії далеко не завжди обумовлюються дійсними труднощами діагностики. Практика показує, що педіатри часто неправильно або з запізненням діагностують як раз такі захворювання, правильна діагностика яких не становить труднощів. Наприклад, часто несвоєчасно розпізнається або навіть зовсім залишається розпізнаної початкова стадія рахіту. Вельми часто педіатри своєчасно не діагностують голодування немовляти при гіпогалактії. Нерідкі помилки в розпізнаванні запального процесу сечовивідних шляхів (пиурии) у дітей раннього віку, в той час як діагностика такого патологічного процесу в загальному неважка.
Ці помилки у визначенні часто зустрічаються і легко розпізнаються захворювань і патологічних станів дитячого віку є діагностичними помилками особливого роду. У більшості випадків вони обумовлюються зовсім не тим, що практичні лікарі-педіатри в масі своїй не знайомі, скажімо, з клінікою рахіту або клінікою голодування немовляти при гіпогалактіі- причини їх найчастіше в тому, що педіатри в своїй практичній діяльності недостатньо використовують діагностичні можливості диференційно -діагностичний методу в тому сенсі, що диференціальна діагностика між захворюваннями з подібною клінічною картиною нерідко застосовується в дуже вузьких межах. Наприклад, диференціальну діагностику диспепсії потрібно проводити не тільки з захворюваннями шлунково-кишкового тракту, а й з іншими патологічними станами, при яких можуть спостерігатися диспепсичні явища. Так, педіатрами часто проглядається початкова стадія рахіту у дітей грудного віку, яка нерідко супроводжується диспепсичними явищами. Отже, при диференціальної діагностики диспепсії потрібно пам`ятати про такому поєднанні і з метою уточнення діагностики застосовувати ряд додаткових досліджень, чого, на жаль, часто не робиться.
Діагностичні помилки можуть обумовлюватися недоліками в організації медичної справи в лікувальному закладі. Серед такого роду діагностичних помилок виділяються помилки, обумовлені неправильною організацією роботи консультантів і лікарських консиліумів, коли лікар-консультант або консиліум лікарів починають підміняти лікаря. При правильній постановці медичного обслуговування консультант допомагає лікареві розібратися в клінічній картині хворого, взяти правильний курс у діагностиці та лікуванні. Грунтуючись на авторитетних радах і вказівках консультанта, лікуючий лікар: починає впевненіше і ширше проявляти власну ініціативу в спостереженні за хворим. Однак найчастіше консультант своїм авторитетом починає пригнічувати ініціативу лікуючого лікаря в спостереженні за хворим. У цьому випадку створюється помилкове положення і для лікаря і для консультанта. Лікуючий лікар, морально і юридично відповідаючи за хворого, в дійсності перетворюється в пасивного виконавця приписів консультанта, а цей останній, не маючи можливості повсякденно спостерігати хворого, практично не виконує всіх обов`язків лікуючого лікаря. При такому положенні хворий, часто з ще невстановленим діагнозом, залишається без справжнього систематичного лікарського нагляду і правильного лікування.
Аналогічне або навіть ще більш ненормальне становище складається в окремих випадках в роботі лікарського консиліуму. За ідеєю консиліум лікарів збирається для всебічного обговорення діагнозу і лікування важкохворого. Однак бувають такі консиліуми лікарів, коли в дійсності ніякого обговорення не відбувається. Через неправдиво зрозумілого поваги чужого імені або по іншим якихось мотивів непринципового властивості різні висловлювання учасників консиліуму з приводу діагнозу і лікування хворого критично не розглядаються, а просто-напросто підсумовуються, як такі, що нібито однакову цінність, т. Е. Виходить справжня еклектика . При цьому вважається, що консиліум лікарів керує постановкою діагнозу і лікуванням хворого-на Насправді ж він такий функції не виконує. Разом, з тим активна роль лікаря в постановці діагнозу і в проведенні лікування повністюпригнічується. Виникає парадоксальне положення-формально хворому виявляється максимальну увагу, насправді ж він залишається без повсякденного лікарського спостереження. Така потворна форма лікарського консиліуму неминуче веде до помилок і в діагностиці, і в лікуванні.
Діагностичні помилки, причиною яких є або проста недбалість лікаря при обстеженні хворого, або вимушена стислість спостереження за ним, або відсутність необхідних умов для клінічної роботи, хоча і заслуговують того, щоб їх обговорювали, я змушений залишити осторонь зважаючи на обмеженість обсягу книги.
Я не стану також стосуватися діагностичних помилок, причиною яких є обмеженість наших сучасних методів дослідження хворого, до того ж, як показує лікарська практика, вони не займають в педіатрії видного місця серед інших діагностичних помилок.
