Помилки і небезпеки періоду новонародженості - акушери-гінекологи і педіатри пологових будинків - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку
перша ланка
(Акушери-гінекологи і педіатри пологових будинків):
1. Діагностичні помилки з`явилися переважним видом похибок в цій ланці. Особливо часто діагностичні помилки відзначені при вадах розвитку шлунково-кишкового тракту. Помилкова або пізня діагностика спричиняла дефекти лікувальної тактики - неадекватну терапію, пізніше напрямок дитини до дитячого хірурга.
Найбільш частими причинами діагностичних помилок у новонароджених з вадами розвитку шлунково-кишкового тракту є:
А. Недостатнє знання лікарями пологових будинків типових клінічних проявів зазначених вад розвитку.
Хлопчик Н. народився в термін з масою 2800 г, закричав відразу. В історії розвитку новонародженого зазначено, що у дитини відмічено «рясне виділення піни з рота і носа». До першого годування поведінка звичайне. При першому годуванні відзначені поперхивание, кашель, ціаноз. Надалі протягом 4 днів (!) З дивовижною наполегливістю дитини регулярно намагалися нагодувати, відзначаючи в історії розлиття постійно виникали відрижки, кашель, ціаноз. Лише на 5-ту добу життя хлопчик у важкому стані був доставлений в дитяче хірургічне відділення, де встановлено діагноз: атрезія стравоходу з нижнім трахеопіщеводний свищом, зливна двостороння аспіраційна пневмонія.
В наведеному спостереженні найтиповіші, класичні прояви атрезії стравоходу залучили уваги лікарів. Мабуть, тут мова йде не про «сумлінному омані лікаря» (Н. І. Краківський), а про професійну безграмотності і невігластві. Подібні помилки зустрічаються не так уже й рідко, про що свідчать порівняно пізні терміни надходження таких дітей в спеціалізовані дитячі хірургічні відділення. Так, за Г. А. Баірова і В. Д. Тихомирової (1976), понад 80% дітей з атрезія стравоходу надходять до дитячих хірургів в перші 48-72 год життя. Підкреслимо, що підвищення спеціальної кваліфікації лікарів пологових будинків є ефективним засобом попередження подібних помилок.
Б. Другою причиною діагностичних помилок лікарів першої ланки є недотримання правила обов`язкового огляду зовнішніх анатомічних отворів новонародженого негайно після народження.
Порушення зазначеного правила є причиною пізнього розпізнавання таких вроджених вад розвитку, як атрезії хоан, атрезії анального отвору, пороки розвитку зовнішніх сечостатевих органів.
Хлопчик X. поступив у клініку дитячої хірургії Казанського медичного інституту на 4-й день після народження у вкрай важкому стані з вираженою інтоксикацією і ексікозом. Народився в строк з масою 3000 г і протягом 3 днів перебував в районному пологовому будинку. Лише до кінця 3-го дня було звернуто увагу на відсутність меконію і при огляді виявлено відсутність анального отвору. Клінічний діагноз: висока атрезія прямої кишки і анального отвору.
Даний випадок, як нам здається, не вкладається в рамки поняття «лікарська помилка», і поведінка медичного персоналу може бути розцінено як недбале ставлення до виконання професійних обов`язків. На щастя, подібні явища поодинокі.
В. Нехтування невідкладним рентгенологічним дослідженням дитини нерідко є причиною пізнього розпізнавання таких вад розвитку, як діафрагмальна грижа, бронхогенние кісти легенів і т. Д.
- Лікувально-тактичні помилки, допущені лікарями першої ланки, переважно є прямим наслідком помилок діагностичних і безпосередньо з ними пов`язані. Однак, поряд з такими погрішностями, зустрічаються помилки, не пов`язані з неправильною діагностикою.
А. Недооцінка екстреності ситуації і пізніше залучення дитячого хірурга - ця помилка зустрічається досить часто. Правильно встановивши діагноз атрезії стравоходу, анального отвору і т. Д., Лікар здійснює виклик дитячого хірурга-консультанта або переведення дитини до дитячого хірургічного відділення в плановому порядку. Нерозуміння лікарем суті діагностованого пороку і його подальшого перебігу та ускладнень наочно ілюструє наступний приклад.
Під час проведення семінару в одному з міст зони Казанського центру дитячої хірургії до мене звернувся лікар педіатр з проханням про консультації дитини в пологовому будинку. На питання про передбачуване діагнозі була відповідь: «У дитини атрезія стравоходу, йому 4 дні, але ми знали про Ваш приїзд і не стали відправляти хворого в Казань». Після огляду дитини виявилося, що правильний діагноз був поставлений в перший же день життя, але необізнаність лікаря про небезпеку вичікування, незнання того, що саме в таких випадках «зволікання смерті подібно», привели до втрати дорогоцінних годин і днів.
Б. Нехтування активної передопераційної підготовкою. На жаль, ця серйозна помилка не є рідкістю і останнім часом. Відомо, що з моменту встановлення діагнозу і до доставки новонародженого в дитяче хірургічне відділення навіть в оптимальних випадках проходить від 2 до 12 год (в залежності від відстані, транспорту, погодних умов і т. Д.). Це час має бути використаний для здійснення раціональної підготовки дитини до майбутньої операції. При вадах розвитку шлунково-кишкового тракту повністю припиняють харчування через рот, постійно аспирируют слиз із ротоглотки (особливо це стосується дітей з атрезія стравоходу). Здійснюють оксигенотерапію і антибіотикотерапію (профілактика пневмонії). Внутрішньом`язово вводять 0,5 мл 3% розчину вікасолу (у новонароджених в перші дні життя кілька порушені згортають системи крові за рахунок зниження рівня протромбіну і 7-го фактора) [Beveridge J., 1956- Долецкий С. Я. з співавт., 1976 ]. Відзначимо, що транспортування новонароджених вимагає найсуворішого дотримання ряду правил: діти повинні перевозитися максимально швидко (санітарна авіація) при оптимальному температурному режимі (транспортні кювези, грілки) в супроводі лікаря або середнього медичного працівника. Під час транспортування продовжують здійснювати передопераційну підготовку. Відсмоктують слиз з рота, за показаннями вводять серцеві засоби.
Ми вже зазначали вище, що принципово новонароджені з різними вадами розвитку повинні піддаватися операції в спеціалізованих дитячих хірургічних відділеннях. Однак до останнього часу ще зустрічаються випадки, коли по ряду об`єктивних (відсутність спеціалізованого відділення, неможливість транспортування і т. Д.) Або суб`єктивних причин (бажання хірурга загального профілю виконати в умовах району складну операцію новонародженому, часом неприпустиме бажання таким шляхом підняти або затвердити свій авторитет) таких дітей оперують в умовах хірургічних відділень загального профілю. Крім того, в умовах району, де немає дитячого хірурга, цілком правомірно залучення хірурга загального профілю для ради і консультації. Саме тому ми і зупиняємося на аналізі помилок загальних хірургів.
