Загальні питання вивчення лікарських помилок - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку

глава I
ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ВИВЧЕННЯ ЛІКАРСЬКИХ ПОМИЛОК
Під лікарською помилкою розуміють сумлінне оману лікаря, яке тягне за собою певний збиток інтересам хворого (Н. І. Краківський). Це визначення, як нам здається, має потребу в деякому доповненні. Справа в тому, що далеко не кожна лікарська помилка неминуче тягне за собою шкоду інтересам хворого. Наприклад, дитячий хірург, поставивши діагноз «гострий апендицит», піддає дитини негайної операції і виявляє запалений дивертикул Меккеля. Це явна діагностична помилка, проте лікувальна тактика виявилася правильною, і хворий не поніс ніякої шкоди. Дотримуючись наведеним вище визначенням, такі спостереження не можуть трактуватися як лікарські помилки і не підлягають аналізу, з чим, очевидно, не можна погодитися. Доповнивши визначення Н. І. Краківського, ми вважаємо, що лікарська помилка - це сумлінне оману лікаря, яке спричинило або могло спричинити певну шкоду інтересам хворого.
Відсутність єдиного підходу до визначення і принципам поділу лікарських помилок породило безліч різноманітних класифікацій. М. В. Черноруцкий (1953, 1963) розглядає помилки, які виходять від хвороби, які виходять від хворого, які виходять від лікаря і пов`язані із зовнішньою обстановкою і умовами дослідження. А. Г. Караванів і І. В. Данилов (1967) виділяють помилки в діагностиці, лікуванні та помилки організаційного характеру. Повнішої представляється класифікація Н. І. Краківського і Ю. Я. Гріцман (1959), згідно з якою виділено 6 груп помилок: 1) діагностіческіе- 2) тактіческіе- 3) техніческіе- 4) організаціонние- 5) помилки у веденні медичної документаціі- 6) помилки в поведінці медичного персоналу. Відзначимо, що дві останні групи помилок мало залежать від приналежності лікаря до тієї чи іншої медичної спеціальності, і саме тому ми не торкаємося цих помилок в цій книзі. Використовувана нами схема являє собою розширену класифікацію Н. І. Краківського і Ю. Я. Гріцман.
Класифікація лікарських помилок

1. Помилки в діагностиці захворювань:

а) переглянутий діагноз (лікар при огляді хворого взагалі не виявляє ознак наявного захворювання, вважаючи пацієнта здоровим) -
б) частково переглянутий діагноз (правильно встановивши діагноз основного захворювання, лікар не виявляє наявних ускладнень або супутніх захворювань) -
в) помилковий діагноз (лікар встановлює неправильний діагноз основного захворювання) -
г) частково помилковий діагноз (при правильно встановленому діагнозі основного захворювання допущені помилки в розпізнаванні ускладнень і супутніх захворювань).

1. Помилки в лікувальній тактиці:

а) помилки у вирішенні питання про показання до невідкладної або термінової допомоги-
б) помилки у виборі режиму лікування (стаціонарне, амбулаторне) і оцінці можливості транспортування (транспортабельности) хворого-
в) помилки у визначенні основних напрямків терапії-
г) неповноцінне лікування (нехтування окремими напрямками або методами терапії) -
д) неправильне лікування (необґрунтоване застосування різних лікарських речовин методів лікування, операцій, які не відображаються при даному захворюванні, стосовно даному хворому, неправильний режим, харчування).

1. Лікувально-технічні помилки:

а) помилки в техніці виконання діагностичних маніпуляцій, інструментальних та спеціальних методів дослідження-
б) помилки в техніці виконання лікувальних маніпуляцій-
в) помилки в техніці виконання хірургічних втручань.

1. Організаційні помилки:

Дуже різноманітний і список факторів, що висуваються різними авторами в якості причин лікарських помилок: тут, як пише В. М. Смольянинов (1970), і «недосконалість медичної науки, і природна мобільність її біологічної істоти, дефекти медичної освіти, діагностична та лікувальна стандартизація, переходить в шаблон лікування, використання застарілих методів діагностики і лікування, недостатнє накопичення практичного досвіду, особливі обставини надання допомоги, що вимагають оперативності прийняття рішень та дій, і т. д. », і погане збирання анамнезу, недостатність лабораторного та рентгенологічного обстеження, неправильне тлумачення отриманих даних , особливості прихованого перебігу хвороби, тяжкий стан хворого, що утрудняє обстеження, рідкість або атиповий перебіг захворювання і т. д. [Вайль С. С., 1961]. А. С. Попов і В. Г. Кондратьєв (1972) наводять думку Г. А. Рейнберга (1951), який вважав причинами лікарських помилок неточне знання лікарем свого предмета, безплановість і безсистемність в об`єктивному дослідженні хворого, атипичность хвороби, поспіх, верхоглядство, легковажну погоню за «блискучим» діагнозом, навіювання з боку хворого ...
Серед причин, що породжують лікарські помилки, вважаємо за доцільне з відомою умовністю виділити причини об`єктивні і суб`єктивні, а також умови, що сприяють виникненню помилок. Необхідно підкреслити, що сама по собі лікарська помилка може стати причиною серії інших похибок (так, помилка в діагнозі часто тягне за собою лікувально-тактичні та організаційні помилки). Крім того, окремі види помилок можуть виступати як умови, що полегшують виникнення інших прорахунків (зазвичай мова йде про організаційні помилки, що створюють несприятливі умови для професійної діяльності лікаря).
Об`єктивні причини помилок: 1. Недостатність, обмеженість медичних знань в питаннях діагностики та лікування ряду захворювань. Нерідко причиною (або однієї з причин) діагностичних помилок є відсутність патогномонічних ранніх ознак захворювання, чітких критеріїв своєчасного розпізнавання злоякісних пухлин, деяких гострих захворювань органів черевної порожнини у дітей. Так, наприклад, проведені в нашій клініці дослідження показали, що першим кроком до розпізнавання злоякісної пухлини нирок у дітей (пухлина Вільмса) в більшості спостережень стало випадкове виявлення пухлиноподібного освіти батьками при купанні дитини. «Перед лікарем, які оглядають дитину з пухлиною нирки, варто дуже важке завдання ..., так як пухлина нирки в початковій стадії не має характерних симптомів».

1. Недостатня конкретність медичних знань. На відміну від математики медицина не є точною наукою, тому сліпе, механічне сприйняття описаних в книгах симптомів і синдромів далеко не завжди приводить до успіху. Різноманіття варіантів, нюансів клінічного перебігу захворювань, особливо вікової та індивідуальної реакції дитини, вплив що передувала огляду терапії - все це різко обмежує число абсолютно достовірних симптомів, вимагаючи від лікаря не тільки і не стільки оцінки одного «вирішального» ознаки, скільки аналізу суми симптомів, особливостей даного захворювання у даного, конкретного хворого. Слід мати на увазі, що всі наведені в літературі діагностичні синдроми, діагностичні «рівняння», «тріади ознак» і т. Д., На жаль, далеко не абсолютні. Відоме «рівняння Омбредана» при кишкової інвагінації звучить так: «Ознаки непрохідності + кров з заднього проходу = = впровадженню кишок» - «крики, занепокоєння, кров`янистий стілець = впровадженню» [Hallopeau, цит. по Г. Мондора, М., 1937]. У той же час відомо, що клініка инвагинации багато в чому залежить від стадії процесу і виду впровадження. Так, Г. А. Баїра (1973) підкреслює, що при толстокишечной инвагинации гострого болю може не бути взагалі-затримка стільця має місце в 70-90% випадків [Маценко П. А., Урусов В. А., 1973]. За зведеними даними, зібраними Н. Н. Самаріним (1952), частота кривавого стільця у дітей з инвагинацией коливається від 8-10 до 74%.
2. Неоднорідність знань, досвіду, спеціальної підготовки лікарів різного стажу. Ця об`єктивна причина визнається більшістю дослідників, причому з неї не випливає, що сшибки в основному здійснюють молоді лікарі. При аналізі числа помилок, допущених в клініці Ю. Ю. Джанелідзе, виявилося, що майже половина їх припадає на частку маститого керівника клініки [Оглобліна З. В., 1939]. Про це ж пише І. В. Давидовський: «Цікаво відзначити, що кількість помилок у міру підвищення кваліфікації ... швидше збільшується, ніж падає ... Справа в тому, що ці лікарі повні творчих дерзань і ризику. Вони не тікають від труднощів, т. Е. Важких для діагностики випадків, а сміливо йдуть назустріч ... Найменше помиляються лікарі, які не дуже міцно зв`язали свою діяльність з покликанням до медицини. Вони схильні передоручати свої висновки старшим, ховатися за спинами консультантів вони навряд чи переживають свої помилки всерйоз ».
3. Різний рівень оснащення медичних установ діагностичною і лікувальною апаратурою і обладнанням. Мабуть, дана причина не може бути визнана вирішальною, проте вона має місце. Наприклад, розпізнавання локалізації і обсягу внутрішньочерепного абсцесу (гематоми) істотно полегшується застосуванням методу ехоенцефалографії, в той же час відсутність відповідного приладу аж ніяк не виправдовує повну клінічну пасивність і безпорадність.
4. Поява нових захворювань, суттєва зміна течії відомих патологічних процесів, поява відомих, але давно забутих через надзвичайну рідкості захворювань. А. С. Попов і В. Г. Кондратьєв (1972) ставлять під сумнів важливість і правомірність цієї причини, вважаючи, що «темпи появи нових захворювань ... явно не настільки великі, як темпи розвитку теоретичної та клінічної медицини». Не заперечуючи справедливості наведеного положення, ми повинні підкреслити, що обговорювана причина, на жаль, має місце, і кожен лікар повинен про неї пам`ятати. Приклади пізньої діагностики і неадекватною лікувальної тактики при перших сутичках з синдромом тривалого здавлення, незадовільні результати лікування стафілококової деструкції легень у всьому світі в перші роки (1958-1962) масової появи цього захворювання, помилки в діагностиці таких рідко зустрічаються і напівзабутих захворювань, як малярія, черевний тиф у дітей, - все це свідчить про правомірність даної об`єктивної причини помилок. Це ж підтверджується цікавими дослідженнями Н. В. Булигіна і Е. Я. Ястребова (1976). Автори справедливо відзначають, що віддана забуттю патологія ілеоцекального кута ( «перитонеальні тяжі», «мембрана Джексона») нерідко симулює гострий апендицит і є причиною діагностичних і наступних за ними лікувально-тактичних помилок.
5. Труднощі розпізнавання атиповий протікаючих захворювань. Ця причина в останні роки зустрічається дещо частіше. Справа в тому, що широке застосування сучасних методів інтенсивної терапії іноді призводить до прихованого перебігу гнійних процесів на тлі відносного зовнішнього благополуччя. Мабуть, заслуговують на увагу спрямовані дослідження особливостей перебігу та проявів гнійних процесів на тлі інтенсивної терапії. Досить частим прикладом діагностичних помилок, обумовлених атиповим перебігом захворювання, є спостереження помилкового розпізнавання гострої кишкової непрохідності при так званому абдомінальному синдромі, ускладнює протягом стафілококової деструкції легень.

Значні діагностичні труднощі виникають при розпізнаванні запущених захворювань, коли приєдналися ускладнення маскують основний процес.

1. Переважання загальних, неспецифічних симптомів над місцевими. Ця закономірність, характерна саме для дитячого віку, виявляється тим більш виражена, чим менша дитина. Висока температура тіла, блювання, диспепсія, інтоксикація і ексікоз - всі ці ознаки можуть бути при різноманітних захворюваннях (від гострого апендициту і пневмонії до гострого гнійного отиту і кишкових інфекцій). Переважання загальних симптомів затушовує, змащує симптоми і прояви, властиві основному захворюванню, істотно ускладнює діагностику. Динамічне спостереження за дитиною, обстеження під час сну (природного або медикаментозного), виявлення «малих» симптомів, ретельна оцінка всієї отриманої інформації дозволяють уникнути діагностичних помилок, обумовлених зазначеної вище причиною.

Досвід показує, що перераховані об`єктивні причини помилок, як правило, створюють певні умови, фон, а безпосередні причини помилок в своїй більшості носять суб`єктивний характер.
Суб`єктивні причини помилок. 1. Недостатнє використання лікарем діагностичних і лікувальних прийомів і методів внаслідок незнання і вузькості професійного кругозору або в результаті поспішності, неуважного підходу до хворого. Найбільш типовим прикладом подібної причини помилок є часте нехтування пальцевим ректальним дослідженням при розпізнаванні гострих захворювань органів черевної порожнини. На жаль, причиною відмови від цього вельми інформативного і доступного методу зазвичай є не незнання, а поспішність, відсутність уваги, недбала «забудькуватість».

1. Помилки «зволікання» - невиправдане штучне затягування процесу діагностики та призначення адекватного лікування. Стосовно до дитячої хірургії ця помилка зазвичай є долею чергових хірургічних бригад, часом невиправдано відкладають «до ранку» вирішення питання про діагноз та виборі методу лікування. «Цілком очевидно, наприклад, що правильний, але запізнілий діагноз - це помилка, зволікання з призначенням раціонального лікування рівноцінно помилку, несвоєчасна дезінфекція - гірше помилки».
2. Порушення принципу методичності, послідовності в обстеженні хворого. Відсутність методичності і послідовності при об`єктивному огляді дитини неминуче спричинить неповноцінне, неповне обстеження, перегляди та упущення у виявленні стану різних органів і систем. Настільки ж згубно за своїми наслідками «стрибкоподібне» обстеження, «метання» лікаря від одного дослідження до іншого, безладна перевірка самих різних симптомів, безсистемне використання лабораторних аналізів і спеціальних методів дослідження. Сувора послідовність і методичність є необхідними умовами успіху в діагностичному пошуку. Слід підкреслити обов`язковість послідовного огляду всіх органів і систем хворої дитини. На жаль, нерідко лікар, виявивши ту чи іншу хірургічне захворювання, переглядає інтеркурентних процеси або, виявивши, здавалося б, явні ознаки гострого апендициту, припиняє дослідження, не помітивши ангіни, скарлатини, пневмонії і т. Д. Поспіх, квапливість, поверхневий огляд хворого , розсіювання уваги під час огляду - все це причини, що призводять до виникнення помилок. «Дослідження дитини більш ніж будь-кого іншого вимагає такту, терпіння і невтомною ніжності. Ми не повинні відходити від нього до тих пір, поки не переконаємося в легкому або важкий характер захворювання »
3. Необгрунтована діагностика або вибір лікування. Йдеться про спроби постановки діагнозу і вибору лікувальної тактики на підставі мізерних даних, без достатніх фактичних підстав, в розрахунку на інтуїцію. Ми ні в якій мірі не заперечуємо значимості цього своєрідного «діагностичного зброї», однак вважаємо, що справжня лікарська інтуїція являє собою сплав професійного досвіду, які постійно поповнюються знань, спостережливості, уваги до фактів і відточеного вміння блискавично осмислити їх, узагальнити і зробити правильний висновок. Мало хто лікарі володіють цим даром, а володіючи їм, користуються з великою обережністю.

Нагадаємо слова відомого радянського математика П. С. Александрова: «Інтуїція подібна вершині конуса, а весь конус дощенту - це безперервний труд. Інтуїція, яка не підтримує працею, швидко розпливається в безформні мріяння ».
«Прагнення вгадати діагноз до з`ясування та вивчення всіх необхідних для цього даних, поспішність, прагнення обійти копітку роботу і складний розумовий процес і схопити якийсь випадковий діагноз« навмання »є постійними джерелами серйозних, іноді фатальних помилок».

1. Неправильне тлумачення і оцінка наявних фактів. Ця група помилок пов`язана з похибками логічного мислення. А. С. Попов і В. Г. Кондратьєв (1972) в числі інших наводять такі форми подібних порушень логіки мислення: висновок про причинний зв`язок, що виходить з факту тимчасової послідовності (Post hoc, ergo propter hoc - після цього, отже, через цього). Найбільш частим прикладом подібної помилки є помилковий діагноз харчового отруєння у дитини з гострим апендицитом, поставлений на підставі розповіді батьків про те, що болі з`явилися незабаром після їжі. Поспішне узагальнення, помилкове застосування аналогії - все це форми порушень логічного мислення.
2. Надмірна самовпевненість лікаря. Ця причина не є рідкісною, причому зустрічається як у молодих лікарів (прагнення самоствердитися, «комплекс молодості»), так і у досвідчених фахівців ( «комплекс власної непогрішності»). В тому і в іншому випадку надмірна самовпевненість лікаря призводить до відмови від ради з колегою, від скликання консиліуму, до нехтування думкою фахівця, раніше котрий спостерігав дитини. Як часто дитячі хірурги відмахуються від діагнозу і суджень педіатра, який направив дитину до відділення дитячої хірургії! У підсумку - шкоду інтересам хворого. Доречно нагадати слова найбільшого українського терапевта Ф. Яновського, звернені до його учням: «Не забувайте сумніватися!» М. Я. Мудров підкреслював: «Розумний лікар, т. Е. Відчуває трохи своїх знань і дослідів, ніколи зауважень доглядальниць не знехтувавши, але паче скористається ними ». На жаль, іноді доводиться спостерігати, як досвідчений лікар з «висоти» свого становища «презревает» поради і зауваження своїх колег.

Говорячи про користь сумніви, ми маємо на увазі не безплідні «метання» від одного необґрунтованого рішення до іншого, але вміння розумно оцінити різні думки, обравши з них справжнє, незалежно від кого воно виходить. Лікарям, які страждають зайвою вірою у власну непогрішність, доречно нагадати слова французьких філософів: «Чим менше знаєш, тим менше сумніваєшся» (А. Робер Тюрго), «Тільки дурні можуть бути непохитними у своїй упевненості» (М. Монтень).

1. Консерватизм, відсталість лікаря. Розумна обережність по відношенню до новинок, властива багатьом лікарям, з віком іноді переходить в неприйняття нового, в сліпу віру в давно випробувані, хоча і не настільки ефективні засоби і методи. Незнання досягнень сучасної медичної думки, нехтування регулярним читанням і осмислення періодичної спеціальної літератури, горезвісний аргумент про те, що «в наш час обходилися без цих« новацій »і всі хворі одужували», не робить честі лікаря і ставить здоров`я його пацієнтів під серйозну загрозу.
2. Сліпа віра в усе нове. Ця помилка властива молоді. Побачивши в журналі опис нового методу лікування або складної діагностичної процедури, лікар, не оцінивши ні своїх можливостей, ні місцевих умов і можливостей лікувального закладу, починає застосовувати «новинку», отримуючи, на жаль, несприятливі результати. Необхідно пам`ятати, що впровадження будь-якого нового методу - справа серйозна, відповідальна, що вимагає певних умов, ретельного контролю і оцінки.
3. Надмірне захоплення вдосконаленням хірургічної техніки на шкоду діагностиці. Це явище можна вважати «патогномонічним» для студентів, які захоплюються хірургією, субординаторов, інтернів, молодих хірургів. Мабуть, операція сама по собі настільки вражає уяву, що відсуває на другий план буденну, многотрудною роботу з пошуку правильного діагнозу, обгрунтування показань до операції, вибору оптимального її плану. Визнаючи частоту подібного однобокого захоплення хірургічним рукодействія, ми повинні звертати найсерйознішу увагу на роз`яснення місця операції в діяльності хірурга. Французький хірург комуніст Т`єрі де Мартель писав, що хірург пізнається не тільки по тих операціях, які він зумів зробити, але і по тим, від яких він зумів обгрунтовано відмовитися. Куленкампфу говорив, що «виконання операції є в більшій чи меншій мірі справою техніки, утримання ж від операції - майстерною роботою витонченою думки, суворої самокритики і точного спостереження». Підкреслюючи роль і значимість мислячого лікаря-хірурга, М. Торека вважає, що досконалість в умінні діагностувати має для хірурга однакове, якщо не більше значення, ніж його хірургічна техніка.
4. Неправильна оцінка власних можливостей і можливостей лікувального закладу. Ця причина зустрічається частіше в районних, невеликих міських лікарнях, коли лікарі, прагнучи «будь-що-будь досягти рівня провідних відділень і клінік», вирішуються на здійснення складних досліджень або операцій, неприпустимих поза спеціалізованого лікувального закладу. Так, до останнього часу до нас в клініку продовжують надходити страждають хронічними гнійних процесах діти з результатами бронхографічні обстеження. Найчастіше бронхографія виконана настільки неякісно, що вирішити питання про обсяг і характер ураження не представляється можливим, і дослідження доводиться повторювати. Нам відомі окремі спроби виконання операцій з приводу хвороби Гіршпрунга в загальнохірургічних відділеннях - результати їх плачевні.