Деякі гнійні захворювання дитячого віку - помилки при катетеризації магістральних вен - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку
Наш досвід дозволяє стверджувати, що процес освоєння способу катетеризації магістральних вен (як, втім, і процес освоєння багатьох інших методів, нових для даного колективу) проходить три стадії, три періоди. Перший період, коли своєрідний психологічний бар`єр обмежує впровадження методу, коли насторожене ставлення до новинки, страх перед ускладненнями заважають застосуванню методу навіть у явно показаних випадках. Другий період настає після освоєння методики колективом. Простота і доступність маніпуляції, що здається безпеку її приводять до невиправдано широкого застосування методу навіть там, де можна цілком обійтися більш простими і менш небезпечними шляхами. Нарешті, у міру накопичення досвіду приходить і третій період - період переоцінки цінностей, період уточнення строгих показань і протипоказань, передбачення можливих небезпек і ускладнень.
Стосовно до катетеризації магістральних вен наш колектив пройшов ці три періоди, і якщо в першому найчастішою помилкою була відмова від застосування методу, то другий період, на жаль, виявився більш «щедрим» на похибки і прорахунки. Основні з них такі:
- Невиправдане застосування катетеризації магістральних вен у випадках, де відсутні прямі показання до тривалої багатоденної інфузійної терапії. Пам`ятаючи про численні небезпеки катетеризації магістральних вен (пошкодження судин з кровотечею, флебіти, тромбоутворення, тромбоемболічні ускладнення, пневмоторакс і т. Д.), Слід застосовувати цей ефективний, але далеко не безпечний метод за абсолютними показаннями.
2. Порушення правил асептики і антисептики загрожує небезпекою приєднання інфекції, причому якщо поверхневе нагноєння шкіри і клітковини навколо катетера не є серйозним ускладненням, то розвиток флебіту магістральних стовбурів пов`язане з реальною загрозою для життя дитини. Відзначимо, що широке застосування методу катетеризації магістральних вен іноді призводить до неприпустимо легковажному ставленню до цього способу. Катетеризацію проводять в палаті, грубо порушуючи правила асептики і антисептики. Потрібно пам`ятати, що катетеризація великих венозних стовбурів (як, втім, і катетеризація периферичних вен або венесекция) повинна здійснюватися в операційній або чистій перев`язочній (маніпуляційної) з обов`язковим дотриманням усіх правил асептики!
- Порушення правил техніки пункції вен. Стосовно до підключичної вени (в нашій клініці переважно використовувалася саме ця методика) це пов`язано з небезпекою кровотечі з пошкоджених підключичних судин, причому імбібіція тканин кров`ю може досягати значних розмірів. Другий небезпекою є пошкодження купола плеври і розвиток обмеженого пневмотораксу. Сам по собі такий пневмоторакс вкрай рідко позначається на стані дитини. Значно більш небезпечні ситуації, коли катетер слідом за помилково введених провідником проникає в плевральну порожнину. Ця помилка може спричинити введення розчину інтраплеврально. Все сказане вимагає найретельнішого контролю правильності стояння катетера в вені.
- Неправильне розташування катетера, коли кінець його розташовується в яремній вені, проявляється порушенням відтоку з басейну яремної вени - набряком відповідної половини обличчя і шиї. Видалення або підтягування катетера швидко нормалізує кровотік.
- Похибки в фіксації катетера загрожують одним з найнебезпечніших ускладнень - міграцією катетера в порожнину серця. Хоча в літературі останніх років описані 2-3 подібних спостереження, це ускладнення зустрічається частіше, і можна тільки пошкодувати про зайву «скромності» авторів, які не бажають поділитися своїм досвідом діагностики розташування катетера і вибору лікувальної тактики. Ускладнення це, на щастя, досить рідкісне, неясностей тут чимало, і тільки колективний досвід може допомогти виробити правильні діагностичні та лікувально-тактичні шляху.
Хлопчик Н., 2,5 років, знаходився в клініці дитячої хірургії Казанського медичного інституту з приводу гострого гангренозний-перфоративного апендициту, ускладненого розлитим перитонітом. В ході передопераційної підготовки була катетеризувати ліва підключична вена. В післяопераційному періоді продовжена інфузійна і антибактеріальна терапія. Стан хлопчика прогресивно покращувався. Але на 11-й день післяопераційного періоду зник катетер. Невідомо, випав він і загубився десь у відділенні або мігрував по вені в серце. Уточнити це питання нам не вдалося, так як рентгенографія органів грудної клітини була неінформативна - катетер рентгенонеконтрастен. Ретельне обстеження дитини не виявило ніяких функціональних або органічних змін. На ЕКГ і ФКГ відхилень від норми не виявлено. Протягом 17 днів хлопчик перебував під постійним наглядом дсгскіх хірургів і кардіологів. За цей час ми звернулися за порадою з ряд клінік Москви і Ленінграда. Отримані рекомендації були вельми суперечливі. Одні хірурги радили чекати появи клінічних проявів, які б підтверджували, що катетер знаходиться в порожнині серця, інші, побоюючись, що перші клінічні прояви можуть виявитися і останніми, рекомендували негайну діагностичну торакотомія і кардіотомію. Відзначимо, що проведена дитині ангіокардіографія, як і слід було очікувати, виявилася марною і не принесла нової інформації.
За час спостереження нами проведено наступний експеримент на серцево-легеневій препараті дитини аналогічного віку. Катетер містився в різні відділи серця і проводилися спроби визначити його місцезнаходження на дотик. Встановлено, що катетер легко пальпується у всіх відділах серця, крім шлуночків, де визначити його на дотик неможливо навіть на непрацюючому серце.
На 18-й день після зникнення катетера у хлопчика з`явився грубий систолічний шум праворуч від грудини у другому - четвертому міжребер`ї. Шум носив скребуть, різкий характер і з`явився свідченням розташування катетера в «правом серце». У гіпотермії (32 ° С) дитина був оперований (проф. М. П. Медведєв, проф. М. Р. Рокицкий). Після розтину перикарда встановлено, що катетер знаходиться в правому передсерді, звисаючи в правий шлуночок. Після накладення на вушко правого передсердя кисетного шва в порожнину передсердя був введений палець хірурга і катетер щільно утиснений зсередини в стінку передсердя (контури його чітко простежувалися зовні). Стінка передсердя над катетером розсічена, катетер витягнутий, накладено два шва на передсердя, затягнуть кисетний шов на вушку Гладке післяопераційний перебіг. Дитина спостерігається протягом 4 років. Здоров.
Методика видалення катетера представлена на рис. 34. Друге аналогічне спостереження, з яким нам довелося зіткнутися, мало свої особливості, що позначилися на результаті.
В нашу клініку було доставлено дитину П., 3 міс. Дитина знаходилася на стаціонарному лікуванні в дитячій обласній лікарні одного великого міста з приводу двосторонньої пневмонії. Для здійснення інтенсивної терапії була проведена катетеризація лівої підключичної вени. На 7-й день хвороби при спробі чергового лікаря просунути катетер глибше останній «пішов під шкіру». Спроби виявити катетер (ревізія підключичної області) були безуспішні. З моменту міграції катетера праворуч від грудини у другому - четвертому міжребер`ї став вислуховувати грубий скребуть систолічний шум. При надходженні в клініку стан дитини вкрай важкий, виражена задишка, тахікардія. За словами супроводжував лікаря, у дитини стала наростати серцева недостатність. Незважаючи на явні ознаки двосторонньої пневмонії, скликаний консиліум вирішив за доцільне не відкладати спробу видалення катетера, бо його перебування в порожнині серця само по собі могло бути причиною порушень серцевої діяльності. У гіпотермії (32 ° С) проведена операція, аналогічна вищеописаної. Катетер, що розташовувався частково в правому передсерді, частково в нижньої порожнистої вени, був вилучений вищеописаним шляхом. Однак стан дитини прогресивно погіршувався, і врятувати його нам не вдалося.
Обидва наведених спостереження об`єднує подібність допущеної помилки - явна недбалість при фіксації катетера привела до його міграції в порожнину серця. Смерть другої дитини, як нам здається, пов`язана з характером основного процесу (двостороння пневмонія), важким вихідним станом хворого і малим його віком.
Мал. 34. Етапи видалення катетера з порожнини правого передсердя.
а - після накладення кисета і розкриття порожнини вушка правого передсердя хірург вводить палець в праве предсердіе- б - катетер щільно вдавлюється в стінку правого предсердія- в- стінка правого передсердя над катетером надсекается і катетер ізвлекают- г - шви на рану передсердя (остання зсередини прикрита пальцем хірурга) - д - палець видалений з порожнини передсердя, затягнуть кисетний шов.
Не виключено, що серцева недостатність, яка змусила нас форсувати операцію на тлі важкої пневмонії, була викликана процесом в легенях, тоді видалення катетера не могло принести дитині полегшення. Питання про показання до кардіотоміі з приводу стороннього тіла (катетера) в літературі майже не обговорюється. Нам відомо, що окремі хірурги дотримуються в таких випадках вичікувальної тактики, результати її різні. Нам здається, що наявність в порожнині серця вислизнуло катетера, підтверджене об`єктивними даними (поява грубого систолічного шуму, зміни ритму серцевих скорочень і т. Д.), Є показанням до видалення катетера. Описана вище методика представляється нам цілком прийнятною. Однак ми вважаємо за доцільне оперувати дітей в подібних ситуаціях в помірній гіпотермії. Це обумовлено можливою необхідністю виконання відкритої кардіотоміі.
Все вищевикладене не повинно бути сприйнято читачем як заклик до відмови від методу катетеризації магістральних вен. Ні, при всі небезпеки, пов`язаних з його застосуванням, цей метод сьогодні є практично єдиним, який дозволяє забезпечити надійно тривалу внутрішньовенну інфузію. Цілком ймовірно, що розробка нових доступів до венозного русла дозволить незабаром залишити цю методику, але поки відмова від неї явно невиправданий. Суворе визначення показань, дотримання правил асептики і антисептики, гранична методичність в виконанні маніпуляцій, фіксації катетера, ретельне спостереження за хворим - ось шляхи, які дозволять до мінімуму скоротити число ускладнень при катетеризації магістральних вен.
