Гострі захворювання органів черевної порожнини у дітей - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку

глава III
ПОМИЛКИ В ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ ГОСТРИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ У ДІТЕЙ
Більше 40 років тому Г. Мондор писав: «У медичній практиці наших днів немає більш драматичного становища, ніж становище, створюване гострими хірургічними ураженнями черевної порожнини. Скільки можливостей мають лікарі, які стоять перед іншими проблемами! Повторна рентгенографія, лабораторні дослідження, консультація з більш досвідченими колегами, нарешті, саме час, допускає різноманітні дослідження, і поява або виявлення нових симптомів. Але при «гострому животі», при «черевної катастрофи» клінічна картина не завжди буває достатньо ясна, а практичному лікарю доводиться на самоті терміново ставити діагноз ». Пройшли десятиліття, медицина зробила крок далеко вперед, стали здійсненні таких операцій, як пересадки нирок, серця, але гострота і драматичність положення при «гострому животі» залишилися колишніми. Посилаючись на відомі слова Вегнера (1876) «Я і моє покоління виховані в страху перед богом і перитонітом», К. С. Симонян пише: «Минуло сто років з тих пір, як написані ці слова, але, на жаль, страх перед богом пройшов, а перед перитонітом залишився ». І дійсно, найбільшу небезпеку для життя дитини, що страждає гострим захворюванням органів черевної порожнини, становить небезпеку розлитого перитоніту. Низькі пластичні властивості очеревини, короткий сальник, схильність до домінування деструктивних процесів - всі ці особливості дитячого віку ще більше погіршують загрозу розвитку розлитого перитоніту, що ускладнює найрізноманітніші захворювання-від гострого апендициту і кишкової інвагінації до некротичного ентероколіту і перфоративного виразок шлунка або дивертикулу Меккеля.
Приступаючи до обговорення помилок в дитячій хірургії органів черевної порожнини, коротко зупинимося на правомірності та доцільності узагальнюючого діагнозу «гострий живіт». У 1952 р Н. Н. Самарін відзначав, що, хоча кожен лікар повинен прагнути до уточненого діагнозу, в умовах позалікарняної допомоги цілком можна обмежитися діагнозом «гострий живіт». Подібна позиція сьогодні навряд чи може бути визнана раціональної з кількох причин. Перш за все, введення в практику всіляких узагальнюючих понять збіднює лікаря, обмежуючи його прагнення до енергійного діагностичного пошуку. Далі, сам по собі обгрунтований діагноз «гострого живота» представляється нам нітрохи не легшим, ніж діагноз (гаданий) одного з гострих захворювань органів черевної порожнини, бо без детального, поглибленого знання всіх симптомів захворювань, що утворюють цю групу, такий діагноз немислимий. Нарешті, ні в одній зі статистичних форм немає діагнозу «гострий живіт». Тим самим можна стверджувати, що методично зібраний анамнез і дані об`єктивного обстеження дозволяють і в умовах позалікарняної лікарської допомоги (огляд дитини вдома, в поліклініці) запідозрити ту чи іншу гостре захворювання органів черевної порожнини. В останнє десятиліття ми майже не зустрічаємося з діагнозом «гострий живіт», що слід пов`язати з підвищенням спеціальної кваліфікації лікарів першої ланки - педіатрів, лікарів швидкої допомоги, амбулаторних дитячих хірургів, хірургів.
Розглянемо найбільш часті помилки і їх причини стосовно трьом ланкам медичної служби.
перша ланка
(Дільничні педіатри, лікарі швидкої допомоги, педіатри дитячих установ):

1. Діагностичні помилки чітко переважають серед похибок лікарів цієї ланки. Спільними причинами цих помилок є:

а) недостатнє знайомство з особливостями клініки та перебігу гострих захворювань органів черевної порожнини у дітей-
б) нехтування анамнезом-
в) відсутність наступності і динамічного спостереження за дитиною-
г) зневага пальцевим ректальним дослідженням.

1. Лікувально-тактичні помилки займають друге місце по частоті:

а) невиправдане застосування проносних засобів, клізм, зігрівання області живота, знеболюючих препаратів при гострих захворюваннях органів черевної порожнини у дітей.
Застосування проносних, клізм, зігрівання області живота, як правило, є результатом діагностичної помилки лікаря першої ланки, коли він зупиняється на діагнозі харчової інтоксикації, гастриту, кишкової кольки і т. Д. Загальновідомо обтяжлива вплив перерахованих заходів на перебіг гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини , в першу чергу гострого апендициту. Г. Мондор (1937) справедливо відносив їх до числа «недоречних терапевтичних заходів». Мабуть, можна говорити не тільки про недоречний, але і про шкідливий вплив їх. Саме серед дітей, в анамнезі яких ми знаходимо згадку про застосування клізм, проносних, согревании області живота, особливо часто зустрічаються деструктивні форми гострого апендициту, ускладнені перфорацією і розлитим перитонітом.
Застосування знеболюючих засобів, симптоматичного лікування неприпустимо до абсолютного уточнення діагнозу і повної відмови від підозри на хірургічне захворювання. Затемнення, згладжування симптомів під впливом лікування представляє повсякденне небезпека, про яку потрібно повсякденно напомінать-
б) спостереження на дому в сумнівних випадках, залишення на дому дітей з болями в животі у віці до 3 років, відсутність наступності.
Чисельних наказів і рекомендацій багаторазово обумовлена категорична необхідність направлення до хірурга всіх дітей, у яких є найменша підозра на гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини. У наказі М3 СРСР № 160 від 1 березня 1973 «Про заходи щодо подальшого поліпшення хірургічної допомоги дітям в СРСР» підкреслена обов`язковість госпіталізації всіх дітей у віці до 3 років з болями в животі, однак і до останнього часу доводиться стикатися з подібними помилками. Серйозними наслідками загрожує і відсутність наступності в спостереженні за хворим. У нашій клініці був оперований з приводу гангренозний-перфоративного апендициту хлопчик 3 років. Протягом 4 діб дитина перебувала вдома під послідовним «наглядом» 5 лікарів (!), Причому кожний наступний не мав уявлення про точку зору свого попередника. Необхідно підкреслити, що найменший сумнів лікаря першої ланки має вирішуватися шляхом негайного направлення дитини до дитячого (а при його відсутності - в загальнохірургічне) відділення.
друга ланка
(Хірурги хірургічних відділень загального профілю):
1. Діагностичні помилки зустрічаються значно рідше, ніж в першій ланці, що, мабуть, обумовлено великим досвідом в розпізнаванні гострих хірургічних захворювань, а також великими діагностичними можливостями (рентгенодіагностика, лабораторні дослідження, можливість стаціонарного спостереження, залучення фахівців, колег). Не повторюючи перераховані вище причини діагностичних помилок, що мають місце і в цій ланці, зупинимося на типовою і, на жаль, не такі вже й рідкісною похибки, що посилює наслідки інших причин. Ми маємо на увазі нехтування думкою педіатра, раніше який оглядав дитину. Деяка зарозумілість, властиве окремим хірургам по відношенню до лікарів-інтерністів, проявляється тут в найбільш непривабливому варіанті. Нам відомо спостереження, коли категоричну відмову хірурга від спільного обговорення діагнозу з педіатром ( «мені все ясно, хірургічної патології немає, а витрачати час на порожні розмови я не буду!») Призвів до перегляду запущеної инвагинации кишок.

1. Лікувально-тактичні помилки складають переважну більшість похибок хірургів загального профілю. Основною причиною їх є незнання і неприйняття принципів, вироблених в дитячій хірургії. Типові наступні прорахунки:

а) зневага передопераційної підготовкою. Нерідко діти, навіть знаходяться у важкому стані, потрапляють на операційний стіл без якої б то не було підготовки, що, природно, позначається на результатах втручання. Смерть дитини, оперованого з приводу розлитого апендикулярного перитоніту, якщо вона настала в найближчі години після втручання, в більшості випадків може бути поставлена в пряму зв`язок з відсутністю передопераційної підготовки-
б) нераціональний вибір методу знеболення може стати причиною важких операційних і післяопераційних ускладнень. Застосування місцевої інфільтраційної анестезії при перитоніту, при втручаннях, які потребують тривалих маніпуляцій в черевної порожнини, слід визнати серйозною помилкою. Взагалі потрібно мати на увазі, що місцева інфільтраційна анестезія при операціях на органах черевної порожнини у дітей повинна застосовуватися за досить обмеженим показаніям-
в) виконання операцій без внутрішньовенних інфузій, переливання крові і т. д. неминуче підвищує операційний ризик-
г) зневага післяопераційної інфузійної терапією обумовлено зазвичай переоцінкою лікувальної ролі операції і санації черевної порожнини, властивої багатьом хірургам. Потрібно підкреслити, що лікування дитини, що страждає на перитоніт, починається до операції, з передопераційної підготовки. Санація черевної порожнини є лише компонентом інтенсивної терапії, яка триває в повному обсязі з перших хвилин післяопераційного періоду.

1. Технічні помилки хірургів загального профілю стосуються порушення правил накладення кишкових соустий, застосування грубих голок, травматичності оперування.

третя ланка
(Дитячі хірурги спеціалізованих відділень дитячої хірургії):
Діагностичні помилки частіше обумовлені труднощами розпізнавання атиповий протікаючих захворювань, поєднанням двох різних процесів (дизентерія + інвагінація кішок- гострий ревматизм + гострий аппендіціт- хронічний пієлонефрит + гострий апендицит і т. Д.). У цих випадках дуже важко вирішити питання, чи є зміна клініки результатом загострення основного захворювання або відображає приєднання хірургічної патології. На жаль, зустрічаються помилки, пов`язані з відмовою від пальцевого ректального дослідження, недооцінкою або неправильною оцінкою виявлених при об`єктивному дослідженні даних, і т. Д.

1. Лікувально-тактичні і технічні помилки стосовно спеціалізованим дитячим хірургічним відділенням становлять велику редкость- причини їх, мабуть, суто індивідуальні.

Як зазначалося вище, особливості помилок і їх причин до певної міри визначаються і самим захворюванням. Розглянемо найбільш типові помилки в розпізнаванні і лікуванні провідних гострих захворювань органів черевної порожнини у дітей.