Хірургія виразкової хвороби

Хірургія виразкової хвороби розділена так:

методи, при яких втручання проводиться на нервах шлунка;
методи, при яких прагнуть знизити кислотність, припинити спазми воротаря
методи безпосереднього впливу на виразковий процес.

Методи хірургії виразкової хвороби першої групи - ваготомия, на сьогодні залишені хірургами.

з операцій другої групи, які на меті знизити високу кислотність, усунути спазм воротаря, вибирають з найбільш відомих операцій - гастроентероанастомоз, пілоропластика, резекція шлунка.

пилоропластика при хірургії виразкової хвороби у свій час визнавали цілком звичайним оперативним втручанням. Вона полягає в розтині воротаря і в зшиванні розрізу в поперечному напрямку. Завдяки цьому привратникового кільце розширюється, і він зяє. Цим здійснюється мета операції - усунути спазм воротаря, поліпшити евакуацію їжі і забезпечити ощелачіваніе шлункового соку. Останнє досягається закиданням лужного кишкового соку і жовчі з ДПК в шлунок через сяючий воротар. Безпосередні результати пілоропластики були задовільні, зникали болі, виразка починала гоїтися, евакуація шлунка поліпшувалася. Однак віддалені результати виявилися поганими, і тепер ця операція майже не проводиться.

Однаковою за задумом і дуже подібна до пилоропластикой є гастродуоденостомія по Фіннею- при ній широко розсікають антральний відділ шлунка, воротар, початкову частину ДПК, після чого зашивають розріз так, щоб вийшов широкий анастомоз.

Інша операція, яка має на меті ощелачивания шлунка, - гастрохолецістостомія, по Н. А. Богораз, має велике історичне значення.

Таким чином, всі розібрані вище операції повинні бути визнані паліативними і незадовільними як за задумом, так і за результатами.

резекції шлунка відносяться до третьої групи операцій. Клиноподібна резекція з видаленням виразки і навколишнього її стінки шлунка, циркулярні резекції циліндричної ділянки шлунка з розташованої на ньому виразкою тепер залишені як фізіологічно необгрунтовані і абсолютно неефективні.

Єдино обгрунтованою операцією в хірургії виразкової хвороби вважається велика резекція шлунка, коли видаляють воротар і більше 2/3 шлунка. Дана операція має на меті не тільки посікти виразку (найбільше число виразок в шлунку розташовується в антральному його відділі), але, головне, викликати корінну перебудову всієї функції залозистого апарату шлунка. Численними фізіологічними експериментами довели, що видалення пілороантрального частини шлунка надійно пригнічує секрецію вільної соляної кислоти. Кислотність шлункового соку після такої резекції завжди наближається до нуля, а це має велике значення для лікування виразки. Ця операція абсолютно показана при раковопревращенних, пенетрирующих в сусідні органи великих каллезних і стенозирующих виразках.

Раковопревращенние виразки безумовно вимагають негайного хірургічного втручання. На жаль, завжди дуже важко встановити момент виникнення раку. Операцію потрібно рекомендувати при найменшій підозрі на рак, і вона буде полягати в широкій резекції шлунка: при низькорозташованих виразках - в субтотальної резекції, а при високорозташованих виразках - в екстирпації шлунку.

Відео: Виразкової хвороби харчування і хвороби перфорація або нейротрофические виразки судового лікаря

Як відомо, великі пенетрирующие і каллезной виразки шлунка швидше перетворюються в ракові і тому при них резекцію шлунка не слід відкладати. Показання до резекції при виразках шлунка повинні ставитися тим ширше, чим більше виразка, ніж старше пацієнт, чим нижче кислотність. Також і при пенетрирующих виразках ДПК є дуже вагомі свідчення до операції, так як ці виразки нерідко довго не гояться і виснажують хворих, а при рубцювання порушують прохідність верхньої ділянки цієї кишки.

При стенозуючих виразках резекція життєво необхідна. Правда, і зараз ще йде суперечка між прихильниками резекції і прихильниками гастроентероанастомоза при стенозі. І ті, і інші висловлюють вагомі міркування. Для хворого завжди буде вигідніше резекція шлунка і її слід рекомендувати як більш обгрунтовану при виразковій хворобі. Відносні показання до резекції в хірургії виразкової хвороби виникають при всіх хронічних рецидивуючих виразках, коли тривале лікування не дає стійкого результату.

Тривала непрацездатність хворого внаслідок частого загострення виразки дає привід ставити показання до резекції в хірургії виразкової хвороби. Всім хворим, у яких протягом року періоди загострення захворювання тривають більше 3 місяців, слід запропонувати резекцію. На відміну від хвороб, де резекція абсолютно показана, тут не слід умовляти хворих оперуватися і потрібно надати їм самим вирішити це питання. Тривалі страждання, і безуспішність консервативної терапії завжди схиляють хворого в сторону операції. Правда, має проявити потрібну настороженість, щоб не оперувати хворих-невропатії, котрі мають потреби в резекції шлунка. Напади болю у таких осіб дуже нагадують загострення виразки, але вони зазвичай залежать не від органічного ураження шлунка, а від основного нервового захворювання.

При свіжих, поверхневих і рецидивуючих виразках з тривалими ремісіями (1-2 роки між загостреннями) хірургія виразкової хвороби протипоказана.

Для успіху хірургії виразкової хвороби найважливіше значення має хороша підготовка до операції. Перш за все потрібно прагнути до ліквідації анемії, усунення зневоднення, насиченню хворого вітамінами і відновленню у нього білкового балансу. Анемія буває, як відомо, тільки при кровоточивих або раковоізмененних виразках. У таких хворих перед операцією рекомендується проводити 2-3 переливання крові по 500-600 мл протягом 3-5 днів. При загальній астенії і занепаді сил перед операцією корисно зробити кілька трансфузій крові із стимулюючою метою в дозах 250 мл. У зневоднених хворих із сухою шкірою і порушеним її тургором показані повторні вливання кровозамещающих розчинів по 500-1000 мл в день. При відсутності колоїдних розчинів слід вливати фізіологічний розчин. При наявності сильних болів необхідно на 1 л розчину додати 1 мл 2% розчину морфію.

Відео: Лапароскопічна резекція шлунка по Б-2

Зараз при можливості здійснити парентеральне харчування його треба проводити перед операцією у всіх виснажених хворих. Найкраще проводити внутрішньовенні краплинні вливання розчину гидролизина або аминопептид по 500 мл у день.

Ці розчини можливо вводити також підшкірно і внутрішньом`язово крапельним методом в таких же дозах, але з додаванням на 250 мл розчину мл 2% морфіну.

Підготовку серця кілька днів до операції слід проводити за загальними правилами. До проносних засобів вдаватися не слід, вони виснажують хворого. Увечері напередодні операції очищають кишечник клізмою і тоді ж спорожняють шлунок через шлунковий зонд. Вранці в день операції до викачування шлунка зондом слід вдаватися тільки при різко вираженому стенозі з повним порушенням евакуації.

Вибір знеболювання визначається бажанням хворого і досвідом хірурга. При резекції шлунка можуть бути використані всі способи знеболювання: спинномозкова анестезія, а також різні види загального знеболювання. Найкраще оперувати під Інтратрахеально наркозом. Як при загальних хірургічних операціях, і тут корисно комбінувати загальне знеболювання з місцевим. Наприклад, при загальному знеболюванні слід вводити 0,5% новокаїну в Шокогенная зони (малий сальник, шлунково-печінкова зв`язка, мезоколон).

Не набув поширення і метод резекції шлунка по Мельникову з зануренням всієї малої кривизни в просвіт цього органу, хоча цей метод значно убезпечив операцію.

Ведення післяопераційного періоду має велике значення в хірургії виразкової хвороби. За старих часів при поганому наркозі і травмуючих операціях у хворих нерідко спостерігався шок. Тепер це ускладнення після резекції велика рідкість. При правильній підготовці хворих до хірургії виразкової хвороби, при своєчасному переливанні крові та розчинів, при усуненні шокогенних впливів завжди досягають купірування шоку на початку операції. Ймовірно, позитивну роль відіграє також широке застосування наркотиків. Морфій, пантопон і снодійні усувають всі больові реакції і забезпечують тривалий спокійний сон. На наступний день після операції корисно викачати шлунковий вміст. У наступні дні спорожнення шлунка через зонд при нормальному перебігу не потрібно і тільки при наявності відрижки і блювоти доводиться вдаватися до нього. Це має місце при наявності атонії шлунка, неправильному розташуванні соустя, освіті інфільтрату, що здавлює відводять петлю кишки. Перші 2 дні після операції небажано дозволяти хворому пити. Надалі харчування починають за загальноприйнятою схемою. Вкрай бажано в перші 3 дні вводити хворому внутрівенно або підшкірно і внутрішньом`язово до 2 л 5% розчину глюкози, приготовленої на фізіологічному розчині, по 1 л білкових гідролізаторах. Спостереження за серцевою діяльністю і органами дихання дозволяють попередити ускладнення з їх боку.

Експертиза працездатності після хірургії виразкової хвороби

Після закінчення тимчасової непрацездатності третину всіх оперованих хворих повертається до своєї колишньої роботи, третина отримує інвалідність III групи і третина хворих залишається непрацездатною. У наступні 5 років після операції число цілком працездатних за даними МСЕК збільшується до 70%. Потрібно визнати, що фактично до 90% хворих, які перенесли резекцію, зберігають свою працездатність.