Внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (всузі)
Внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (ВСУЗІ) - інвазивний метод ультразвукової діагностики, що дозволяє отримувати зображення просвіту судини і тонких морфологічних елементів, що утворюють його стінку, в нормі і при патології. Найбільш ранні публікації про застосування внутрішньосудинної ехографії відносяться до початку 60-х років і пов`язані з іменами T.Cieszynski (1960), R.Omoto і співавт. (1963). Вони першими розробили і використовували внутрішньосудинне ехографіческое дослідження інтраопераційно, а в подальшому вдосконалили внутрішньосудинне ультразвукове обладнання. Завдяки науково-технічному прогресу і вдосконалення способів обробки ультразвукових сигналів в кінці 80-х років була створена сучасна внутрисосудистая ультразвукова апаратура, яка була впроваджена експериментально і клінічно. Візуалізація судинних структур з внутрішнього просвіту судини стала можливою при введенні в посудину мініатюрного ультразвукового датчика, розташованого на кінчику катетера.
Дія сучасних еходатчіков, вмонтування в кінець ангіографічної катетера, базується на принципах електронного або механічного обертання ультразвукового променя. Це досягається чотирма способами:
• обертанням елемента на гнучкому стержні;
• обертанням дзеркала на гнучкому стержні навпаки стаціонарного датчика;
• електронним обертанням променя за допомогою фазированной решітки
Відео: Центр Серця і Судин
- • електронним обертанням променя за допомогою мікромотора в поєднанні з кільцевим датчиком і обертовим дзеркалом [Померанцев Є.В. і ін., 1992 Атьков О.Ю. і ін., 1996].
Найбільш поширені катетери для ВСУЗІ мають зовнішній діаметр від 2,9 до 10 F і частоту датчика - 20-30 МГц. Дослідження виконують під час стандартної катетеризації порожнин серця і судин. Датчик посилає ультразвуковий сигнал певної частоти через просвіт судини, який, досягаючи його стінки, відбивається від неї і сприймається на зворотному шляху ходу променя тим же датчиком. Отриману з «відбитим» променем інформацію аналізують діагностичною системою, з`єднаної з ультразвуковим катетером, і виводять на екран монітора у вигляді двомірного зображення поперечного зрізу судини в реальному масштабі часу. У міру просування катетера по судині отримують серію його поперечних зрізів, що дає цінну інформацію про анатомічну будову, характер патологічних змін і стані структур судини [Pandian N.G. et al., 1988- Yock P.G. et al., 1988]. Первісною і основною сферою застосування ВСУЗІ з`явилася передопераційна діагностика ураження різних судинних басейнів і оцінка результатів інтервенційних радіологічних процедур. Швидке впровадження ВСУЗІ в клінічну практику було пов`язано з об`єктивно існуючими обмеженнями ангіографічної методу в плані якісної і кількісної оцінки ступеня зміни судини при атеросклеротичномуураженні, особливо при ексцентричному розташуванні бляшок. Крім того, можливості ангіографії, зокрема при кальцинозі, ускладнених атеромах з надривом внутрішньої оболонки судини або пристінковим тромбозом, а також крововиливом в атерому, дозволяють лише приблизно судити про субстраті патологічного процесу. Найбільш наочно все переваги ВСУЗІ проявляються при дослідженні морфології судини після транслюмінальної балонної ангіопластики (ТЛБАП). Процедура транслюмінальної балонної ангіопластики супроводжується вираженим механічним впливом на шари судинної стінки, нерідко призводячи до їх пошкодження аж до утворення диссекции. ВСУЗІ дозволяє судити про її вираженості за величиною сектора кола судини на поперечному зрізі, залученого в діссекцію. Це відкриває перспективи точного прогнозування прохідності судини після ТЛБАП і прийняття рішення про доцільність повторної транслюмінальної балонної ангіопластики або стентування «неблагополучного» сегмента. Слід зазначити, що спроби точно кількісно оцінити просвіт судини при диссекции на підставі ангиограмм зустрічають значні труднощі через нечіткість контурів судини. У такому випадку, як було сказано вище, важлива інформація може бути отримана за допомогою ВСУЗІ. В кінці 80-х років в літературі починають регулярно з`являтися повідомлення про використання внутрішньосудинного ультразвуку в експерименті і у пацієнтів із захворюваннями периферичних і коронарних судин [Pandian N., 1988- Yock P.G., 1988- Gussenhoven W.J., 1989, і ін.]. Формується науковий підхід до вивчення судинної патології за допомогою ВСУЗІ. До цього моменту ВСУЗІ не мало широкого поширення і застосовувалося одиничними дослідниками. В кінці 80-х - початку 90-х років більшість дослідників свій перший досвід внутрішньосудинних ехографіческіх досліджень починало in vitro і в експерименті на тварин, і лише потім виконувалися дослідження у людей. При вивченні ультразвукової картини будови різних типів артеріальних судин і вен в нормі було виявлено, що стінки артеріального судини м`язового типу (стегнові артерії, коронарні артерії та ін.) Мають тришарову ультразвукову анатомію. Причому на внутрішньосудинної сканограмме внутрішня оболонка (інтиму) з внутрішньої базальноїмембраною представлені внутрішнім гіперехогенним кільцем, зовнішня оболонка судини (адвентіція) з зовнішньої базальноїмембраною представлені зовнішнім, також гіперехогенним кільцем. Між яскравими гіперехогенних кільцями знаходиться ехонегатівних зона, відповідна середньої м`язової оболонці судини (медії). Ультразвукове відображення стінки артеріального судини еластичного типу мало характерна особливість у вигляді одношарового гіперехогенних кільця, так як відсутність м`язової оболонки не дозволяла диференціювати на сканограмме внутрішню і зовнішню оболонки окремо і вони сприймалися як єдиний ехосигнал [Gussenhoven EJ, 1989- Siegel RJ, 1993, і ін .]. Для верифікації судинних структур, одержуваних на ультразвукових сканограммах, вироблялося зіставлення ультразвукової картини з гістологічними зрізами тих же самих судинних сегментів і була отримана хороша кореляція при їх морфометрії. Застосування ВСУЗІ для діагностики патологічних змін серцево-судинної системи продемонструвало великі переваги нового методу і його високу інформативність при визначенні ступеня стенозування, морфологічного субстрату ураження судин, поширеності патологічного процесу по глибині і периметру судинної стінки. Метод дозволив отримувати найбільш повну інформацію про структуру судинних бляшок, їх формі, консистенції, локалізації, протяжності. Крім того, метод дає можливість чітко розрізняти атеросклеротичні поразки від гіперпластичних процесів в стінці судин, діагностувати їх аневрізматіческого зміни, а також виявляти тромботические накладення в просвіті судин [Waller B.F., 1992].
Останнім часом у зв`язку з інтенсивним застосуванням в рентгеноендоваскулярної хірургії різних типів судинних стентів в літературі велике місце приділяється значенню ВСУЗІ як методу, що дозволяє визначати показання до стентування і контролювати правильність установки стента в просвіті судини. При цьому головною метою є досягнення оптимальної геометричної форми просвіту, що наближається до природної форми незмінного судини, що забезпечує адекватний кровотік [Colombo A. et al., 1995 Ino Т. et al., 1995]. На рис. 2.21 показаний імплантований стент в просвіті коронарної артерії - прохідність судини повністю відновлена. Таким чином, пріоритетна сфера застосування ВСУЗІ - оцінка результатів ендоваскулярних втручань, так як новий внутрішньосудинний метод дозволяє однозначно судити про наслідки впливу балонної ангіопластики, різних атеректоміческіх методик на судинну стінку, чітко визначати ступінь вираженості диссекции, контролювати правильність установки судинних стентів [Yock PG, 1991 - Slepian MJ, 1991 Mintz GS, 1992 Colombo A., 1995- Ino Т., 1995 Aad van der Lugt, 1995]. Переважна більшість внутрішньосудинних ехографіческіх досліджень припадає на частку інтракоронарно ендоваскулярних процедур. Це пояснюється поширеністю коронарного атеросклерозу, актуальністю даної проблеми і як наслідок найбільшої потребою в такого роду втручаннях в клінічній практиці. Проте є повідомлення про застосування ВСУЗІ і при більш рідкісної патології, наприклад при хворобі Кавасакі - множинних аневризмах коронарних судин [Sugimura Т., 1994], васкулопатії коронарних артерій трансплантованого серця [St.Goar FG, 1992 Porter TR, 1994- Klauss V., 1995]. У літературі зустрічаються нечисленні повідомлення про внутрішньосудинної ехографії при вроджених вадах серця і судин (синдром Вільямса, коарктації аорти), периферичних стенозах легеневої артерії, тромбоемболії легеневої артерії, первинної легеневої гіпертензії [Ino T. et al., 1995 Gorge G. et al. , 1997] з невеликим числом спостережень. Зовсім недавно виникла ідея прижиттєвого вивчення морфології легенево-артеріальних судин за допомогою ВСУЗІ при легеневій гіпертензії (ЛГ). У нашій країні ця ідея була запропонована А.В.Іваніцкім в 1995 р, практично одночасно з іншими зарубіжними авторами знайшла своє підтвердження в серії проведених досліджень. Даний напрямок є оригінальним і вельми перспективним як у науковому, так і в практичному плані. Перші внутрішньосудинні дослідження в нашій країні проведено Е.В.Померанцевим і співавт. в 1992 р Авторами була показана внутрисосудистая Ехографіческая картина черевної аорти і великих клубових судин в нормі і при патології. Починаючи з 1995 р виходять перші роботи про використання ВСУЗІ при ендоваскулярних втручань на стегнових артеріях [Іваницький А.В. і ін., 1995] і при коронарному стентування [Бабунашвілі A.M. і ін., 1995]. Крім загальноприйнятих, рутинних внутрішньосудинних досліджень, при інтервенційних радіологічних процедурах в НЦССХ ім. А. Н. Бакулева РАМН ведеться велика наукова робота з вивчення можливостей ВСУЗІ в діагностиці легеневої гіпертензії. Основною передумовою до застосування ВСУЗІ для виявлення морфологічних змін дрібних легенево-артеріальних судин при ЛГ була недостатня інформативність традиційних методів діагностики. Методика ВСУЗІ багато в чому позбавлена недоліків, властивих відкритої легеневої біопсії, водночас не поступаючись їй по інформативності.
Відео: Біффуркаціонное V- стентування ПМЖВ і ДВ
Обмеженням ВСУЗІ на сьогоднішній день є неможливість вивчення судин з діаметром просвіту менше 1500 мкм через відсутність датчиків-катетерів розміром менше 2,9 F. Технічні обмеження не дозволяють виявляти плексиформні структури, оклюзії дрібних легеневих судин, дилатаційних поразки, легеневий гемосидероз, фібриноїдних некроз , т. е. зміни, характерні для важкого ступеня ЛГ V-VI по класифікації Heath-Edwards (Н-е). Є надія, що в майбутньому зазначені технічні труднощі будуть подолані і інформативність ВСУЗІ підвищиться. Доведено, що при легеневій гіпертензії відбувається потовщення середньої м`язової оболонки на всіх рівнях артеріального судинного русла, починаючи з більших еласто-м`язових судин рівня субсегментарних бронхів до самих дистальних внутрідолькових гілок рівня термінальної і респіраторної бронхіол - правило Хейворт [Haworth et al., 1977 , 1978]. Застосування високочастотних датчиків з частотою 30 МГц дозволило дослідникам в нормі диференціювати шари судинної стінки. A.S.Borges і співавт. (1997) вважали, що в нормі на ВСУЗІ візуалізується тонка інтиму, яка значно потовщується при ЛГ. D.D.Ivy і співавт. (1998) розцінювали тонкий внутрішній ехосигнал невеликої інтенсивності як середній шар (медію) і припускали, що інтиму в нормі виявити при ВСУЗІ неможливо. За даними А.В.Іваніцкого і співавт. (1998), в переважній більшості випадків в нормі на ВСУЗІ виявляється тришарове будова нормальної легеневої артерії рівня субсегментарних бронхів з диференціюванням її стінки на інтиму, медію і адвентіцію. Зіставлення між внутрішньосудинним ехографічними показниками і гемодинамічними параметрами дозволило виявити задовільну кореляційний залежність між індексом товщини середньої оболонки, яка вимірюється за ВСУЗІ, і загальним легеневим опором [Day R.W., 1997], товщиною інтими і тиском в легеневій артерії [Ivy D.D., 1998].
Останнім часом багато дослідників вивчали в гострому клінічному експерименті вплив фармакологічних препаратів на нормальну і змінену стінку ЛА при ЛГ під контролем ВСУЗІ. Ними не було відзначено достатньої кореляції між даними ВСУЗІ-морфометрії і параметрами гемодинаміки до і після застосування ацетилхоліну, кисню або закису азоту [Ivy D.D., 1998- Воrges A.S., 1997].
Відео: Стеноз коронарних артерій
Таким чином, досвід застосування ВСУЗІ при патології судин свідчить про значну роль методу в оцінці стану морфології різних судинних басейнів. Особливу пріоритетне значення відводиться внутрисосудистому дослідженню при інтервенційних процедурах. За допомогою ВСУЗІ вдається точніше, ніж при ангіографії, оцінювати ступінь і поширеність диссекции, судити про якість проведеної ТЛБАП по математично точним вимірам площі просвіту, контролювати стан стента і його геометричну форму. ВСУЗІ дозволяє отримувати важливу інформацію при визначенні показань до повторних ендоваскулярних втручань. На ВСУЗІ діагностуються мінімальні зміни просвіту судини, які чітко не визначаються на АГ. Це, однак, ні в якій мірі не означає, що ангіографія і ВСУЗІ є конкуруючими методами, навпаки, вони взаємно доповнюють і розширюють закладені в них можливості.
