Ендоваскулярні втручання при захворюваннях периферичних артерій
клас I
1. Ангиопластика і стентування є ефективними процедурами в якості первинного втручання при стенозах або оклюзії ОПА (рівень доказовості В).
2. Ангиопластика і стентування є ефективними процедурами в якості первинного втручання при стенозах або оклюзії НПА (рівень доказовості С).
3. Ангиопластика і стентування є ефективними процедурами в якості первинного втручання при стенозах ОПА і НПА (рівень доказовості С).
4. Ангиопластика гомілкових артерій є методом вибору при ізольованому ураженні артерій гомілки у хворих з критичною ішемією кінцівки, особливо у хворих з діабетичною стопою.
- Ендоваскулярне втручання рекомендується як пріоритетний тип реваскуляризації при ураженнях стегново-підколінних артерій типу А за класифікацією TASC (рівень доказовості В).
клас IIа
Відео: Майстер-клас «Ендоваскулярна хірургія периферичних судин і емболізаціонная терапія»
Стентування і додаткові технології, такі як використання лазерів, ріжучих балонів, пристроїв для атеректомія, можуть бути корисними при втручаннях на стегнових, підколінних і гомілкових артеріях в якості рятівної терапії після неуспішної балонної ангіопластики (наприклад, при зберігається градиенте тиску на бляшці, зберігається діаметрі стенозу більше 50% або при наявності лимитирующей кровотік диссекции артерії) (рівень доказовості С).
клас IIb
1. Ефективність стентування, атеректомія, використання лазерів, ріжучих балонів для лікування стегнової-підколінних поразок (крім як рятівних процедур при неуспішної балонної ангіопластики) ще не доведена (рівень доказовості А).
- Ефективність імплантації «непокритих» стентів, атеректомія, використання лазерів, ріжучих балонів для лікування інфраподколенних поразок (крім як рятівних процедур при безуспішною балонної ангіопластики) ще не доведена (рівень доказовості С).
клас III
Чи не рекомендовано первинне стентування стегнових, підколінних або гомілкових артерій (рівень доказовості С).
Ендоваскулярні технології лікування оклюзійних захворювань периферичних артерій включають балонну ангіопластику, стентування, атеректомія, використання лазерів, ріжучих балонів, високотемпературну ангіопластику і фібрінолізіс / тромбектомію. При тромболізисі використовуються речовини, що впливають на фібрин і викликають таким чином фибринолиз, а при тромбектоміі використовуються прямі методи видалення тромбу (терміни «тромболізис» і «тромболітик» - синоніми термінів «фібрінолізіс» і «фібринолітики», використовуваних в інших рекомендаціях).
Вибір поразок, придатних для ендоваскулярних процедур, залишається не до кінця вирішеним завданням. Стенози 50-75%, за даними ангіографії, можуть бути як гемодіна- мически значущими, так і не значущими, вимір внут рісосудістого тиску рекомендовано для визначення значущості стенозов і подальшого прогнозу в разі ін- вазівной корекції ураження. Однак існують розбіжності щодо тих показників трансстенотіческого тиску, які слід вважати значущими, а також з приводу методів, використовуваних для його вимірювання. Проте немає розбіжностей щодо того, що ендоваскулярне лікування стенозів з низьким градієнтом тиску не показано. Порівняння первинного стентування клубовихартерій і балонної ангіопластики зі стентуванням (в разі неуспішної ангіопластики, яка визначається як градієнт тиску більше 10 мм рт. Ст. З вазодилатацією або без неї) продемонструвало, що 43% пацієнтів в групі ангіопластики потрібно стентування. Частота ускладнень, клінічних результатів, які спостерігаються протягом року несприятливих подій були подібними в групах порівняння, що вказує на однакову ефективність і безпеку первинного стентування і стентування після ангіопластики. В іншому рандомізованому дослідженні висловлено припущення про перевагу первинного стентування. В ході метааналізу продемонстровано, що стентування клубовихартерій супроводжується меншою кількістю ускладнень і найкращим довгостроковим прогнозом в порівнянні з ЧТБА при подібній частоті ускладнень. Стентування артерій після неуспішної ангіопластики більш затратно в порівнянні з ЧТБА- в рутинній клінічній практиці більшість поразок клубовихартерій лікується за допомогою первинного стентування. Стратегія відбору пацієнтів для ЧТБА або стентування стегнової-підколінних артерій розглядалася в 4 рандомізованих дослідженнях і 1 метааналізу клінічних випадків. Автори метааналізу прийшли до висновку, що тільки при лікуванні оклюзії артерій у пацієнтів з хронічною ішемією нижньої кінцівки імплантація стентів супроводжується кращим довгостроковим прогнозом в порівнянні з ангіопластикою.
Відео: Природні методи лікування захворювання периферичних судин PVD
Стентування супроводжується високою частотою успішних втручань і може мати значення при неуспішної ангіопластики і при лікуванні рестенозов після неї.
Інші методи ендоваскулярного лікування ЗПА не мають переваг перед ЧТБА / стентуванням. У рандомізованому дослідженні, присвяченому ефективності атеректомія в порівнянні з ЧТБА для лікування пацієнтів з атеросклерозом стегнової-підколінного сегмента, більш сприятливі клінічні результати і гемодинамічний успіх протягом
2 років спостереження продемонстровані в групі ЧТБА. В іншому рандомізованому дослідженні атеректомія в порівнянні з ЧТБА показано відсутність відмінностей в результатах протягом 6 місяців спостереження. У проспективному дослідженні у пацієнтів, які зазнали атеректомія з гомілкових артерій, отримані негативні результати. Аналогічно в безлічі рандомізованих досліджень лазерної ангіопластики в порівнянні з ЧТБА ніхто не почув даних на користь лазеротерапії. У ряді рандомізованих досліджень авторами висловлено припущення, що ендоваскулярна брахітерапії може призводити до зниження частоти рестенозов після ЧТБА і стентування стегнових і підколінних артерій. До методик, ще не пройшли випробування в рандомізованих дослідженнях, відноситься імплантація в периферичні артерії стентів, покритих лікарською речовиною.
Ендоваскулярне лікування уражень аортоклубового сегмента
Незважаючи на те, що віддалені результати аортобедренного реконструкцій краще, ніж результати нині існуючих ендоваскулярних методик лікування дифузних аортоклубового поразок, ризик хірургічного втручання значно вище, ніж ризик ендоваскулярної операції за критеріями летальності, ускладнень, а також повернення до нормальної активності. Тому ключовим моментом в ухваленні рішення про методику лікування служить оцінка загального стану хворого і анатомії артеріального ураження.
У всіх повідомленнях про чрескожной ангіопластики стенозов клубовихартерій йдеться про те, що первинний технічний і клінічний успіх перевищує 90%. У разі локальних поразок ця цифра досягає 100%. Технічний успіх реканализации довгих окклюзий клубовихартерій досягає 80-85%. Удосконалення ендоваскулярного обладнання, створеного для лікування тотальних ок Клюзе, збільшує технічний успіх реканализации.
У матеріалах TASC II узагальнені результати ряду великих досліджень, в яких представлені дані про прохідність оперованого сегмента артерії на рівні 70-81% протягом 5-8 років спостереження. Негативно впливають на прохідність стан шляхів відтоку, вираженість ішемії і довжина ураженого сегмента. Висловлено припущення, що приналежність до жіночої статі і гормональна замісна терапія у жінок призводять до зменшення ефекту від стентування клубовихартерій, а також негативно позначаються на прохідності стентоване ділянок зовнішніх клубових артерій. Одне проспективне рандомізоване мультицентрове дослідження порівняло результати первинного стентування і ангіопластики зі стентуванням в разі потреби. Вони були схожі: частота повторних втручань через 2 роки склала 7 і 4% відповідно (різниця не носила статистично значущої характеру). П`ятирічні результати в обох групах також були однаковими: 82% стентоване клубовихартерій в 1-й групі і 80% у 2-й групі не потребували повторної ре- васкуляризації протягом в середньому 5,6 ± 1,3 року.
Ще в одному мультицентровом проспективном рандомізованому дослідженні проводилося порівняння результатів застосування 2 різних саморозширювальні стентів для лікування уражень клубовихартерій. Первинна прохідність стентоване ділянок через рік становила 94,7 і 91,1% (різниця статистично незначна) відповідно зі схожим рівнем ускладнень і клінічного поліпшення незалежно від типу стента.
Ендоваскулярне лікування інфраінгвінальних артеріальних уражень
Ендоваскулярне лікування інфраінгвінальних поразок є методом вибору при коротких ураженнях, таких як стенози / оклюзії до 10 см завдовжки. Технічний і клінічний успіх ангіопластики стенозов стегнової-підколінного сегмента у всіх серіях перевищує 95% (95% ДІ 98-100%). Поява гідрофільних провідників і техніки субінтімальной реканализации дозволило досягти високого рівня реканализацию тотальних оклюзій - більше 85% (95% ДІ 81-94%). Техніка субінтімальной реканализации більшою мірою залежить від присутності прохідних артерій вище і нижче оклюзії для забезпечення доступу, ніж від довжини ураження. У документі TASC II підсумовані дані ряду досліджень, які свідчать, що незалежними факторами ризику розвитку рестенозов є: ступінь ішемії (перемажающаяся кульгавість або критична ішемія), довжина поразки і стан шляхів відтоку. Загальноприйнято, що при гострому тромбозі після ангіопластики поверхневої стегнової артерії показана імплантація стента.
До теперішнього часу не було представлено переконливих досліджень, які порівнюють ангіопластику з шунтирующими операціями при інфраінгвінальних ураженнях. Частково це можна пояснити тим, що шунтуючі операції частіше виконуються при протяжних ураженнях і критичної ішемії, а ангіопластика - при коротких стенозах або оклюзія і переміжною кульгавості, як це рекомендовано в TASC.
Відео: Ендоваскулярне лікування судинної патології
Ендоваскулярне лікування уражень гомілкової-стопного сегмента
Ендоваскулярні втручання на артеріях нижче колінного суглоба зазвичай показані для порятунку кінцівки. Нерідко ці втручання проводяться в поєднанні з відкритими втручаннями на артеріях. Все більше з`являється свідчень на користь рекомендацій щодо застосування ангіопластики артерій гомілки у пацієнтів з критичною ішемією, коли можна відновити прямий артеріальний кровотік в стопу, тим більше якщо існують важкі супутні захворювання.
Поки немає переконливих доказів, що дозволяють рекомендувати ангіопластику і стентування артерій гомілки у хворих з переміжною кульгавістю.
