Стенти для судин

Стенти для судин стали рутинно застосовуватися при лікуванні захворювань периферичних артерій з 1990 рр., Хоча Доттер (Dotter) представив розробку дослідного зразка майже 20 роками раніше.

Все зростаюча кількість зразків стентів, що виготовляються з різноманітних матеріалів, знаходить своє застосування і продовжує постійно вдосконалюватися. Тиск, з яким стентіруются пристрій діє на судинну стінку, підтримує просвіт судини і робить можливим ремоделирование інтими, зводячи до мінімуму еластичну тягу і ймовірність рестеноза. Спочатку стенти для судин використовувалися після субоптимальних балонної ангіопластики або в разі рестеноза, що виникає після ангіопластики. З ростом накопиченого досвіду з`явилася концепція первинного стентування, яку можна застосовувати при певних типах і локалізаціях патологічних вогнищ.

Ідеальний стент для посудини повинен бути достатньо гнучким для його введення в ділянку маніпуляції з використанням малокаліберної системи доставки. Для того щоб правильно розмістити стент в посудині, він повинен бути легко візуалізіруемим, адаптуватися до зміни судини, але при цьому надавати на судинну стінку тиск, необхідний для перешкоди його звуження. Поверхневі властивості повинні зводити до мінімуму ризик тромбоутворення, але при цьому сприяти швидкому відновленню ендотелію з мінімальною неоінтімальной гіперплазію. На практиці, однак, подібного пристрою поки не существует- і в процесі вибору стента для стентування, оптимального для лікування будь-якого з наявних захворювань, необхідно враховувати цілий ряд факторів.

Встановлений стент для судини фактично утворює ділянку травматизації судинної стінки і викликає розтягнення стінки судини в поперечному напрямку. Установка стента сприяє утворенню пристінкового тромбу з наступним вростанням клітин і формуванням неоінтими. Отже, відповідна реакція судини на стентування аж ніяк не пассівна- а на схильність до рестенозу або оклюзії неодмінно впливають механізми, поки ще не до кінця вивчені.

Дизайн і конструкція

Артеріальні стенти бувають двох різних типів: саморозширювальні і баллонорасшіряемие. Індивідуальні особливості стентів для судин багато в чому обумовлені матеріалами, з яких вони ізготовлени- а це впливає на області їх клінічного застосування.

Найбільш поширені метали, використовувані при виготовленні стентів для судин, - це нержавіюча сталь 316L (наприклад, стенти Palmaz, Cordis, Майамі, США), нитинол (наприклад, стенти SMART, Cordis, Майамі, США), а стент Wallstent виготовлений на основі кобальто -хромового сплаву. Нитинол - це нікель-титановий сплав, що володіє термальною пам`яттю і властивістю супереластичними. В процесі виробництва нитинол розігрівається і підтримується в заданому просторовому контурі протягом 30 хвилин. У міру остигання він здатний приймати форму, що дозволяє помістити його в систему доставки. Під впливом температури тіла нітінолових стент для судин знову приймає спочатку задану форму. Дана властивість супереластичними може бути особливо корисним в звивистих пульсуючих судинах, таких, як клубові артерії.

Серед цілого ряду представлених конструкцій виділено три основних типи. Стент може бути виготовлений з одинарної трубки нержавіючої сталі, яка потім нарізається лазером, що дозволяє її стиснути навколо балона для подальшого розширення. Такою була конструкція першого стента Palmaz, забезпечував високу радіальне тиск за рахунок своєї еластичності. За допомогою з`єднання декількох коротких стентів або кілець з нержавіючої сталі зварними переходами формуються комплексні баллонорасшіряемие конструкції стентів, що володіють більшою еластичністю. Нітінолових стенти можуть бути аналогічно виготовлені з розрізної трубки цього матеріалу або з використанням нітінолових дротів, замотаних в зигзагоподібну конфігурацію, необхідну для створення трубки або кільця. Стент Wallstent відрізняється від цих конструкцій і виготовляється з 24 обплетених проводів з формуванням пористої структури, міцність якої забезпечується пересічними кутами дротів.

На схильність до тромбозу і неоінтімальной гіперплазії впливають як поверхневий заряд імплантованого стента, так і поверхневі характеристики стента для судин. Поверхня інтими артерій несе слабо-негативний заряд, стійкий до тромбоутворення. І нитинол, і нержавіюча сталь електропозітівни в сольовому розчині, що може бути сприятливе, оскільки асоціюється з незначним формуванням неоінтими. Підвищена тромбостойкость обумовлена гладкою поверхнею стента і досягається Електрополіровка.

Вибір стента для судин в специфічних ділянках

Баллоннорасшіряемие стенти для судин зазвичай підводяться, будучи заздалегідь встановленими на катетері для балонного розширення, але деякі можуть використовуватися окремо і встановлюватися на катетері самим хірургом. В цілому, еластичність і велика радіальна міцність таких стентових конструкцій робить їх краще саморозширювальні стентів. З цієї причини вони добре підходять для лікування щодо коротких ділянок поразки не звивистих артерій і переважні для встановлення в місцях відходження ниркових і плечеголовного артерій. Правильне розміщення баллоннорасшіряемих стентів, на відміну від саморозширювальні, досягається простіше, однак перші гірше підлаштовуються під кривизну судини і зміни його калібру.

Саморозширювальні стенти для судин мають більшу здатність відповідати формі і діаметру певного судини. Саме це дозволяє уникати викривлення судини при установці балоннорасшіряемих стентів. Адекватне перевищення номінального розміру стентів щодо калібру певного судини (як правило, на 1 або 2 мм) необхідно для забезпечення адекватної порівнянності стентіруются конструкції з посудиною і запобігання його зсуву.

На практиці для лікування величезної кількості захворювань в більшості відділень буде присутній один саморозширюється і один баллонорасшіряемий стент. Низькопрофільні системи стають все більш популярними при стентування ниркових артерій і можуть успішно застосовуватися в амбулаторних умовах. Поки не існує жодного документованого рандомізованого дослідження в порівнянні різних типів стентів c покриттям, жодна з стентових конструкцій або фірм-виробників не може бути рекомендована на підставі (наявної на даний момент) доказової бази. Виходячи з того факту, що багато в чому подібні результати лікування повідомляються про різні типи стентів в подібних ділянках, передбачається, що підбір пацієнтів і особливостей захворювань може впливати на результат лікування більшою мірою, ніж дизайн, конструкція і матеріал, з якого виготовлений стент для судини .

Відео: Стентірованіє судин нижніх кінцівок

Покриті стенти для судин (такі, як Wallgraft) більш дорогі і часто спеціально замовляються для планових операцій, проте все відділення, в яких проводиться ангіопластика, повинні мати в запасі один або два таких стента для того, щоб справлятися з рідкісним, але потенційно смертельним ускладненням у вигляді розриву судини. Дане ускладнення найчастіше розвивається в клубовихартеріях, тому покриті стентіруются конструкції, які використовуються для лікування судин діаметром в 6-8 мм і довжиною в 8-10 см, найбільш корисні.

Відео: Стентірованіє і коронарна ангіопластика

Стенти з лікарським покриттям

Рестеноз, що розвивається після хірургічних втручань на артеріях, залишається найважливішою проблемою ендоваскулярного лікування. Рестеноз обумовлений еластичним зменшенням просвіту судини внаслідок ангіопластики, пізнім ремоделированием судини і неоінтімальной гіперплазію. У той час як імплантація стента зводить до мінімуму звуження судини і запобігає його ремоделювання, гіперплазія інтими в ділянці розташування стентіруются конструкції залишається значущою причиною рестеноза і несприятливого результату лікування. Допоміжна терапія у формі брахітерапії або балонного введення антипроліферативних речовин вважалася потенційним рішенням даної проблеми, проте в якості більш привабливої альтернативи розглядається доставка високих концентрацій лікарського засобу в певну ділянку за допомогою стента з покриттям. Зовнішня поверхня лікарських стентів для судин представлена полімерним матриксом, який інкорпорує чинне лікарська речовина і регулює його вивільнення. Безліч антиагрегантних лікарських речовин вже пройшло оцінку такого способу лікування, але найбільший інтерес представляє можливість застосування цитотоксичних і імуносупресивних препаратів. Застосування сиролімусу в коронарних артеріях вивчалося досить ретельно і показало вражаючі результати як з точки зору практично повного усунення рестенозу, так і коефіцієнтів високою безподійного виживання.

Питання про те, чи могли б ці результати повторитися при використанні стентів, покритих сиролімус, в умовах периферичного кровообігу, став об`єктом дослідження SIROCCO, в ході якого порівнювалися результати застосування стента Cordis Cypher SMART з такими ельюірующего і неельюірующего стента при захворюваннях стегнової локалізації. У групі, яка використала стент з сіролімусовим покриттям, частота бінарного рестенозу після 6 місяців склала 0% -удівітельно, що частота рестенозу в групі, яка застосовувала непокритий стент для судин, склала всього лише 23,5%.

У той час як ряд інших лікарських речовин вже пройшов клінічні випробування в умовах коронарного кровотоку, застосування покритих стентів в периферичному судинному руслі все ще перебуває на ранніх стадіях свого вивчення. Є висока ймовірність того, що проводиться в даний час клінічне дослідження, присвячене лікарських речовин, оптимальним для доставки за допомогою стента, істотно вплине на сучасну тактику лікування захворювань периферичних судин.

Брахітерапія і опромінені стенти для судин

Внутрішньосудинне опромінення (брахітерапії), здійснюване в ділянці ангіопластики з метою профілактики рестенозу, являє собою метод лікування, альтернативний лікарським стентам для судин. Опромінення певної ділянки зазвичай досягається введенням радіоактивного провідника всередину встановленого катетера або за допомогою радіоактивного розчину, що вводиться в балон. Слідом за цим імплантуються радіоактивні металеві стенти. Поза всяким сумнівом, місцеве опромінення в дозах 6-30 Гр визнано безпечним і успішно пригнічує неоінтімальную гіперплазію і, ймовірно, прогресування атеросклерозу. Основні недоліки брахітерапії пов`язані з оптимізацією застосування високорадіоактивних джерел (таких, як іридій-192 і фосфор-32) при роботі хірурга і безпекою персоналу. Автоматизовані системи доставки надійні, проте все ж повідомляється про рідко виникають ускладнення. На додаток до сказаного, радіоактивні стенти для судин виявляють так званий ефект «загорнутої цукерки», при якому по краях опроміненого сегмента в прискореному темпі розвивається неоінтімальная гіперплазія- і сприяють розвитку пізнього стентового тромбозу. Згідно з опублікованими недавно відомостями, брахітерапії стегнової-підколінних сегментів здатна значно скоротити частоту рестенозу. Однак існує ймовірність того, що брахітерапії як метод лікування поступиться просунутої технології стентування, покритим стентам і вдосконаленої фармакотерапії.

Пристрої для закриття артеріального доступу

Такі пристрої найбільш широко застосовуються в кардіологічній практиці, однак все частіше їх використовують при периферичних втручаннях. Існує два основних типи подібних пристроїв: перший заснований на використанні спеціального шовного матеріалу, що вводиться в просвіт судини через інтродьюсер (наприклад, пристрій Perclose) - а другий заснований на використанні очищеного бичачого колагену для герметичного закриття дільниці артеріальної пункції (наприклад, пристрої Vasoseal і Angioseal) . Ці методи забезпечують швидкий гемостаз, при якому відсутня необхідність в мануальної компресії. Однак впровадження даних методів не тільки не призвело до зменшення частоти ускладнень, але і спровокувало появу інших насторожують ускладнень, таких як інфікування місця проколу і дистальна емболізація компонентами пристрою. Істотні переваги методу полягають в ранній мобілізації, що дозволяє збільшувати робоче навантаження на амбулаторне ланка, і можливості проведення ангіопластики і стентування пацієнтам, що потребують продовження антіоагуляціонного лікування. У більшості випадків зручність для хірурга не виправдовує застосування даного методу перед мануальної компресією.

Відео: T STENT ТЕХНІКА ДЛЯ ЛІКУВАННЯ біфуркації судин серця

допоміжні пристрої

Невелика кількість інших пристроїв істотно допомагає при виконанні периферичних втручань. У провідникових катетери використовуються пристосовані за формою петлі або ласо, що вводяться через катетер діаметром в 5 Fr, і можуть застосовуватися для вилучення і репозиції стентів для судин, катетерів і провідників. Пристрої, що використовуються при атеректомія і тромбектоміі, можна застосовувати для зменшення розмірів або видалення атероми або тромбу як з природних судин, так і з судинних трансплантатів і стентів. Однак вони дорогі, і, в цілому, не часто потрібні в повсякденній практиці.