Ангіопластика
Очевидна ефективність і низька частота ускладнень після ангіопластики і стентування часто дозволяє сприймати ендоваскулярне лікування як рутинну процедуру.
А це, в свою чергу, може породити помилкове відчуття спокою серед молодшого медичного персоналу і медичних сестер про безпеку подібних процедур. Ускладнення ангіопластики, що виникають в області проколу, про які йдеться нижче, залишаються важливою причиною зниження працездатності і, часом, навіть смертності. Всю складність більшості ендоваскулярних втручань погано розуміють навіть лікарі-фахівці, тому пролонговану освіту допоміжного медичного персоналу життєво важливо для підтримки високих стандартів догляду за пацієнтом.
Велика увага фахівцями з ангіопластики приділяється проблемам супутньої патології з боку коронарних, сонних артерій і вазоренальної системи у пацієнтів, які страждають захворюванням периферичних судин. Всім пацієнтам, які отримують ендоваскулярне лікування, слід проводити постійний моніторинг артеріального тиску, ЕКГ і пульсоксиметр, а також забезпечити адекватний венозний доступ.
Відео: Ангиопластика. медична анімація
Переважна більшість ускладнень, пов`язаних з процедурою ангіопластики, розвиваються зазвичай під час втручання або в перші години після нього. Раціональним є підхід, коли пацієнт перебуває під наглядом спеціалізованого персоналу, який має досвід в проведенні ангіопластики і судинних втручань, в умовах поліклініки або судинного відділення. З метою зведення до мінімуму частоти ускладнень у пацієнтів, які направляються в відділення, менш спеціалізовані з ендоваскулярних процедур, велике значення має тісний контакт з рентгенологічним відділенням.
У зв`язку з доступністю низькопрофільних балонів-стентових систем і низькою частотою значущих ускладнень в даний час багато процедур ангіопластики можна проводити в амбулаторних умовах. Однак пацієнтів, які страждають значущими супутніми захворюваннями, а також літніх і малозабезпечених все ж бажано госпіталізувати.
Загальні принципи ангіопластики і стентування
артеріальний доступ
Переважна більшість периферичних і внутренностних оперативних втручань здійснюється через загальні стегнові артерії з використанням або ретроградної, або антеградной пункції. Для створення обох видів доступів при єдиному проколі судинної стінки я вважаю за краще використовувати однопросветную голку, проте інші хірурги воліють використовувати двопросвітні голки Сельдингера (Seldinger), що допомагають при здійсненні трудомісткого антеградного доступу. У той час як звичайне взаєморозташування стегнової артерії, вени і нерва робить стегновий доступ при ангіопластики в цілому досить простим втручанням, важливо враховувати різні варіанти анатомії. Нерідко спостерігається висока біфуркація загальної стегнової артерії і проходження венозних приток наперед від загальної стегнової артерії. Коли пульсація на стегнової артерії ослаблена або навіть не визначається, її локалізацію для подальшої пункції можна визначити за допомогою УЗД (Doppler), проведеного мобільним датчиком в стерильних умовах (наприклад, в гумових рукавичках). Для визначення напрямку і локалізації судини ще краще використовувати дуплексное УЗД. Слідом за проведенням пункції J-подібний наконечник провідника вводиться в посудину, після чого можна помістити інтродьюсер для створення доступу. J-подібний наконечник кращий, оскільки він з меншою ймовірністю викликає ушкодження інтими або проходить під артеріальної бляшкою. Створення трансфеморальним доступу для ангіопластики у пацієнтів, які перенесли раніше оперативні втручання або внутрішньосудинні операції, може значно утруднити в зв`язку з периваскулярні фіброзом- тому в подібних ситуаціях може виникнути необхідність у використанні жорстких провідників.
На відміну від ретроградної, техніка проведення антеградной пункції загальної стегнової артерії при ангіопластики більш трудомістка, тому щоб уникнути забрюшинного кровотечі хірург повинен переконатися, що місце проколу знаходиться нижче рівня пахової зв`язки. Рентгенологічне дослідження головки стегнової кістки може допомогти при визначенні локалізації загальної стегнової артерії, але для виключення випадкового високого проколу необхідна ретельна пальпація області пахової зв`язки. Дуплексне УЗД при ангіопластики також може мати велике значення при визначенні локалізації загальної стегнової артерії. Нерідко після антеградной пункції провідник потрапляє в глибоку гілку, в зв`язку з чим може знадобитися ряд маніпуляцій, що включають використання вигнутих катетерів і додаткових провідників, для канюляціі поверхневої стегнової артерії.
Іноді для лікування захворювань стегнової-підколінного сегмента шляхом ангіопластики необхідна ретроградна пункція підколінної артерії. Пацієнт лягає на живіт. При проведенні пункції, зважаючи тісної взаиморасположения вени і артерії, переважно проводити маніпуляцію під контролем ультразвуку.
Чресплечевой і чресподмишечний артеріальні доступи при ангіопластики використовуються рідше як правило, необхідні при підході до несприятливих (з анатомічної точки зору) або звивистих нирковим і вісцеральним артеріях. Чи виправдане застосування спазмолітиків, таких, як папаверин або трінітрогліцерін- однак, увагу, яку приділяють ретельному виконанню маніпуляції, має більше значення для уникнення спазму судини при ангіопластики.
Антиагрегантная і антикоагулянтна терапія при ангіопластики
При відсутності специфічних протипоказань антиагрегантну терапію слід починати не пізніше, ніж за 72 години до запланованого оперативного втручання і продовжувати безстроково після ангіопластики. В областях, віддалених від сонної артерії, будь-яка додаткова користь від комбінації ацетилсаліцилової кислоти з клопідогрелем поки не виявлено. У деяких випадках досить ефективними можуть виявитися приймаються всередину антикоагулянти при ангіопластики (наприклад, для пацієнта з багаторівневим захворюванням і низьким серцевим викидом).
Гепарин слід призначати на час проведення всіх процедур ангіопластики і стентування і вводити з моменту здійснення артеріального доступу. Способи лікування різноманітні, однак в 3000 відділень адекватна антикоагуляція досягається протягом 30 хвилин, а в 5000 відділеннях - протягом 45 хвилин. У важких випадках ангіопластики або при недостатньому розкритті судини після лікування, виявлене при ангіографічної дослідженні, може виявитися корисним перехід на внутрішньовенну або терапевтичну підшкірну гепаринізація з метою підтримки активованого часткового тромбопластинового часу (при дворазовому або триразовому контрольному його вимірі). Застосування інгібіторів рецептора до тромбоцитарному глікопротеїну (GPIIb-IIIAa), наприклад абциксимаба, широко описано в літературі, присвяченій коронарного кровообращенію- а інтерес до застосування даних лікарських речовин при периферичних втручаннях зростає, незважаючи на збільшення частоти такого ускладнення, як кровотеча.
Техніка катетеризації і дозування контрастної речовини
Відповідно до основного принципу ангіопластики, кількість маніпуляцій і зміна провідників і катетерів при проведенні будь-якої процедури ангіопластики або стентування має зводитися до мінімуму. Це зменшує як частоту ускладнень, що виникають в області пункції, так і ризик холестеринової емболізації. Призначувана дозування і концентрація контрастної речовини повинна бути настільки низькою, наскільки це можливо. алергічні і Ідіосінкразіческім реакції у відповідь на введене контрастну речовину спостерігаються рідко, а транзиторна ниркова недостатність - досить часте ускладнення.
Техніка транслюмінальною і субінтімальной ангіопластики
При артеріальних стенозах для лікування захворювання зазвичай використовується провідник із зігнутим наконечником в поєднанні з катетером відповідної форми. Лікування оклюдованого артеріальних сегментів більш трудомістким технічно, і введення провідника в комбінації з катетером через оклюдованого просвіт може виявитися неможливим. Альтернативний спосіб субінтімальной ангіопластики, вперше описаний Боліа (Bolia), являє собою важливу загальноприйняту методику реканализации окклюдірвоанних судин, яка застосовується в багатьох ділянках периферичного кровообігу. Основний спосіб включає в себе введення катетера іпроводніка певної форми для цілеспрямованої ініціації диссекции інтими в області проксимального кінця судинної оклюзії. Подальше закручування провідника і його переміщення вперед створює субінтімальний канал. Дистальнее оклюзії, там, де інтиму прикріплена менш міцно, петля провідника здатна самостійно відновити просвіт судини і балонну ангіопластику можна провести традиційним способом. Проведення субінтімальной ангіопластики виявляється проблематичним у випадку значної кальцифікації судинної стінки, коли повернення провідника в просвіт судини може утруднити. В таких умовах підвищується частота перфорації судини. Слід брати до уваги присутність основних колатералей і розташування їх навколо оклюзії, оскільки стріппінг колатералей в поєднанні з невдалою спробою відновлення просвіту дистально розташованого судини може призводити до критичної ішемії кінцівки. З моєї точки зору, якщо просвіт не може бути відновлений дистальніше, подальша спроба проведення субінтімальной ангіопластики 2-3 тижні часто дозволяє сформувати альтернативний субінтімальний канал і успішно здійснити реканализацию і ангіопластику.
