Теоретичні основи лапароскопічної хірургії
Сучасна хірургія являє собою складний комплекс напрямків, які використовують різні, часом властиві тільки одному з них види хірургічних операцій. Але при всьому своєму різноманітті хірургічні втручання зберігають цілий ряд загальних ознак і підкоряються основним закономірностям, що виявляються при вивченні класичного варіанту операції. Так, будь-яка хірургічна операція є закінченим низкою послідовних дій, вжитих з метою діагностики або лікування. Рятувальна операція завжди пов`язане з травмуванням тканин організму хворого.
Загальна послідовність виконання класичного варіанту лапароскопічної операції може бути представлена наступним чином.
1. Хірургічний доступ.
2. Орієнтовний або діагностичний етап (інтраопераційна ревізія).
3. Оперативний прийом.
4. Завершальний етап.
Зазначена послідовність обумовлена тим, що хірургічний доступ є спільним як для діагностичного етапу операції, так і для виконання основного оперативного прийому. Тим часом особливості доступу, необхідного для вільного виконання кожного з цих етапів, можуть і не збігатися. Так, інтраопераційна ревізія найчастіше охоплює всю черевну порожнину, в той час як доступ для виконання основного оперативного прийому повинен забезпечити впевнене маніпулювання в дуже невеликій за обсягом її частини.
Відео: Parvaiz Як уникнути помилок в лапароскопічної хірургії
Застосування лапароскопії дозволяє виконувати діагностичний етап операції і оперативний прийом з різних доступів, при цьому доступ для виконання орієнтовного етапу операції в більшості випадків є прокол передньої черевної стінки з нанесенням мінімальної травми.
Критерії оцінки якості хірургічного доступу, необхідного для вільного виконання оперативного прийому, досліджені досить детально. Так, доступність об`єкта операції, згідно класичним дослідженням А. Ю. Созон-Ярошевича, можна охарактеризувати наступними основними показниками: напрямок осі операційного дії, глибина рани, кут операційного дії, кут нахилу осі операційного дії і зона доступності. А. Ю. Созон-Ярошевич і співробітниками його клініки визначені основні кількісні значення цих показників для класичних операцій. Напрямок осі операційного дії є узагальнюючим поняттям, що характеризує аспект, під яким хірург бачитиме об`єкт операції і шари тканин, які належить розділити.
Глибина рани є однією з важливих кількісних характеристик, що визначають свободу переміщення пальців хірурга і інструментів. Рятувальна операція на глибині 150-200 мм супроводжується великими технічними труднощами і вимагає спеціальних прийомів і пристосувань.
Найважливішою характеристикою операційного доступу є кут операційного дії. Він завжди відкритий в сторону хірурга і утворений краями операційної рани і об`єктом втручання. Доступ з кутом операційного дії 90 ° забезпечує впевнене виконання більшості класичних оперативних прийомів, при 25 ° вони здійснюються невпевнено, а при 10-14 ° їх здійснювати дуже важко.
Відео: Білоруські хірурги за час однієї операції пересадили серце і легені
Під кутом нахилу осі операційного дії розуміють кут, утворений віссю операційного дії і поверхнею тіла хворого в межах операційної рани. Оптимальні умови створює кут нахилу осі операційного дії, рівний 90 °.
І останньою загальноприйнятою характеристикою хірургічного доступу є зона доступності, під якою розуміють область черевної порожнини або частина поверхні органу, на яких можливо впевнене маніпулювання.
Відео: Інціденталома надниркової залози. Лапароскопічна внебрюшінние лівостороння адреналектомія
Своєрідність лапароскопічних операцій полягає в тому, що для виконання всього втручання або його частини замість візуального контролю за маніпуляціями інструментами використовують лапароскопію.
Найбільш простим варіантом комбінації якостей діагностичної лапароскопії та хірургічного втручання слід вважати операції, при яких спостереження через лапароскоп замінює візуальний огляд на діагностичному етапі. Дана заміна не тільки знижує обсяг операційної травми, але і раціоналізує виконання операції. Так, виявлення причини перитоніту і локалізації первинного вогнища за допомогою лапароскопії дозволяє формувати найбільш підготовлену операційну бригаду, заздалегідь мати необхідний інструментарій, уникати марних розрізів і т. Д. Лапароскопічної таку операцію назвати не можна, тому що основні етапи (доступ та оперативний прийом) виконують з звичайного лапаротомного доступу. Більшість хірургів в подібних ситуаціях вважають лапароскопію самостійним діагностичним втручанням, попереднім лапаротомії.
Іншим, прямо протилежним варіантом лапароскопічної операції є виконання основних її етапів тільки за допомогою лапароскопії. Прикладом може служити методика лапароскопічних операцій, описувана Semm. Через маніпуляційний канал операційного лапароскопа і спеціальні маніпулятори в черевну порожнину вводять інструменти, якими дистанційно під лапароскопічним контролем поділяють і з`єднують тканини, проводять гемостаз, т. Е. Виконують основний оперативний прийом. Завершальний етап операції-ушивання ран і проколів - здійснюють звичайним способом.
Неважко помітити, що при безперечних перевагах зазначена методика не позбавлена серйозних недоліків. Хірургічний доступ, сформований таким шляхом, відповідає не всім вимогам оперативної хірургії.
Кут операційного дії досить великий, так як він залежить від точок введення лапароскопа і маніпуляторів і може бути легко збільшений, але глибина операційного дії перевищує глибину при виконанні будь-якої лапаротомной операції через те, що черевна стінка при накладенні пневмоперитонеума піднімається, збільшуючи тим самим відстань від шкіри до оперованого органу. Зона доступності також невелика внаслідок вільної переміщуваності багатьох органів черевної порожнини і відсутності надійних способів відмежування зони операційного дії. Особливості доступу неминуче позначаються на можливостях самих операцій. Їх доводиться виконувати в умовах обмеженого простору за допомогою складних інструментів, конструкція яких повинна забезпечувати постійну герметичність черевної порожнини. Крім того, інструменти залишаються фіксованими в місцях проколів черевної стінки. Ускладнення умов виконання операції безсумнівно призводить до зниження її надійності. Бути може, саме тому подібні методики застосовуються лише при гінекологічних захворюваннях, де операції часто носять характер окремих, хоча часом і досить складних маніпуляцій, а наслідки недосконалості техніки позначаються в основному на ретельності гемостазу. В гастроентерології наслідки будь-якого недостатньо затягнутого шва можуть стати фатальними для хворого, і лапароскопічний контроль навряд чи дозволить виявити допущену дефект під час операції. Це пояснює стримане ставлення до зазначеного типу втручань при лікуванні захворювань органів шлунково-кишкового тракту.
