Висновок - лапароскопічна апендектомія у дітей
На численні літературними даними та результатами нашого дослідження в діагностиці та лікуванні гострого апендициту у дітей ще є ряд питань, які принципово не можуть бути вирішені в рамках існуючих традиційних методів.
Що стосується діагностики гострого апендициту, то необхідно визнати існування не тільки суб`єктивних, а й об`єктивних складнощів. Саме цим пояснюється все ще висока частота діагностичних помилок, особливо у дітей молодших вікових груп обох статей, у дівчаток 11-14 років і хворих з атиповою локалізацією червоподібного відростка.
За даними вітчизняної та зарубіжної літератури, з усіх існуючих в даний час методів діагностики гострого апендициту, найбільш ефективним є лапароскопія. Однак, навіть в клініках, широко використовують лапароскопію як діагностичну процедуру, гіпердіагностіческіе помилки зустрічаються з частотою не нижче 5-10%. Цей факт підтверджений і результатами нашого дослідження. Так, незважаючи на те, що в групі порівняння передопераційний діагноз не викликав сумнівів в 99% випадків, діагностична помилка склала 9%. Аналіз цього факту показав що, як правило, в цих випадках не бачать показань для діагностичної лапароскопії. На операції, проте, у цих хворих за нашими даними в 8% випадків виявляється незмінений червоподібний відросток, так званий поверхневий або катаральний апендицит. У ряді випадків виявляються інші захворювання органів черевної порожнини, багато з яких не потребують хірургічного лікування. Однак хірург, який зробив розріз, змушений зробити апендектомія, навіть якщо запальні зміни в червоподібному відростку явно відсутні. Очевидно, що існуючі методи діагностики гострого апендициту у дітей обмежені рамками своїх можливостей. Цей факт підтверджується як численними літературними даними, так і нашими власними спостереженнями.
Як показали наші дослідження, лапароскопічна апендектомія, будучи новою технологією, несе в собі можливості, що дозволяють вирішувати проблему діагностики гострого апендициту на якісно новому, більш досконалому рівні. Суть їх полягає в тому, власне хірургічного втручання завжди передує діагностична лапароскопія, результат якої визначає подальшу тактику лікування. так:
- при відсутності показань хірургічне втручання не виконується, а переривається на діагностичному етапі;
- при наявності показань виконується лапароскопічна апендектомія;
- при виявленні інших хірургічних захворювань або виконується лапароскопічна операція, або, якщо це неможливо, традиційне хірургічне втручання. Можливість перервати втручання на діагностичному етапі
дозволяє зменшити частоту марних апендектомія до 1%, що збігається з істинною діагностичною ефективністю лапароскопії.
Що стосується результатів лікування гострого апендициту, то вони достовірно вказують на те, що традиційні методи лікування більш травматичні, ніж методи лапароскопічної хірургії. Крім того, їх застосування супроводжується більш високою частотою ускладнень. Навпаки, відсутність великої операційної рани після лапароскопічної апендектомії практично виключає її нагноєння, розходження швів, евентрація, кровотеча.
Мінімальна площа пошкодження очеревини запобігає розвитку спайок в області післяопераційної рани. Мінімальна операційна травма сприяє ранньому відновленню порушених в результаті операції функцій організму, дозволяє відмовитися від застосування наркотичних анальгетиків, сприяє ранньому поверненню хворих до активного життя.
Відсутність універсальної прийнятною для хворих різних вікових груп методики змусило нас модифікувати найбільш популярну серед ендохирургию методику лапароскопічної апендектомії.
Використання нами "гнучкого", Змінного операційного доступу, принципу розумної достатності діаметрів вводяться троакаров дозволяє виробляти втручання, вводячи мінімальну кількість троакаров в точках, найбільш зручних для проведення чергових етапів операції. Дана тактика зберігає можливість маневру як у виборі точок введення троакара, так і у виборі діаметра останніх в залежності від виникаючих в ході втручання обставин. Тим самим, операція виконується настільки щадяще, наскільки це можливо для успішного проведення конкретного втручання у конкретного хворого.
Чи так це важливо? Адже питання про оптимальний оперативному доступі при інших лапароскопічних операціях, таких як холецистектомія, ваготомія, спленектомія практично не обговорюються. Чи не є він пустим і надуманим? На наш погляд, немає. Справа в тому, що анатомічне розташування жовчного міхура, шлунка, селезінки практично інваріантної. Винятки можуть скласти лише випадки із зворотним розташуванням внутрішніх органів. Що стосується анатомії червоподібного відростка, то вона дуже різноманітна. Як відомо, червоподібний відросток може розташовуватися практично в будь-якій області черевної порожнини, від правої клубової ямки при типовому, низхідному розташуванні, до лівого підребер`я при незавершеному повороті кишечника.
Пропонований нами доступ успішно застосований при всіх видах розташування червоподібного відростка, включаючи згадані.
Крім того необхідно враховувати і ту обставину, що апендектомія, на відміну від перерахованих вище операцій, - екстрене хірургічне втручання. Найчастіше в ході діагностичного етапу діагноз гострого апендициту не підтверджується. Іноді слід дотримуватися інших лапароскопічних операцій і, відповідно, використання іншого доступу. Застосування способу стабілізації троакаров і використання нової точки введення оптичного троакара зробило методику зручною для застосування у хворих молодших вікових груп. Результатом перерахованих нововведень стало скорочення тривалості операцій і відсутність інтраопераційних ускладнень. Крім того, всі розпочаті лапароскопічні операції були успішно завершені за допомогою цієї методики ендоскопічно, тоді як F. Gotz з співавт. повідомляє, що в 3% випадків через технічні труднощі у нього виникла необхідність переходу на відкриту апендектомія.
Розглядаючи технічні аспекти лапароскопічної апендектомії, не можна обійти мовчанням питання про спосіб обробки кукси червоподібного відростка, що є основним технічним моментом апендектомії.
Як відомо, ми використовували лігатурний метод обробки кукси відростка. Результати нашого дослідження збігаються з переконанням великого числа прихильників лигатурного методу, які вважають, що інші існуючі методи обробки кукси не мають будь-яких переваг перед лігатурним. Лігатурний же метод є найбільш простим, легко здійсненним і досить надійним. Вельми перспективним, на нашу думку, є використання для обробки кукси червоподібного відростка лінійних катерів. Однак через високу вартість цих пристроїв ми вважаємо за доцільне їх застосування лише при наявності явищ тифліту, коли існує реальна загроза прорізування лігатури. Наш власний досвід показує, що механічний шов катера є надійним і зручним способом обробки кукси червоподібного відростка.
Приступаючи до проведеним дослідженням, ми не могли не здаватися головним і найбільш загальним питанням: чи потрібна взагалі лапароскопічна апендектомія в дитячій хірургічній практиці?
Дійсно, питання про вибір методу операції у дітей при втручаннях, які потребують широкого доступу, таких як холецистектомія, дозвіл спайкової кишкової непрохідності, в даний час без коливань вирішується на користь лапароскопічних операцій. Доцільність ж лапароскопічної апендектомії ставиться деякими авторами під сумнів. На наш погляд, результати проведеного нами дослідження достовірно і переконливо доводять переваги, які несе в собі широке використання лапароскопічної апендектомії. Безумовно, її застосування в дитячій хірургічній практиці дозволяє вирішувати існуючі складнощі, що виникають при діагностиці та лікуванні гострого апендициту.
Говорячи про подальші перспективи застосування і розвитку методики лапароскопічної апендектомії, можна з упевненістю прогнозувати, що найбільш успішним є її використання для лікування ускладнених форм гострого апендициту. Оскільки лікування апендикулярного перитоніту передбачає застосування широкого операційного доступу, то переваги лапароскопічної апендектомії розкриваються в повній мірі саме у цій категорії хворих.
Отже, на сучасному етапі розвитку дитячої хірургії лапароскопічна апендектомія є новим, ефективним і перспективним методом лікування гострого апендициту у дітей.
