Лапароскопічна хірургія ускладненого апендициту - лапароскопічна апендектомія у дітей

Хоча перша в світі лапароскопічна апендектомія була виконана гінекологом К. Semm на 6 років раніше ніж перша лапароскопічна холецистектомія, серед переважної більшості хірургів вона до сих пір залишається "незаконнонародженим дитиною" і з великими труднощами домагається свого визнання. Так, наприклад, на її батьківщині в Німеччині в 1992 році майже половина холецистектомій проводилася лапароскопически, тоді як на частку лапароскопічної апендектомії доводилося не більше 6%. Ставлення багатьох хірургів до лапароскопічної апендектомії виражено словами: "У жодній іншій лапароскопічної операції межа між користю і ризиком не здається такою малою, як при лапароскопічної апендектомії" (Н. Waleczek et al., 1993).

Основними аргументами скептиків є:

1. відносно мала інвазивність доступу Me. Burney;
2. відносно мала тривалість і простота традиційної операції;
3. існуючі інструкції, які наказують використання погружного методу обробки кукси червоподібного відростка;
4. необхідність дотримання принципу широкого доступу і ретельної санації черевної порожнини при аппендикулярном перитоніті;
5. необхідність настільки ж тривалого, як і після лапаротомії, перебування пацієнта в стаціонарі після лапароскопічної апендектомії, виконаної з приводу ускладненого апендициту.

Тим часом, доцільність виконання лапароскопічного втручання при неясному діагнозі, з подальшим переходом на лапароскопічну апендектомія в разі підтвердження діагнозу гострого апендициту, визнається більшістю хірургів. Переваги лапароскопічної апендектомії, застосовуваної в якості альтернативної операції при неускладненому апендициті, доведені багатьма зарубіжними і вітчизняними хірургами, проте більшість їх вважають ускладнені форми апендициту протипоказанням для лапароскопічної апендектомії. Лише деякі хірурги переконані в тому, при ускладнених формах апендициту переваги лапароскопічної апендектомії особливо очевидні.
Тим часом зовсім ясно, що саме пацієнти з ускладненими формами апендициту по тяжкості свого стану вкрай потребують менше інвазивних методах лікування. Адже традиційний метод лікування - широкий оперативний доступ, є надзвичайно травматичним. У критичний для хворого організму момент він знижує його адаптивні можливості, а іноді призводить до їх зриву. Крім того, одночасне поєднання двох основних етіологічних чинників - запалення очеревини (перитоніт) і її пошкодження (лапаротомія), призводить до розвитку важких форм спайкової хвороби черевної порожнини. Тому значимість подальшого розвитку і вдосконалення методики лапароскопічної апендектомії для лікування ускладнених форм апендициту надзвичайно велика.
Перші повідомлення про поодинокі випадки виконання лапароскопічної апендектомії при перфоративного апендициті з`явилися на початку 90-х років (F. Gotz, 1990 P. Geis, 1992). У міру накопичення досвіду з`явилися висловлювання про доцільність виконання лапароскопічної апендектомії при ускладнених формах гострого апендициту (F. Gotz, 1991- A. Pier, 1993- Т. Raguse, 1993- В. І. Котлобовскій, А. Ф. Дронов, 1992 +1993 - 1994- А. С. Балаликін, 1996).

В даний час ми виділяємо наступні протипоказання для виконання лапароскопічної апендектомії при ускладнених формах гострого апендициту:

1. Щільний аппендикулярний інфільтрат;
2. Периапендикулярний абсцес 3 (по С. Я. Долецька);
3. Запущені форми розлитого гнійно-фібринозного перитоніту, які супроводжуються:

а) вираженим парезом кишечника, що вимагає його декомпрессіі-
б) щільними фібринозними зрощення, що утворюють єдиний конгломерат з безліччю межпетлевих абсцессов-
в) порушенням цілісності стінки порожнистих органів в результаті їх гнійно некротичного ураження (виключаючи перфорацію червоподібного відростка).

Слід особливо відзначити, що якщо при зборі анамнезу, в результаті клініко лабораторного обстеження, УЗД, який оперує хірург підозрює наявність такої запущеної форми перитоніту, то його вибір відразу повинен зупинитися на "відкритої" хірургії.
У всіх інших випадках протипоказання залежать від досвіду операційної бригади та її технічної оснащеності. Важливо, щоб кожен раз оперує хірург був переконаний, що дотримані всі канони хірургії ускладненого апендициту, а саме: а - джерело перитоніту надійно усунутий, б - санація і ревізія черевної порожнини виконано в повному обсязі. Тобто, завдання, які повинен вирішити хірург, залишаються колишніми, змінюються лише методи їх вирішення.

Відео: гангренозний апендицит

Обладнання та інструменти

Для виконання лапароскопічної апендектомії при ускладненому апендициті в якості базового набору необхідний стандартний набір обладнання та інструментів. Однак, він повинен бути розширений і доповнений.
Якщо лапароскопічну апендектомія при неускладненому апендициті можна виконати без відеосистеми, "на око", То для успішного виконання лапароскопічної апендектомії при ускладненому апендициті наявність ендовідеосістеми обов`язково. При цьому бажано використовувати 10 мм телескоп незалежно від віку дитини. Необхідно застосовувати електронний інсуфлятор з високою швидкістю подачі газу, оскільки при промиванні черевної порожнини великою кількістю рідини неминучі великі втрати газу. Для промивання черевної порожнини використовується Аквапуратор з високою швидкістю подачі рідини і великою місткістю для аспірованої рідини, оскільки часта зміна цієї ємності затягує хід оперативного втручання. Крім того, в наборі інструментів необхідно мати лінійні зшиваючі апарати типу Endo Gia або Linear Cutter з кишковими картриджами, голкотримачі, ендохірургічним шовний матеріал, мішечки для екстракції макропрепаратів. Крім того, для екстракції макропрепаратів часто потрібні тракари великого діаметра (15, 18, 22 мм). Для дренування черевної порожнини застосовуються пластикові, гумові або силіконові трубки діаметром від 5 до 10 мм, в дуже рідкісних випадках може бути корисний сигарний дренаж. Необхідно також пам`ятати про те, що санація черевної порожнини при аппендикулярном перитоніті супроводжується багаторазовими змінами операційного столу: з положення Тренделенбурга, в крайнє положення зворотне положення Тренделенбурга, повороти наліво, направо. Тому для успішного проведення санації, необхідний стіл з електроприводом, що дозволяє легко і швидко виконувати ці маневри.
Передопераційна підготовка не відрізняється від такої при традиційному оперативному втручанні і полягає в корекції метаболічних порушень і водно сольового обміну. Перед оперативним втручанням бажано виконання УЗД черевної порожнини. Метою його є виявлення вільної рідини і її розподіл в черевній порожнині. Крім того, УЗД черевної порожнини дозволяє виявити щільний інфільтрат, виключити або підтвердити його абсцедирование.
Отримана інформація в поєднанні з анамнезом, даними клінічного та лабораторного дослідження дає оперує хірурга доопераційну інформацію про патологічних процесах, що протікають в черевній порожнині і сприяє виробленню хірургом правильної хірургічної тактики в пре- і интраоперационном періоді.
Склад, розташування членів операційної бригади та обладнання таке ж, як при неускладненому апендициті. Положення пацієнта на операційному столі на початку операції горизонтальне.

Відео: Хірург Платон Носко: лікування апендициту