Симптоми атеросклерозу судин нижніх кінцівок
Симптоми атеросклерозу судин нижніх кінцівок в першій стадії хвороби характеризується синдромом ішемії кінцівок.
Безсумнівну роль при цьому, крім атеросклеротичного звуження артерій, грає функціональний фактор - тонічне скорочення артеріальних стінок в області атеросклеротичних змін. Можливо, що воно викликається рефлекторної реакцією, яка виникає в артеріальній системі у відповідь на складне становище струму крові через склеротично звужену ділянку. Але більш імовірно, що тонічне скорочення артерій пов`язано з тим загальним нейрогенним фактором, який поряд з метаболічним становить основу патогенезу хвороби взагалі.
Існування функціонального звуження судинного просвіту доводиться ефектом від дії тепла, судинорозширювальних засобів, симпатичної блокади, новокаїну. Відомо також, що припинення куріння призводить до ослаблення або навіть до зняття на деякий час симптомів ішемії.
Перші симптоми атеросклерозу судин нижніх кінцівок
Одним з ранніх суб`єктивних симптомів ішемічної стадії атеросклерозу артерій кінцівок служить біль в ногах (Або одній нозі) - феномен, аналогічний за своєю природою грудній жабі. Біль виникає раніше за все під час ходьби. Відчувається вона зазвичай в литкових м`язах, але може охоплювати і всю гомілку, а також стопу, зрідка стегно. Хворі скаржаться на ріжучі і стягують ікри відчуття. Біль носить нападоподібний характер. Хворі не можуть більше йти і змушені зупинитися-негайно після цього біль проходить. Іноді вона з`являється тільки при бігу, поспішної або тривалій ходьбі або підйомі в гору і по високих сходах. У міру прогресування хвороби біль стає наполегливіше і сильніше. Больовий синдром позначається терміном «кульгавість» (claudicatio intermittens). Зрідка подібна біль спостерігається і в м`язах ураженої атеросклерозом руки, зазвичай у осіб, що займаються фізичною працею, під час м`язової роботи. Інтенсивніше кульгавість в зимовий час, в холодні дні. Вона рідше спостерігається при ходьбі в закритому приміщенні, частіше і сильніше - на вулиці. Біль, подібну перемежовується кульгавості, можна експериментально викликати у людей, якщо затиснути у них артерію, що доставляє кров в кінцівку (це легше відтворити на верхньої кінцівки за допомогою затиснення плечової артерії джгутом, манжеткой). Ймовірно, в умовах знекровлення в м`язовій тканині накопичуються якісь продукти обміну (при голодуванні або аноксії тканини), які викликають роздратування больових рецепторів. Під час закупорки артерій нижніх кінцівок відзначається збільшення вмісту в крові молочної кислоти, але воно розвивається не паралельно інтенсивності болю.
Іноді судомного характеру болю в ногах виникають не при ходьбі, а в спокої, коли хворий лягає в ліжко. Вони залежать, ймовірно, також від гіпоксії внаслідок склеротичного стенозирования артерій, при уповільненому кровообігу, совершающемся під меншим тиском (поза гідростатичного прискорення струму крові, як це спостерігається при ходьбі).
Досить раннім симптомом атеросклерозу судин нижніх кінцівок служать відчуття похолодання, зябкости кінцівок. Шкіра ураженої кінцівки виявляється холодніше, ніж інший - здоровою (при двосторонній поразці різниця може бути відсутнім) - при дослідженні шкірної температури вона буває зниженою - зазвичай (при кімнатній температурі 20-26 °) до 30-35 °, але може спускатися і нижче, досягаючи кімнатної температури. Дослідження шкірної температури кінцівок має значення особливо для діагностики атеросклеротичної ішемії верхніх кінцівок (при якій суб`єктивні відчуття, зокрема болю, виражені слабше).
Спостерігаються і збочені відчуття (парестезії) В кінцівках, в тому числі у вигляді уколів голками, оніміння, вібрації.
Характерним симптомом атеросклерозу судин нижніх кінцівок вже в першій, ішемічної, стадії є зміна забарвлення шкіри уражених кінцівок. При піднятті кінцівки шкіра помітно блідіше, тоді як при опусканні - сильніше звичайного червоніє і приймає ціанотичний відтінок. Блідість шкіри залежить від труднощі в умовах підйому кінцівки доставки артеріальної крові. Багряне почервоніння при опусканні кінцівки залежить від недосконалості роботи вазомоторов, від вторинних впливів атеросклеротичної ішемії на тонус венозних судин, від їх розширення і венозного стазу крові. Блідість більш характерна. У виражених формах блідість шкірних покривів кінцівок відзначається і при горизонтальному їх положенні. При прогресуванні процесу кінцівки набувають постійного блідо-жовтий, воскової колір.
відзначається витончення шкіри, деяка сухість і грубість її - ознаки атрофії шкіри. Тьмяність і ламкість нігтів і припинення росту волосся також служить типовими ознаками трофічних розладів. Одночасно відбувається зменшення підшкірно-жирової клітковини відповідних кінцівок. Ноги (або руки) стають худими. У м`язах знижується вміст глікогену і білка. М`язовий слон зменшується в об`ємі, мускулатура стає в`ялою, м`язовий тонус падає (при постукуванні легко утворюється так званий м`язовий валик). Природно, ці зміни призводять до розвитку м`язової слабкості, кінцівки легко «втомлюються», фізична праця стає обтяжливим. При повторних вимірах сантиметровою стрічкою можна помітити, як обсяг кінцівки зменшується в міру розвитку хвороби.
Пізніше на ишемизированной кінцівки з`являються виразки. Зазвичай вони виникають на пальцях ніг, п`ятах або на передній поверхні гомілки. Інфекція при цьому має лише вторинне значення. Виразки збільшуються в розмірі вельми повільно: вони мають подритие краю і підстава, покрите темним струпом. Ці трофічні виразки не завжди викликають різкі болі: іноді навіть великі виразки завдають лише слабкі болю, але навіть маленькі виразки, якщо вони інфіковані, можуть викликати жорстокі болі, особливо при подразненні околоязвенного зони. Виразки утворюються при пошкодженні шкірних покривів - травмах, навіть незначних, терті, стрижці нігтів і т. П. Виразки можуть, хоча і з деякими труднощами, зарубцюватися.
При обмацуванні артерій кінцівки вже в досить ранній період визначається відсутність або різке ослаблення пульсації відповідних артерій.
Зазвичай припиняється пульсація a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior. Вважається, що відсутність пульсу на a. dorsalis pedis при наявності хорошого пульсу на a. tibialis posterior недоказові для діагнозу атеросклеротичної облітерації (так як вона найчастіше відбувається в області більших артеріальних стовбурів - a. femoralis, a. poplitea) - припинення же пульсації обох периферичних артерій є вельми наочним доказом закупорки артерій. В таких умовах подальшим етапом дослідження має служити обмацування підколінної і стегнових артерій. Якщо підколінну артерію пульсує добре, а пульсу на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior немає, то закупорка (або ділянку звуження) лежить десь нижче підколінної артерії (ймовірно, в ділянці поділу або розбіжності артерій). Якщо підколінної і стегнова артерії не пульсують, обтурація повинна знаходитися вище, в клубовихартеріях або в їх гирлах в черевній аорті (синдром Леріша).
Об`єктивні симптоми атеросклерозу судин нижніх кінцівок
Інструментальні дослідження надають велику допомогу в розпізнаванні атеросклерозу артерій кінцівок в його ранній стадії. Так, осцилографія дозволяє графічно визначити ступінь пульсації периферичних артерій. Зустрічаються люди, у яких не вдається виявити пульсацію артерій стопи тому, що ці дрібні артерії схильні аномалій розташування і структури, а осцилометричний спостереження можуть показати достатнє кровопостачання кінцівок. Цей метод дає переконливу відповідь на питання, чи є артеріальна прохідність. Оцінка ступеня порушення артеріальної прохідності можливо тільки відносна порівняно з осцилляциями на іншій нозі, при повторних, динамічних спостереженнях. Нерідко при нормальному кровообігу в кінцівках осциляторні хвилі мають невелику амплітуду. Це спостерігається тоді, коли артеріальна стінка посилено напружена і тим обмежує пульсаторного розмах, наприклад при гіпертонії, коли осциляторні криві можуть бути порівняно низькими, хоча кровопостачання відповідної судинної області може бути нормальним або навіть підвищеним. Разом з тим високі осциляції не обов`язково свідчать про підвищений кровопостачанні кінцівки, так як вони можуть залежати від ослаблення тонусу периферичних артерій, а також від склеротичних ригідності великих судин, аортальнийнедостатності. Стійке відсутність осциляцій, особливо на якій-небудь одній кінцівки, майже напевно вказує на органічне стенозирование артерій кінцівки. Осцилографічні дані відображають власне пульсацію артерій. Але при ускладнений рух крові по великому посудині пульсація артерії в дистальному ділянці буде послаблюватися, звичайно, в набагато більшому ступені, ніж приплив в неї крові, так як останній може поповнюватися за рахунок колатеральних шляхів. Просування крові по дрібних артеріальним розгалуженням - анастомозам - може забезпечити достатній приплив її до дистальним відділам кінцівки, між тим як пульсації (осциляції) при цьому будуть ослабленими. Таким чином, осцилографія аж ніяк не завжди може служити мірилом ступеня кровопостачання кінцівки.
Деяку роль у діагностиці ішемії кінцівок і підтвердження симптомів атеросклерозу судин нижніх кінцівок відіграє вимір шкірної температури (за допомогою термопар).
Має значення розбіжність температури на одній стопі або кисті в порівнянні з іншого або ж шкіри одного пальця у порівнянні з сусідніми.
При рентгенологічному дослідженні знаходять кальциноз артерій. Рентгенологічно можна провести відому диференціацію між первинним кальцинозом типу Менкеберга і атеросклерозом. При першій формі кальцієві відкладення носять дифузний характер, локалізуючись більше в середніх і особливо дрібних судинах. При атеросклерозі вапняні відкладення зустрічаються головним чином у великих, частково середніх артеріях кінцівки (в стегнової артерії, рідше в підколінної) - вони зазвичай утворюють окремі осередки, зрідка зливаються між собою, і майже ніколи не дають суцільних дифузних тіней по довжині судин.
Все ширше застосовується артеріографію нижніх кінцівок. Здійснюється вона за допомогою введення 35% діодраста в черевну аорту. Таким чином вдається виявити деформацію, звивистість і звуження артерій - стегнових, підколінної.
