Лікування гострої кишкової непрохідності
Лікування гострої кишкової непрохідності диференційоване залежно від форми кишкової непрохідності і термінів її розвитку. При странгуляційної Ілеус, перитоніті показано екстрене хірургічне лікування гострої кишкової непрохідності, бо зволікання з виконанням операції посилює тяжкість мікроциркуляторних порушень в стінці кишки, сприяючи її некрозу та розвитку перитоніту. В якості передопераційної підготовки проводиться короткочасна комплексна терапія тривалістю 1,5-2 год.
При обтураційній кишкової непрохідності, особливо низькою, також спочатку призначається медикаментозне лікування гострої кишкової непрохідності. Воно досить часто призводить до вирішення непрохідності і дозволяє виконати радикальну корекцію наявного захворювання в плановому порядку після обстеження хворого і відповідної підготовки.
Відео: Лекції по хірургії
Основним методом лікування гострої кишкової непрохідності вважається операція, метою якої є: 1) встановлення виду і рівня непроходімості- 2) її устраненіе- 3) декомпресія шлунково-кишкового тракта- 4) вирішення питання про найбільш оптимальному методі завершення операції. Хірургічне втручання проводиться під ендотрахеальним наркозом з міорелаксантами. Для розкриття черевної порожнини частіше застосовують серединну лапаротомию, створює хороші умови для повноцінного виконання всіх необхідних маніпуляцій. Відразу ж після розтину черевної порожнини в брижі тонкого і товстого кишечника, в область сонячного сплетення вводиться 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну, що блокує рефлексогенні зони. Далі з черевної порожнини видаляється ексудат і виконується її ревізія.
Огляд кишки здійснюється послідовно, починаючи від зв`язки Трейтца в дистальному напрямку, з ретельною візуальною оцінкою стану і пальпацією всіх відділів кишечника, особливо печінкового та селезінкової кутів, ректосігмоідного переходу. Обов`язково проводиться ревізія місця освіти і обмеження внутрішніх і зовнішніх гриж: зв`язка Трейтца, вінслово отвір, внутрішнє кільце пахового і стегнового каналів, запирательное отвір. Місце перешкоди в кишці виявляється по різкому переходу роздутих петель в спавшиеся. Ретельний огляд черевної порожнини дозволяє уникнути помилок, що допускаються при операції, пов`язаних з наявністю декількох причин порушення пасажу кишкового вмісту.
Відео: Хурма. Користь і шкода
Методи усунення непрохідності різні і визначаються етіологією захворювання, ступенем патоморфологічних змін в ущемленном відділі кишечника, загальним станом хворого. Найбільш часто виконуються расправление (деторсія) при завороте- дезінвагінація при инвагинации- розсічення спайок при спайкової непроходімості- розтин кишки з видаленням з неї обтуруючих жовчного каменя при жовчнокам`яній непроходімості- резекція нежиттєздатного сегмента защемленої кишки або ділянки кишки, що несе пухлина.
Декомпресія шлунково-кишкового тракту є найважливішим моментом хірургічного втручання у хворих з гострою кишковою непрохідністю. Видалення з дилатированного кишечника застійного вмісту сприяє швидкому відновленню мікроциркуляції в стінці кишки, її рухової активності, секреторно-резорбціонной функції, усуває ендогенну інтоксикацію, попереджає розвиток неспроможності кишкових швів. Декомпресія шлунково-кишкового тракту показана при вираженому переповненні кишечника, запушених формах непрохідності, які істотні зміни в стані кишкової стінки, непрохідності, ускладненою перитонітом.
Всі відомі способи розвантаження шлунково-кишкового тракту при гострої кишкової непрохідності за методом виконання умовно поділяються на закриті та відкриті, за тривалістю - на одноразові (одномоментні) і тривалі. Закрите спорожнення тонкої кишки досягається проведенням в її початкові 80-100 см або на всю довжину одне (двох) просветного назогастроеюнального зонда (трубки) діаметром 0,8-1,2 см з безліччю бічних отворів розміром 0,3-0,4 см ( інтубація, шинирование кишечника. Товстий кишечник Шінірующіе трансанально.
Ефективність інтубації підвищується в разі интраоперационной аспірації кишкового вмісту з кишковим лава- жом або знтеросорбціей. У 70-90% випадків дренування кишечника здійснюється тривало, т. е. протягом 2-5 діб. В післяопераційному періоді через зонд кишечник по кілька разів на добу промивається розчином антисептиків, які тут же активно аспирируется. Проводяться ентеросорбція і раннє ентеральне харчування. Зонд (трубка) видаляється при відновленні кишкової перистальтики, самостійному відходження газів, зменшення кількості кишкового відокремлюваного по трубці до 200-500 мл за добу.
До недоліків закритою декомпресії кишечника відносяться: велика тривалість, а нерідко і складність виконання інтубаціі- наявність незручностей, які долають хворими.
До відкритим способам розвантаження кишечника відносяться ентеротомня, еюно- і колоностомія. Сутність декомпресії кишечника за методом ентеротомію полягає в наступному. На здоровий ділянку кишки вище перешкоди накладається кісетний шов. Потім в його центрі стінка кишки розтинають і в її просвіт в проксимальному напрямку вводиться трубка з безліччю перфораційних отворів або зонди - відсмоктувачі різних конструкцій. Кисетний шов затягується, міцно фіксуючи дренажну трубку і перешкоджаючи надходженню вмісту кишечника в вільну черевну порожнину. Обережно перебираючи кишкові петлі і зціджуючи їх вміст у напрямку від проксимального до дистальним відділам кишки, домагаються їх повного спорожнення. Після вилучення трубки ентеротоміческое отвір вшиваються.
З різних варіантів ентероколостоміі для кишкової декомпресії при лікуванні гострої кишкової непрохідності найбільш часто використовується підвісна ілеостомія по Житнюк. Суть методу полягає в ретроградному проведенні в тонку кишку на відстань 1-1,5 м від ілеоцекального переходу зонда з перебуванням зонда в носоглотці і прямий кішке- небезпека утворення пролежнів у кишкової стінки при тривалому знаходженні зонда в кишечнику, що вимагає щоденного зміщення зонда на 2 -3 см. Крім того, назогастроеюнальная інтубація має обмежене застосування у хворих з дихальною недостатністю, особливо пов`язаної з порушенням дренажної функції трахеї і бронхів, деформацією носових ходов- при захворюваннях піщевода- спаечном процесі в черевній порожнині.
Менш ефективними способами декомпресії при лікуванні гострої кишкової непрохідності є:
1) інтубація 70-80 см тонкої кишки нижче зв`язки Трейтцачерез микрогастростому (Дедерер);
2) кінцева ілеостомія (Тобчібашев). Вона повинна виконуватися на відстані 25-30 см від сліпої кишки;
3) підвісна ентеростомія (Юдін);
4) цекостома (Зауер);
5) трансцекальная ретроградна інтубація тонкого кишечника (Зюбріцкій);
6) протиприродний задній прохід.
У хворих із запущеною гострої кишкової непрохідності нерідко використовується кілька методів декомпресії шлунково-кишкового тракту.
В ході ревізії черевної порожнини і декомпресії визначається тяжкість ішемічних ушкоджень стінки тонкої кишки. За даними клінічного огляду та ангіотензометріі, запропоновано виділяти три ступені порушення кровообігу в кишечнику: компенсовану, субкомпенсована і декомпенсована.
Компенсована ступінь супроводжується помірним розширенням тонкої кишки, видаленням при декомпресії 0,5-1 л застійного кишкового вмісту. Під час ангіотензометріі виявляють спазм інтрамуральних артерій, підвищення оптичної щільності і помірну екстравазацію формених елементів.
Субкомпенсована ступінь характеризується різким розширенням петель тонкого кишечника, освітою в стінці темних плям, наявністю 1,5-2,5 л застійного кишкового вмісту. При ангіотензометріі визначається виражений спазм інтрамуральних артерій, парез вен, зниження максимального і мінімального интрамурального артеріального тиску, значна екстравазація.
Декомпенсированная ступінь відповідає її гангрени: надмірного розширення кишкових петель з зонами некрозу, зникнення пульсуючого кровотоку, зниження максимального интрамурального артеріального тиску або повної його відсутності, різкого підвищення оптичної щільності і екстравазацін.
Відео: Глисти Аскариди - Або спагетті в червоному соусі :)
Після ліквідації непрохідності і декомпресії кишечника при життєздатності кишкових петель, що беруть участь в утворенні завороту, вузлів инвагината, черевна порожнина промивається антисептиками. У неї вводяться антибактеріальні препарати.
Для якнайшвидшої нормалізації кишкової гемодинаміки в брижі тонкого кишечника може вставлятися мікроіррігатор, через який в післяопераційному періоді вводяться лікарські суміші різного складу. Як правило, вони містять гепарин, антибіотики, судинорозширювальні препарати, дезагреганти, АТФ, кокарбоксилазу в загальному обсязі 150 300 мл. Черевна порожнина дренується і вшиваються.
З метою профілактики післяопераційного перитоніту в дренажі доцільно вводити через кожні 4-6 годин протягом найближчих 2-3 днів антибактеріальні і протизапальні препарати. У разі резекції некротичних змін кишки накладається міжкишковий анастомоз. При неудалімих пухлинах формується обхідний міжкишкових сполучення. Нерідко при товстокишковій непрохідності оперативне посібник виконується в три етапи: 1 етап - резекція кишки з накладенням протиприродного заднього проходу або розвантажувальної цекостоми- 2 етап - формування міжкишкових анастомоза- 3 етап - закриття калового свища.
У післяопераційному періоді після ліквідації гострої кишкової непрохідності проводиться комплексне медикаментозне лікування, яке включає корекцію водно-електролітних нарушеній- антибактеріальну терапію (внутрішньом`язову, Ендолімфатичне) - дезинтоксикацию організму: форсований діурез, екстракорпоральна детоксикація, в тому числі ентеросорбція з використанням вугільних сорбентів, електрохімічного окислення кишкового вмісту натрію гіпохлоритом і т. д парентеральне харчування-призначення дезагрегантов- препаратів, що поліпшують мікроціркуляцію- інтрапортальную інфузійну гепатотропностью терапію через канюлірованную пупочную вену- стимуляцію рухової активності кишечника (прозерин, прозерин в поєднанні з кардіаміном- 10% розчин натрію хлориду внутрівенно- церукал- електростимуляція кишечника-. клізми, кишковий лаваж через інтубаційну трубку) - гіпербаричної оксігенацію- профілактику запальних захворювань легенів і плеври (дихальна гімнастика, масаж).
