Гостра патологія дивертикулу меккеля - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Дивертикул Меккеля (Diverticulum Meckeli) зустрічається, за даними Пабста, в 1,3% випадків всіх розтинів, а за даними А. А. ДЕШИН, - в 1,8% випадків. При хірургічних втручаннях на черевній порожнині виявляють дивертикул Меккеля в 0,25% (Уттер,) - за даними Kehr, - в 1,5% випадків. Б. Д. Савчук, В. Д. Риндін, А. Ж. Міранда (1969) приводять узагальнення робіт по хірургічного втручання при дивертикулах Меккеля у вітчизняній літературі за 30 років. Аналізу було піддано 309 спостережень і 17 операцій з приводу захворювань дивертикулу, які припадають на 36 996 лапаротомий (0,04%).
Розташовується дивертикул Меккеля на відстані 7- 72 см від місця впадання клубової в сліпу кишку, але частіше за все він зустрічається на відстані 25-40 см-поряд з цим бувають випадки, коли його виявляють на відстані 125 см від цього місця. За літературними даними, дивертикул може відходити від підстави червоподібного відростка, худої, товстої і навіть від дванадцятипалої кишки. Довжина дивертикулу різна: від ледь помітного випинання до 10-12 см і рідко навіть до 26-30 см (М. І. Ростовцев, 1909). Він буває вузьким (як просвіт апендикса), а іноді і широким (діаметр тонкої кишки). За формою зустрічаються конічні, циліндричні, четкообразние або з колбовідних розширенням периферичного кінця дивертикулу (до розміру кулака). У місці розташування дивертикулу просвіт кишки зазвичай буває кілька звужений, дивертикул може мати власну брижі. У просвіті дивертикула зразок червоподібного відростка можуть перебувати сторонні предмети і калові камені. Описані випадки перфорації дивертикулу риб`ячою кісткою (І. С. Кобець, 1969).
Дивертикул Меккеля є пороком розвитку желточного протока (ductus omphaloentericus). Крім того, що він дає сам по собі патологію у вигляді свищів пупка, патологічного утворення - ентерокісти черевної порожнини, він також є джерелом різних, часто дуже серйозних ускладнень в черевній порожнині.
Свищі характеризуються випинанням в пупку червоного кольору слизової протоки з виділенням слизу або жирного калу і наявністю роздратування шкіри навколо пупка.
Якщо облітерація сталася в обох кінцях жовткового протоки, то в середній його частині, що зберегла просвіт, накопичується секрет, що розтягує проток з утворенням так званої ентерокістома колбообразной форми. При облітерації периферичної частини жовткового протоки фіброзний тяж може з`єднувати дивертикул з пупком або з петлею кишки, або з брижі біля основи дивертикулу, зі стінкою таза, з сечовим міхуром. Ці зв`язки служать як би віссю, навколо якої може відбуватися заворот кишки, створюватися странгуляціі- після запалення дивертикулу також можуть утворитися зрощення дивертикула з навколишніми тканинами.
Дивертикул Меккеля може впроваджуватися в просвіт петлі тонкої кишки і викликати інвагінацію, може запалитися (так званий дивертикулит) і дати симптоматологію, майже ідентичну гострого апендициту, що і призводить до діагностичних помилок. При гострому дивертикуліті може статися прорив стінки дивертикула і виникнути перитоніт з усіма його симптомами: різкий біль в животі, напруження м`язів, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, підвищення температури тіла, лейкоцитоз та ін. Тут можливі помилки і під час операції, якщо хірург прийме вторинні зміни в червоподібному відростку за первинний запальний процес, не оглянувши клубову кишку, він може не виявити дивертикулу Меккеля.
Така помилка може бути встановленої тільки при релапаротомії або після смерті від перитоніту при розтині трупа (М. Д. Верьовкін, 1936).
Розрізняють «істинний дивертикул», який буває одиночним. В цьому випадку стінка його повторює будову всіх верств кишки і «помилковий дивертикул», який має тільки слизову і серозну оболонки. Помилковий дивертикул буває множинним.
Найбільший інтерес і увагу клініцистів і гістологів викликає наявність ділянок слизової дивертикулу, за будовою складаються з слизової шлунка (13%), підшлункової залози, жовчного міхура, товстої кишки, міоми, фіброміоми, міксосаркома, слизових поліпів і навіть зустрічаються іноді місця, ідентичні з тканиною привушної залози. Ця гетеротопія може привести до утворення виразки дивертикулу і викликати перфорацію і кровотеча аж до великої крововтрати, що вимагає екстреної лапаротомії. Патогенез цих кровотеч може бути встановлений тільки після операції на підставі мікроскопічного дослідження, проведеного патологоанатомом. Виявивши дивертикул Меккеля під час лапаротомії у хворого з кишковою кровотечею, хірург повинен пам`ятати про те, що джерело кровотечі може перебувати саме в дивертикулі.
Хворий Н., 28 років, поступив зі скаргами на помірні болі в животі, погане самопочуття та запаморочення. Клінічна картина вказувала на внутрішню кровотечу. На ранок наступного дня настала різка анемія. Анамнестично і клінічно джерело кровотечі встановити не вдалося. Під час лапаротомії була виявлена кров у просвіті тонких кишок і дивертикул Меккеля. Проведена клиноподібна резекція кишки з дивертикулом. Хворий виписаний додому в гарному стані. Під час гістологічного дослідження в дивертикулі виявлена тканина підшлункової залози і аррозія судини брижі дивертикулу.
Перфорацію виразки дивертикулу Меккеля при наявності в ньому тканини підшлункової залози описав Г. І. хісна.
Автор вважає, що наявність в дивертикулі тканини підшлункової залози дозволяє думати про триптичних походження перфорації виразки.
Г. А. Баїра (1963) справив операцію резекції тонкої кишки з приводу кровотечі з виразки меккельова дивертикулу у дитини 8 місяців. А. Г. Земляний (1959) спостерігав хворого 17 років, який був оперований з діагнозом «гострий апендицит». Червоподібний відросток виявився незміненим. На відстані 40 см від баугиниевой заслінки виявлений Меккеля дивертикул клубової кишки з перфоративного отвором на верхівці. Гістологічно слизова дивертикулу має будову слизової шлунка. Виразкова хвороба в дивертикулі сприяла перфорації його стінки. Такий же випадок гастролізаціі слизової дивертикулу з проривом описав Е. В. Мазурик (1963) та ін.
Так само як і при виразці шлунку абодванадцятипалої кишки, останній заживає рубцем і можуть призвести до стенозу воротаря. Виразкова хвороба дивертикулу, живцем рубцем, може привести до стенозу кишки і непрохідності кишечника, яку доводиться усувати хірургічним шляхом (резекція кишки, обхідний анастомоз).
Дивертикул Меккеля іноді виявляється вмістом грижового мішка пахової грижі.
Діагноз різної гострої патології дивертикулу Меккеля, за винятком свища пупка, важкий, і, як правило, ставиться на операційному столі під час лапаротомії. Так, Я. С. Валігура (1959) оперував 10 осіб з приводу патології дивертикулу Меккеля, і тільки в одному випадку був поставлений до операції правильний діагноз «свищ пупка». 6 хворим було поставлено діагноз «кишкова непрохідність», 3 - «гострий апендицит».
Kehr оперував 13 таких хворих. З них напередодні операції був поставлений наступний діагноз: у 3 хворих-гострий живіт і гострий аппендіціт- у 8 - гостра кишкова непрохідність, у 1 - правобічна Вражена стегнова грижа і у 1 - тазовий абсцес. На 114 спостережень Д. П. Чухриенко (зведений матеріал) при дивертикулі Меккеля найбільш частим передопераційним діагнозом була кишкова непрохідність (45 випадків), гострий апендицит (24), гострий живіт (19) і т. Д. У жодному разі з 114 спостережень ні встановлено правильний діагноз до операції.
Під час лапаротомії може бути виявлений незмінений дивертикул Меккеля, без гострих патологічних змін (9-10%).
У табл. 5 відзначені патологічні стани у 309 хворих з дивертикулом Меккеля (Б. Д. Савчук, В. Д. Риндін, А. Ж. Міранда, 1969).
Таблиця ілюструє складність діагностики захворювань дивертикулу Меккеля.
Різного роду ускладнення гострого характеру, пов`язані з дивертикулом Меккеля, зустрічаються у чоловіків в 2,5 рази частіше, ніж у жінок, а за даними П. П. Кулика, - в 4 рази частіше. Проявлятися ця патологія може в будь-якому віці.
Деякі хірурги звертають увагу на окремі симптоми, які можуть допомогти поставити правильний доопераційний діагноз, але вони все-таки досить непостійні.

Таблиця 5
Форми патологічних станів при дивертикулі Меккеля
(За даними літератури)

Так, В. І. Попов вважає, що при дивертикулі Меккеля біль на відміну від гострого апендициту буде виражена поблизу пупка. Д. І. Єгоров (1957) пише, що Рубсон і Коплик вважають характерним симптомом гнійного дивертикулу рясна кровотеча в просвіт шлунково-кишкового тракту на тлі неясно виражених запальних явищ з боку кишечника і
затримки стільця. Д. П. Чухриенко вказує на те, що у випадках кишкової непрохідності на грунті дивертикулу Меккеля на тлі загальних симптомів кишкової непрохідності відзначається більш виражена болючість, напруження м`язів черевної стінки і більш виражений симптом Щоткіна - Блюмберга в правій клубової області. Я. Д. Вітебський додає до цієї симптоматиці характерна ознака - наявність крові в калі.
Важливішим є вказівка М. І. Ростовцева на те, що у хворих, що надходять з явищами «гострого живота» при виявленні видимих аномалій розвитку хірург не повинен забувати про можливість існування жовткового протоки і патології, пов`язаної з ним. Поряд з цим П. П. Кулик описав 46 випадків підозри на наявність дивертикула Меккеля, якого насправді не було.
Вивчення гострої патології дивертикулу Меккеля показує, що клінічна картина ускладнень, як правило, дає можливість хірургу призначити хворому термінову операцію, під час якої вже уточнюється діагноз.
Слід зазначити, що особливо небезпечні помилки в діагнозі, які можуть бути допущені хірургом під час операції.

Мал. 1В. Операції при дивертикулі Меккеля (по Нідерле, СІБЕКО): а - ампутація, б - клиноподібна резекція.
Це трапляється, коли хірург видаляє вдруге змінений червообразний відросток і не оглядає клубову кишку.
Хвора М., 7 років, поступила в обласну лікарню з типовою картиною гострого апендициту. Черговий хірург зробив апендектомія і записав в історії хвороби діагноз: «катаральна форма апендициту». В післяопераційному періоді розвинулися симптоми перитоніту. При релапаротомії був виявлений дивертикулит з частковим некрозом верхівки дивертикулу. Проведена резекція його. Післяопераційний перебіг гладке. Настало одужання.
Тактика хірурга при наявності дивертикулу Меккеля визначена чітко. Навіть при випадковому його виявленні під час лапаротомії, виробленої з будь-якого приводу, слід профілактично видаляти дивертикул. Тим більше видалення дивертикула диктується наявністю будь-якого гострого або хронічного патологічного процесу в ньому.
Проводиться два види операцій: інвагінація дивертикула в кишку і накладення кисета, як при аппендектоміі- ампутація його або клиноподібна резекція дивертикула з поперечним ушиванням дефекту двоповерховим швом (рис. 18 а, б). Остання операція є радикальною, тоді як метод инвагинации знову може служити джерелом різної патології. Методом вибору слід вважати крайову резекцію з анастомозом 3/4 просвіту.