Лапароскопічні операції при виразках шлунка

Виразкова хвороба - хвороба XX ст., Хоча вона вперше була описана в 1799 р У зв`язку з тим що хвороба поширилася з початку до середини 1900-х рр., Були розроблені і вдосконалені противиразкові операції. Перші з них були спрямовані на видалення кіслотосекретірующіх парієтальних клітин. Після того як з`ясувалася роль вагусной стимуляції в секреції кислоти, як більш селективної хірургічної операції була запропонована стовбурова ваготомія. Введена в практику Dragstedt і Owens в 1943 р, стовбурова ваготомія швидко витіснила великі резекції як хірургічної терапії вибору при виразковій хворобі.

Ідентифікація Helicobacter pylori (Marshall і Warren) в 1983 р і подальше усвідомлення ролі цього збудника в етіології виразок зробили революцію в лікуванні виразкової хвороби. З відкриттям високоефективних медикаментів для зниження продукції кислоти і знищення Helicobacter pylori медикаментозне лікування витіснило оперативне як основу терапії при неускладненій виразковій хворобі. Планову хірургію виразкової хвороби, яка спочатку була однією з найпоширеніших операцій в планової загальної хірургії, зараз проводять пацієнтам зі складним або впертим перебігом хвороби. Незважаючи на зниження кількості планових операцій, частота госпіталізації та надходження в клініку в екстреному порядку з приводу виразкової хвороби залишається відносно постійною величиною протягом останніх 20 років. Щорічно в США відзначається близько 500 000 нових випадків захворювання, і оціночні витрати на лікування цієї патології складають близько 6 млрд доларів-ускладнення виразкової хвороби вимагають проведення приблизно 130000 операцій в рік. Оперативне втручання залишається основою лікування важких ускладнень виразки, а саме: кровотечі, перфорації і стенозу. У відповідь на супутню смертність, пов`язану з цими ургентними операціями, а також загальну спрямованість на мінімально інвазивні техніки, протягом останнього десятиліття «розцвіла» лапароскопічна хірургія виразкової хвороби. Лапароскопічна ваготомія (зокрема, високо селективний) і ушивання перфорації дванадцятипалої кишки характеризуються прискореним післяопераційним відновним періодом і однаковими результатами в порівнянні з відкритими операціями.

АНАТОМІЯ

Правий і лівий стовбури блукаючого нерва забезпечують парасимпатичну іннервацію шлунка та інших відділів шлунково-кишкового тракту. Перебуваючи в тісному зв`язку з зовнішньою стінкою стравоходу в області диафрагмального отвори, правий і лівий стовбури відображають напрямок ротації верхніх відділів ембріональної кишки. Правий стовбур вагуса відповідно приймає заднє положення, а лівий ствол згинається допереду. Перед тим як досягти стравохідно-шлункового переходу, задній стовбур роздвоюється, посилаючи гілка до чревного сплетення. Передній стовбур також поділяється, даючи гілка для іннервації печінки. Задня і передня шлункові гілки (нерви Латарже) слідують потім по ходу малої кривизни шлунка, де більш дрібні гілочки входять в стінку шлунка. Первинні нерви закінчуються в «пташиної лапки», иннервирующей воротар і 6 см шлунка для регуляції його спорожнення.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Секреція соляної кислоти парієтальних клітинах регулюється складною серією гормональних і нейрональних сигналів. Секреція соляної кислоти стимулюється прямий вагусной іннервацією, паракрінним викидом гістаміну ентерохромафінних клітинами і ендокринних викидом гастрину антральним С-клітинами. Слизова оболонка шлунка захищена шаром слизу, багатої бікарбонатами, секретується у відповідь на стимуляцію простагландинами. Розвиток виразкової хвороби найближче пов`язано з двома основними факторами ризику: інфекцією, викликаної Helicobacter pylori, і постійним застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) [4]. НПЗП перешкоджають простагландиновою стимуляції захисної шлункового слизу, що призводить до хронічного подразнення і язвообразованию. Хронічний прийом НПЗП підвищує ризик розвитку клінічно значущих гастроінтестинальних ускладнень з частотою від 1 до 4% в рік і діє синергічно з додатковими факторами ризику, такими як гелікобактерна інфекція, похилий вік, супутні захворювання і куріння. У випадках рецидивуючих або важко виліковних виразок завжди необхідно з`ясувати, чи не приймає пацієнт НПЗП таємно, і прийом НПЗП повинен бути припинений при виразкоутворення. Доказами ролі «вибагливої» грамположительной палички Helicobacter pylori в етіології виразкової хвороби служать кілька спостережень. За винятком НПЗП-асоційованих виразок, Helicobacter pylori була спочатку виявлено у 80-95% пацієнтів з дуоденальному і 65-95% пацієнтів з шлунковими виразками. Пізніші дані продемонстрували поширеність в 50 і 75% випадків в США, в той час як в деяких країнах світу виразкова хвороба залишається пов`язаної з хелікобактерної інфекцією більш ніж в 90% випадків. Щорічна частота виразкової хвороби варіює від 0,1 до 0,3%, що відповідає щорічному зростанню хелікобактерної інфекції на 1%, який збільшується в 6-10 разів за рахунок неінфікованих осіб. Однак ще важливіше те, що роль цієї інфекції в етіології підтверджується різким зниженням частоти рецидивів від 60-100 до 15% при ерадикації Helicobacter pylori. Хоча точна патофизиология даного захворювання невідома, гелікобактерна інфекція сприяє багатьом змінам, стимулюючим язвообразование, включаючи посилення секреції кислоти, ослаблення дуоденальної секреції бікарбонатів, що веде до важких гастритів і в результаті до запального відповіді. У сприйнятливості інфікованої особи до язвообразованию грає роль безліч додаткових генетичних факторів і факторів середовища. Як наслідок оцінки всіх цих даних, ерадикація Helicobacter pylori стала стандартом лікування виразкової хвороби. Серологічний аналіз є тестом вибору для постановки діагнозу, якщо ендоскопія не відображено. У разі, коли ендоскопічне дослідження виконується, широко застосовують швидкий уреазний тест і гістологічне дослідження. У 1994 р рада, організований Національним інститутом здоров`я, розробив рекомендації, згідно з якими всі пацієнти з гастритом або виразкою дванадцятипалої кишки повинні обстежитися на хелікобактерну інфекцію і піддаватися лікуванню в разі отримання позитивних результатів дослідження. При НПЗП-асоційованих виразках лікування хелікобактерної інфекції також проводять в разі її виявлення. До того ж, згідно з рекомендаціями, будь-який пацієнт, що піддається оперативному лікуванню ускладнень виразкової хвороби, повинен мати документальне підтвердження про лікування від хелікобактерної інфекції. Доступно безліч режимів для ерадикації Helicobacter pylori, більшість з яких представляють собою комбінацію гноблення кислотопродукции з антибіотиками, такими як метронідазол і амоксицилін. Багато режими терапії мають тривалість 1-2 тижні, хоча були також вивчені і більш короткі режими. Ефективність різних схем ерадикації інфекції становить 80-95%. Важливо, що успішне лікування залежить від правильного застосування режимів, а заміна одних антибіотиків на інші в межах одного класу не можна дозволити.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Класично виразкова хвороба проявляється гризучими болями в епігастрії, які часто полегшуються прийомом їжі або антацидів, проте у деяких пацієнтів з виразками цибулини дванадцятипалої кишки ці симптоми відсутні. Виразки, що не піддаються медикаментозної терапії, зустрічаються рідко, точно вони визначаються як виразки, нездатні до загоєнню після 8-12 тижнів лікування або як рецидив після завершення лікування. При виразці, яка не піддається медикаментозної терапії, показана лапароскопічна селективна проксимальна ваготомія. Інфекційне ураження антрального відділу шлунка веде до підвищеного кислотоутворення, посилення викиду цитокінів запалення, зниження захисних механізмів слизу, що призводить в результаті до виразки. Такі фактори середовища, як куріння і нестероїдні протизапальні засоби, а також генетична схильність впливають на частоту виникнення виразок. Вільна перфорація - потенційно грізне ускладнення виразкової хвороби і найбільш часте показання до хірургічної операції. Перфорацію діагностують у 5-10% пацієнтів, вона є причиною більшості смертей від виразки. Найчастіше відзначається перфорація стінки дванадцятипалої кишки, яка призводить до хімічного перитоніту і характеризується дифузним напругою живота внаслідок генералізованого подразнення очеревини. Якщо вчасно не почати терапію, стан прогресивно погіршується і супроводжується гіпотензією, тахікардією та ацидозом з тахіпное. Важливо відзначити, що частина пацієнтів з вільною перфорацією вже знаходяться в клініці і більше 40% пацієнтів мають важку супутню патологію під час перфорації, що робить їх поганими кандидатами для хірургічного лікування.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ

лапароскопічна ваготомія

ПІДГОТОВКА

Перед загальною анестезією призначають антибіотики. Встановлюють катетер Фолея і назогастральний зонд. Живіт готують в звичайному порядку.

Пацієнта укладають в положення Тренделенбурга. Для доступу в черевну порожнину і инсуффляции діоксиду вуглецю до 12-15 мм рт.ст. використовують голку Вереша або троакар Хессона. Через 10-міліметровий троакар, встановлений вище або нижче пупка, вводять лапароскоп і оглядають вміст черевної порожнини. Вулиць з довгим животом стравоходу отвір діафрагми краще візуалізується при супраумбілікальной установці камери. Потім пацієнта укладають в зворотне положення Тренделенбурга, проводять огляд печінки, тонкої кишки, сальника і шлунка.

У верхньому відділі живота встановлюють чотири додаткових троакара під прямим лапароскопічним контролем. П`ятиміліметровий троакар розташовують угорі по середньої лінії, близько мечоподібного відростка і зліва від серповидної зв`язки. Через цей порт вводять інструмент для ретракції печінки в сторону від хіатуса. хірург оперує за допомогою двох портів: 5 і 10-міліметрових, поміщених на кілька сантиметрів правіше середньої лінії. Перший асистент оперує зліва за допомогою 5-міліметрового троакара, встановленого по лівій серединно-ключичній лінії поруч з реберним краєм. Для перетину малого сальника хірург використовує ендоскопічні ножиці і маленький зажим з електрокоагуляції. Краї відводять в сторони, оголюючи стравохідний отвір діафрагми. Віяловим ретрактором утримують ліву частку печінки далеко від шлунково-стравохідного співустя. Асистент може використовувати ендоскопічний затиск Бебкока для відтягування шлунка донизу. Після формування простору між правою ніжкою діафрагми і стравоходом хірург відводить стравохід вліво тупим дисектор. Задній стовбур блукаючого нерва визначається на задній поверхні стравоходу в області задньої кордону хіатуса. За допомогою крючковидного диссектора в іншій руці хірург проводить діссекцію і відводить нерв від оточуючих структур. Задній стовбур блукаючого нерва захоплюють ендоскопічним затискачем. Нижче і вище затиску накладають ендоскопічні кліпси. Нерв необхідно кліпіровать, наскільки це можливо, вище в отворі, щоб переконатися в перетині кримінального нерва Грассі. За допомогою ендоскопічних ножиць видаляють ділянку нерва між кліпсами для морфологічного підтвердження. Перед тим як продовжити операцію, задню поверхню стравоходу обстежують на предмет того, чи не залишилися там якісь волокна блукаючого нерва. Після задньої стовбурової ваготомії проводять передню суперселективного (селективну проксимальну) ваготомию. Діссекцію гілок переднього нерва Латарже починають на відстані б см від воротаря зі збереженням иннервирующей воротар «пташиної лапки». Відстань можна виміряти, завдавши 1-сантиметрові мірки на канюлю ендоскопічного відсмоктування перед його введенням в черевну порожнину. Після цього можна відміряти 6 см і нанести мітки на стінку шлунка з допомогою електрокоагулятора. Для диссекции і ізоляції кожної гілки переднього судинно-нервового пучка вздовж малої кривизни використовують зажим-алігатор. Нервову гілка, артерію і вену перетинають між кліпсами гострим шляхом. Кожен судинно-нервовий пучок уздовж лінії диссекции двічі кліпіруют (всього для кожного пучка використовують чотири кліпси).

АЛЬТЕРНАТИВНА ОПЕРАЦІЯ
Передня і задня суперселектівная ваготомії є кращими, ніж задня стовбурова і передня суперселектівная (якщо це технічно можливо). При ретракції малоїкривизни асистентом хірург отримує доступ до задньої стінки желудка.Передняя сероміотомія по малій кривизні шлунка є альтернативою передній суперселективної ваготомії. Для сероміотоміі застосовують крючковідний електродіссектор або лазерне волокно. Сероміотомію починають від гастроезофагеального соустя, проводять на відстані 1,5 см від малої кривизни і закінчують в б см від воротаря. При цьому необхідна лапароскопічна візуалізація з близької расстоянія.Гемостаз здійснюють за допомогою безперервного шва або аплікації фибринового клею або інших прокоагулянтов. При введенні в шлунок метиленовогосинього підтверджується відсутність перфорації.

Відео: Лапароскопічна резекція шлунка по Більрот-II

Пацієнтам зі стенозом воротаря краще проводити передню і задню стовбурові ваготомії з дренированием. Передній стовбур блукаючого нерва мобілізують, кліпіруют зверху і знизу, сегмент між кліпсами видаляють для гістологічного дослідження. Задню стволовую ваготомию проводять, як було зазначено вище. Як альтернативний варіант кожен судинно-нервовий пучок можна розсікти за допомогою біполярної діатермії, а не кліпіровать.

Лапароскопічні операції ПРИ перфоративні ВИРАЗЦІ

Обстановка операційної та доступ при перфоративного виразці такі ж. Після візуалізації анатомічних орієнтирів печінку відводять догори для оголення місця перфорації. Фібрин і шматочки тканини з передньої поверхні дванадцятипалої кишки необхідно видалити або змити. Для запобігання подальшого потрапляння вмісту кишки в черевну порожнину в першу чергу приділяють увагу зашивання перфорації. Три тонких шовкових або поліглактінових шва накладають на місце перфорації в поперечному напрямку, залишаючи довгі кінці ниток. Потім шви зав`язують. Необхідно робити надійні серозно-м`язові Уколи, що знаходяться в стороні від пухкої тканини навколо виразки. Поперек місця перфорації укладають ділянку великого сальника на ніжці, використовуючи затискач, введений через порт у мечоподібного відростка. Лігатури зав`язують над клаптем за допомогою інтракорпоральной техніки. Лапароскопічний метод можна використовувати альтернативно - для прикріплення сальника до стінки дванадцятипалої кишки. Необхідно бути уважними, щоб не перекрутити Сальникова клапоть. Після закриття перфорації черевну порожнину необхідно ретельно промити. Особливу увагу слід приділяти параколіческім каналах і простору навколо печінки. Черевну порожнина не дренують.

РЕЗУЛЬТАТИ лапароскопічні операції при виразках

Успіхи медикаментозної терапії в останні роки знизили частоту виразки і необхідність в хірургічному втручанні, за винятком ускладнених випадків. Показання до оперативного лікування наступні: бажання уникнути тривалого прийому ліків, некомплаентность хворого, резистентність до лікування, стеноз, кровотеча і / або перфорація. Суперселектівная ваготомия є традиційною операцією вибору при неускладненій, яка не піддається лікуванню виразкової хвороби. Загалом, операція добре переноситься, характеризується низькою частотою ускладнень, відсутністю смертності і коротким періодом одужання, що вимагає перебування в клініці. У порівнянні з іншими операціями ваготомия супроводжується більш низькою частотою розвитку побічних ефектів, таких як демпінг-синдром. Загальноприйнята Високоселективний ваготомия має частоту рецидивів менше 10% у пацієнтів, оперованих з приводу неефективності медикаментозної терапії.

Стовбурові ваготомія і антрумектоміей характеризуються значно меншою частотою розвитку рецидивів, але більш високою частотою діареї і демпінг-синдрому. Була чітко продемонстрована кіслоторедуцірующая ефективність лапароскопічної суперселективної ваготомії, а однакова частота рецидивів після лапароскопії і відкритої операції була підтверджена в багатьох дослідженнях. Конверсія в відкриту операцію зустрічається рідко, ускладнення відзначаються у пацієнтів з уповільненим випорожненням шлунка. Багато з цих пацієнтів були з успіхом піддані балонної дилатації або медикаментозної терапії. У таких пацієнтів зафіксовано значне зниження тривалості госпіталізації і періоду одужання.

Протягом останніх 10 років лапароскопічна хірургія поширилася і на лікування ускладнень виразкової хвороби. У двох рандомізованих проспективних дослідженнях частота конверсій склала 14 і 29%, рівень смертності - 1,6 і 4,1%, що свідчить про ефективність лапароскопічного доступу. Ці пацієнти зазнали різних хірургічних втручань: просте ушивання, використання сальника на ніжці, лаваж черевної порожнини і дренування або безшовна методика з фібріновим клеєм. Противиразкові операції зазвичай не проводять рутинно завдяки успіхам фармакології в лікуванні виразкової хвороби, хоча застосування ваготомії з резекцією або без рекомендується при резистентності виразки до лікування, рецидивирующем виразкоутворення, непереносимості противиразкової терапії, стенозі, кровотечі або перфорації.

Відео: лапароскопічне ушивання перфоративної виразки

Лапароскопічне втручання при ускладненій виразковій хворобі є безпечним і ефективним методом лікування. Переваги лапароскопічного доступу - підвищення комфортності для пацієнта, раннє повернення до повсякденної активності. Встановити і уточнити роль кожної з даних методик в лікуванні все більш складних пацієнтів допоможуть подальші проспективні рандомізовані дослідження.