Лапароскопічна гастростомія і лапароскопічна еюностомія

Відео: Laparoscopic Feeding Gastrostomy

У виснажених пацієнтів доступ для тривалого ентерального харчування - часта клінічна необхідність. Хоча пероральное харчування вважається оптимальним, порушення ментального статусу, дисфагія або обструкція часто вимагають штучного доступу за допомогою гастростомії або еюностомія. Було показано, що ентеральне харчування після створення прямого доступу є ефективним, недорогим і вимагає щодо простого догляду, який може бути забезпечений в лікарні, під наглядом медичної сестри, або вдома.

При виборі анатомічної зони для тривалого живильного доступу необхідно мати на увазі деякі особливості. Оскільки шлунок служить резервуаром для пережованої їжі, розводить гіпертонічні рідини, грає роль в травленні (в початковій переробці їжі) і регулює виведення їжі в проксимальний відділ дванадцятипалої кишки, годування через гастростому має переваги перед годуванням через еюностому. На відміну від еюностомія, гастростома дозволяє проводити переривчасте болюсное харчування, безпечне введення лікарських засобів і вимагає меншої кількості обладнання. Еюностомія проводять тільки для тривалого ентерального харчування, якщо шлунковий доступ протипоказаний (внаслідок парезу шлунка, якщо передбачається використання шлункової трубки для реконструкції з метою формування кондуїту), а також у пацієнтів з маленьким шлунком, при вари- козі або раку шлунка і якщо є ризик аспірації. Коли пацієнтові показано харчування через еюностому, краще застосовувати поступове вливання з допомогою насоса, ніж болюсное харчування. Це роблять для профілактики діареї внаслідок демпінгу, який виникає, коли гіперосмолярна, багата вуглеводами суміш занадто швидко вводиться в тонку кишку. Зазвичай проводять циклічне харчування, протягом 12-14 год на добу. При безпосередньому введенні медикаментів в худу кишку необхідно дотримуватися великої обережності, щоб уникнути діареї, викликаної гиперосмолярностью, і забезпечити всмоктування ліки. У деяких випадках потрібно гастростомія для декомпресії і еюностомія для харчування.

Показання до ентерального харчування

Порушення ковтання / рецидивна асіпірація

Пухлини голови та шиї

Доброякісні та злоякісні обструкції стравоходу

анорексія

гастропарез

ментальні порушення

травма стравоходу

Установку гастростомічний або еюностоміческого зонда традиційно проводили за допомогою лапаротомії. У 1980 р повідомили про нову методику гастростомії - перкутанной ендоскопічної гастростомії. Ця техніка набула широкої популярності, оскільки не вимагає загальної анестезії або лапаротомії і супроводжується меншою кількістю ускладнень (важкі ускладнення зустрічаються в 2,8%, легені - в 6% випадків). Якщо потрібен доступ в худу кишку, живильну трубку можна ввести через гастростому або через ніс як назоеюнального дренажу. На жаль, пацієнти з патологією стравоходу, що викликає обструкцію, або травмами рота або стравоходу - невідповідні кандидати для перкутанной ендоскопічної гастростомії. З впровадженням лапароскопіческкой хірургії в кінці 1980-х рр. встановлення гастростоми або еюностомія за допомогою цього методу є альтернативним варіантом лапаротомії, якщо перкутанная ендоскопічну гастростомію провести неможливо.

анатомія

Шлунок - найбільш широка частина первинної кишки, яка локалізується у верхньому лівому квадранті спереду. Він ділиться на 5 відділів: кардіо, дно, тіло, антрум і воротар. Проксимальної кордоном шлунка є функціональний нижній стравохідний сфінктер, в той час як анатомічний сфінктер воротаря відокремлює шлунок від дванадцятипалої кишки. Оптимальне місце для гастростомії - середня частина тіла шлунка. Тонка кишка продовжується від воротаря до термінального відділу клубової кишки і складається з дванадцятипалої (20 см), худої (100-110 см) і клубової (150-160 см) кишки. Проксимальний край худої кишки розташований в області зв`язки Трейтца. Оптимальне місце для еюностомія знаходиться на відстані 15-25 см дистальніше зв`язки Трейтца.

Відео: Laparoscopic Placement of a Gastrostomy Feeding tube

Техніка лапароскопічної гастростомії

Лапароскопічну установку гастростомічний або еюностоміческой трубки зазвичай проводять під загальною анестезією. Оскільки необхідний тиск инсуффляции становить всього 8-10 мм рт.ст., у окремих пацієнтів прийнятно використання місцевої анестезії з внутрішньовенної седацией. Для установки гастростоми пацієнта укладають на спину на операційному столі в зворотне положення Тренделенбурга. Для установки еюностомія найкращим вважають помірне положення Тренделенбурга. Для введення первинного інфраумбілікального троакара необхідно застосовувати відкриту техніку Хессона у всіх пацієнтів, особливо при наявності у них абдомінальних операцій в анамнезі, для того щоб уникнути ненавмисної перфорації прилеглих органів черевної порожнини або пошкодження великих судин. Щоб уникнути пошкодження сечового міхура при лапароскопічної еюностомія, особливо при введенні троакара низько по середньої лінії, встановлюють катетер Фолея. Інші технічні аспекти операції коротко представлені на малюнках, наведених нижче.

Відео: A Novel Technique for Laparoscopic Placement of Gastrostomy Tube

Спочатку пацієнта укладають в положення Тренделенбурга, 10-міліметровий порт встановлюють нижче пупка за допомогою техніки Хессона, проводять інсуффляцію до 10мм рт.ст. і експлоратівной лапароскопію з адгезіолізом, якщо це необхідно. Потім під візуальним контролем в зазначених точках встановлюють один або два додаткових 5-міліметрових порту. На середині відстані між лобком і пупком встановлюють 10-міліметровий троакар для еюностомія і відразу нижче пупка - для гастростомії.

Після введення лапароскопа візуалізуються нижня частина шлунка, великий сальник, шлунково ободова зв`язка і поперечна ободова кишка. Передня стінка шлунка стає легкодоступною після її ретракции донизу, яку здійснює асистент. Доступ до проксимальному відділу тонкої кишки вимагає переднекраніальной ретракции великого сальника, яку також проводить асистент. Після вибору підходящого місця для установки трубки, як показано на даному малюнку, установче пристрій Т-фіксатора вводять через черевну стінку в просвіт кишки і прошивають.

лапароскопічної еюностомія

Лапароскопічна установка зонда в худу кишку починається з переміщення кишечника в проксимальному напрямку для ідентифікації зв`язки Трейтца. Проведенню цього етапу сприяє укладання пацієнта в зворотне положення Тренделенбурга. Місце установки трубки зазвичай знаходиться на відстані 15-25 см від зв`язки Трейтца. Петлю тонкої кишки необхідно підвести до передньої черевної стінки без натягу. Зовнішня компресія передньої черевної стінки в лівому верхньому квадранті асистентом (вказана стрілкою) допомагає у виборі місця для установки дренажу. Решта Т-фіксатори встановлюють аналогічним чином, формуючи площадку, через яку буде введена еюностоміческая трубка. Голку 16 з набору для еюностомія проводять в просвіт петлі тонкої кишки через черевну стінку в межах кордонів Т-фіксаторів і вводять провідник через голку в дистальному напрямку. Еюностоміческую трубку 10-12 проводять через інтродьюсер в відводять петлю. Провідник і дилататор видаляють, інтродьюсер залишається для введення еюностоміческой трубки. Інтродьюсер розщеплюють і видаляють, залишаючи еюностоміческую трубку в правильному положенні. Петлю тонкої кишки підводять до передньої черевної стінки. Кінці Т-фіксаторів кріплять над пластиковими дисками і марлевими валиками. Зайві кінці відрізають. Еюностоміческую трубку додатково кріплять до шкіри нейлоновим швом 3-0. Далі через голку по Сельдингеру вводять провідник і направляють його в дистальний відрізок кишки на відстань від 10 до 15 см. Інтродьюсер розщеплюють і видаляють, залишаючи еюностому в правильному положенні.

АЛЬТЕРНАТИВНА ОПЕРАЦІЯ: еюностомія

Альтернативний метод лапароскопічної еюностомія за допомогою голки Кейта (Keith). Серозно-м`язові шви накладають на стінку кишки і проводять через передню черевну стінку. Кінці ниток тимчасово натягують для гемостазу. Петля худої кишки зіставляється з передньої черевної стінкою серозно-м`язовими швами. Шви зав`язують на шкірі над гумовими валиками. Еюностому додатково кріплять до шкіри нейлоновим швом 3-0.

лапароскопічної гастростомії

Після вибору підходящого місця для введення трубки і, якщо це можливо, инсуффляции повітря в шлунок через передню черевну стінку в просвіт шлунка встановлюють Т-фіксатор і прошивають. Необхідно уникати антрального відділу, прилеглого до воротаря, щоб знизити частоту дистальної міграції трубки і обструкції вихідного отвору шлунка. Після первинного лапароскопічного огляду, якщо це можливо, в шлунок вводять повітря для того, щоб трохи його розтягнути. Для гастростомії вибирають підходящу ділянку передньої стінки шлунка, який утримують за допомогою затиску. Підходящу ділянку шкіри намічають за допомогою інструментальної пальпації (вказано стрілкою) таким чином, щоб в місці гастростомії не було натягу. Решта Т-фіксатори встановлюють аналогічно, формуючи площадку, через яку вводять гастростомічний трубку. Голку 16 С проводять через стінку шлунка в його просвіт через черевну стінку в межах кордонів Т-затискачів і провідник встановлюють через голку в дистальному напрямку. Провідник і дилататор видаляють, гастростомічний трубку 16 Р проводять через інтродьюсер в просвіт шлунка. Балон роздмухують за допомогою 10 мл фізрозчину, інтродьюсер розщеплюють і видаляють, залишаючи правильно встановлену гастростому. Після вилучення голки по провіднику здійснюють введення дилататора і інтродьюсер. Серозну оболонку шлунка прикріплюють до передньої черевної стінки шляхом установки решт Т-фіксаторів над пластиковими дисками і марлевими валиками, після чого зайві кінці відрізають. Гастростомічний трубку додатково кріплять до шкіри нейлоновим швом 3-0.

АЛЬТЕРНАТИВНА ОПЕРАЦІЯ: гастростомії

Альтернативний метод лапароскопічної гастростомії за допомогою голки Кейта. Після визначення місця гастростомії шовковий шов 3-0 на голці Кейта проводять через шкіру трансабдоминально в області, прилеглій до місця майбутньої стоми. За допомогою голки накладають серозно-м`язовий шов на стінку шлунка і проводять голку назад через черевну стінку аналогічно методиці еюностомія, описаної вище. Всі чотири серозно-м`язових шва на стінці шлунка зорієнтовані по кутах квадрата відносно один одного, голку 6 набору для установки проводять через стінку шлунка в його просвіт. Далі дилататор 18 і інтродьюсер вводять в просвіт шлунка, щоб ділатірованного канал для подальшої установки трубки. Може знадобитися розсічення шкіри, прилеглої до провідника, що допомагає при введенні. Балон катетера роздутий, і серозна оболонка шлунка притиснута до черевній стінці за допомогою тракції за раніше накладені шви і гастростомічний трубку. Шви зав`язані на шкірі над марлевими валиками. Гастростому додатково кріплять до шкіри нейлоновим швом 3-0.

Відео: Laparoscopic Gastrostomy Tube Placement

післяопераційний догляд

Для нагляду за пацієнтом забирають в післяопераційну палату перед його поверненням до відділення. Назогастральную трубку не залишають. Необхідні медикаменти можна відразу ж вводити в трубку, харчування починають через 24 год і розширюють в міру переносимості.

Результати лапароскопічної еюностомія і гастростомії

З часу першого опису лапароскопічної еюностомія для ентерального харчування в 1990 р було запропоновано велику кількість методик і оцінені їх безпеку і ефективність. У метааналізу, нещодавно проведеному Hans-Geurts et al., Було проаналізовано 23 повідомлення, що описують лапароскопічну еюностомія, оцінюють хірургічну техніку і катетерассоціірованние ускладнення. У цьому дослідженні ускладнення спостерігали у 17% пацієнтів, що можна порівняти з частотою розвитку ускладнень після відкритих операцій. В інших джерелах повідомляється про частоті ускладнень від 0 до 26%. Найбільш часто зустрічалися ранові інфекції та міграції катетера. Важкі ускладнення, що зажадали повторного оперативного втручання, зафіксовані в 1,8% випадків, як і при відкритої хірургії.

Порівняли відкриту, лапароскопічну і ендоскопічну установку гастростоми. Було показано, що при мінімально інвазивних методиках тривалість операції була нижчою: 68, 48 і 30 хв для відкритої, лапароскопічної та ендоскопічної методики відповідно. Харчування в більш ранній термін починали в лапароскопічної (1,5 дня) та ендоскопічної (1,7 дня) групі в порівнянні з відкритою групою (2,1 дня). Описали 42 пацієнтів, які зазнали лапароскопічної гастростомії. Середня тривалість операції склала 38 хв-у 4,7% пацієнтів відзначалися серйозні, у 9,4% - легкі ускладнення. Було відзначено, що лапароскопічна установка поживних трубок безпечна, частота післяопераційних ускладнень порівнянна з відкритими операціями, має однакову вартість, меншу тривалість операції і швидке післяопераційне одужання з раннім початком харчування.