Виразка 12-палої кишки
Хоча виразка 12-палої кишки зустрічається рідше, ніж 25 років тому, все ж вона продовжує бути проблемою гастроентерологів і хірургів. Оперативне втручання потрібне набагато рідше, ніж раніше, але розуміння цієї хвороби важливо і для хірургів.
Чому виникає виразка 12-палої кишки
Механізм розвитку виразок дванадцятипалої кишки обумовлений факторами шлункового соку (соляна кислота, пепсин). Щоб перешкоджати його дії, існує ряд захисних факторів слизової оболонки. При їх відсутності і виникають виразки. Деякі причини невідповідності захисними властивостями слизової шкідливої дії кислоти включають збільшення продукції кислоти через збільшення числа парієтальних клітин, посиленою їх секреції, підвищення базальної секреції або підвищеної реакції на прийом їжі.
Багато екологічні фактори також можуть грати важливу роль (нікотин, кофеїн, алкоголь і саліцилати). Доведено роль бактерії Helicobacter pylori як етіологічного фактора. Також має значення нездатність дванадцятипалої кишки виробляти бікарбонат і слиз. Очевидним є те, що у всіх цих випадках пошкодження відбувається через дисбаланс між захисними властивостями слизової і дією агресивних чинників. Це призводить до зворотної дифузії водню в слизову оболонку, а, отже, і пошкодження. Пошкодження спочатку поверхневе (ерозія), але з часом досягає м`язової оболонки (виразка).
Необхідно зробити короткий екскурс в історію про підтвердження ролі H. pylori. Великий скептицизм пішов, коли Маршалл більше 15 років тому спочатку припустив, що бактерії могли бути причиною виразкової хвороби. Однак пізніше стало ясно, що цей мікроорганізм грає важливу роль в розвитку виразки 12-палої кишки, гастриту і, ймовірно, виразковій хворобі шлунка. Наступні рандомізовані дослідження показали, що антибактеріальна терапія призводить до зниження частоти рецидиву виразки.
Симптоми виразки 12-палої кишки
біль при виразці 12-палої кишки кишки гостра та інтенсивна, локалізується вгорі живота праворуч від серединної лінії. Деякі пацієнти описують біль, як «якби гарячої кочергою провели по животу». Пацієнти відзначають зменшення болю під час їжі, при вживанні молока або антацидних препаратів. Біль часто виникає пізно ввечері або рано вранці і проходить тільки після сніданку. Виразка 12-палої кишки на відміну від виразки шлунка частіше зустрічається у осіб молодого віку і у чоловіків. Часто в анамнезі відзначають прийом доступних антацидних препаратів. Физикальное обледованіе, як і лабораторні дані, істотних результатів не дають. Іноді можна спостерігати картину хронічної анемії, однак це неспецифічний ознака.
Рентгенологічні та ендоскопічні методи дослідження
Діагноз виразки 12-палої кишки зазвичай ставиться на підставі рентгенографії з сульфатом барію або езофагогастродуоденоскопіі (ЕГДС). Очевидно завдяки своїй інформативності, ЕГДС - метод вибору. Однак це метод інвазивний і вимагає підготовки пацієнта- також існує невеликий ризик ускладнень. До того ж це дорожче, ніж рентгенографічне дослідження.
Дослідження з барієм використовується як скринінговий метод при розладах травлення. Однак деякі дослідження показують, що до 20% дуоденальних виразок можуть залишитися невиявленими. Виразка 12-палої кишки виявляється у вигляді ніші нижче рельєфу слизової). Непрохідність може бути пов`язана або з рубцевими змінами, або з м`язовим скороченням.
При ЕГДС діагностують 90-95% всіх пошкоджень верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (рис. 26.7). Зазвичай виразка локалізується в області цибулини, відразу за пилорическим відділом шлунка (95% всіх дуоденальних виразок), ця область повинна бути ретельно оглянута під час процедури.
Існують деякі протиріччя з приводу того, який метод діагностики використовувати у пацієнтів з клінічною картиною виразки дванадцятипалої кишки. Однак більшість вважають, що при класичних симптомах виразки необхідна ЕГДС, а при диспепсії неясного генезу - краще рентгено-контрастне дослідження з барієм. Ендоскопічно виразковий дефект зазвичай неправильної форми, має неглибоке дно, покрите жовтуватим нальотом. Навколо виразки 12-палої кишки слизова набрякла, гіперемована.
Диференціальна діагностика
Біль при виразках 12-палої кишки локалізується в верхньому відділі живота, тому Дифдіагностика проводять з усіма хворобами, що супроводжуються болем в епігастрії. Це виразка шлунка, гастрит, панкреатит і, рідше, деякі захворювання печінки. Також слід розглядати новоутворення шлунково-кишкового тракту, включаючи рак шлунку, підшлункової залози, рідше, пухлини жовчовивідних шляхів.
Лікування виразки 12-палої кишки
На відміну від виразок шлунка, які ефективніше лікувати хірургічно, виразки дванадцятипалої кишки добре піддаються медікаментозноной терапії, особливо антибактеріальної.
консервативне лікування
За останні 30 років безліч фармакологічних засобів змінили підходи до лікування дуоденальних виразок. Сьогодні практикуючому хірургові і гастроентеролога доступний широкий спектр лікарських препаратів від блокаторів Н2-гістамінових рецепторів (Н2-блокаторів), відкритих на початку 1970-х рр., До сучасних інгібіторів протонної помпи.
Дієта при виразці 12-палої кишки. Хоча в минулому дієтичні рекомендації були важливою частиною лікування виразкової хвороби, сьогодні ефективність дієти сумнівна. Раніше рекомендувалася дієта з молочними і кремовими продуктами. Тепер існує лише рекомендації щодо обмеження вживання алкоголю, кофеїну, куріння сигарет і прийому УПВС.
антациди. Використовувалися в 1960-х рр. для лікування виразкової хвороби. Очевидна перевага цих препаратів в більш швидкому купировании больового синдрому. Приймали антациди через годину і через 3 години після прийому їжі і на час сну. Цей режим був дуже ефективний в загоєнні виразок, але також був і вельми обтяжливим. Як неприємного побічного ефекту спостерігалася діарея. Тому антациди широко використовуються лише в якості симптоматичного лікування і грають другорядну роль в сучасному лікуванні виразки 12-палої кишки.
сукральфат. Це полімер сахарози з катіонами алюмінію і сульфогруппами. Препарат не грає ролі буфера і не бере участі в нейтралізації, а полімерізіруется при контакті з кислотою і фіксується безпосередньо на виразці, таким чином перешкоджаючи зворотної дифузії водню. Препарат не має істотних побічних ефектів, крім запору. Він не пригнічує продукцію кислоти, яка забезпечує нормальну флору в шлунку, і відносно дешевий. Однак приймати препарат слід багато разів в день, так як на відміну від антацидів він усуває больовий синдром не відразу. Таким чином, сьогодні сукральфат не грає великої ролі в лікуванні виразкової хвороби.
антихолінергічні засоби. Блокують ацетилхолінових рецептори на парієтальних клітинах. Однак у таких засобів, як атропін, дуже багато побічних ефектів, і пацієнти відмовилися від їх використання. Більш сучасні селективні холінолітики - блокатори М1-мускаринових рецепторів (пірензепін) - мають менше побічних ефектів. Однак через успіху H2-блокаторів та інгібіторів протонної помпи сьогодні практично не використовуються.
H2-блокатори. Справжній переворот в лікуванні виразкової хвороби настав на початку 1970-х рр. з відкриттям циметидина. Цей H2-блокатор ингибировал продукцію соляної кислоти на 60-65% з мінімумом побічних ефектів. Він мав комерційний успіх і у свій час повсюдно залишався препаратом вибору в лікуванні виразки 12-палої кишки. З тих пір були відкриті і інші H2-блокатори, включаючи ранітидин, фамотидин та нізатідін. Ці препарати блокують гістамінові рецептори на парієтальних клітинах і пригнічують інші форми стимуляції секреції кислоти. Перші H2-блокатори треба було приймати по 4 рази / день- а сучасні - по 1-2 рази, що зробило їх набагато більш популярними.
Інгібітори протонної помпи. Найсучасніше і успішне засіб в лікуванні виразки 12-палої кишки - інгібітори протонної помпи. H + / K + АТФази здійснює перенесення іонів водню в просвіт шлунка в обмін на калій. Інгібітори протонної помпи селективно блокують цей процес, і фактично секреція кислоти припиняється. В результаті виразки заживають досить швидко. Більшість порівнянь з антагоністами H2-рецепторів показує, що інгібітори протонної помпи більш ефективні в загоєнні виразки і зняття болю. Однак інгібітори протонної помпи не повинні довго використовуватися через гипергастринемии і надмірного бактеріального росту в шлунку під час відсутності кислоти.
аналоги простагландину. Деякі простагландини надають прямий ефект на слизову шлунка. Простагландини збільшують скрецію слизу і бікарбонатів, а в більш високих дозах пригнічують секрецію кислоти. В результаті дослідники розробили препарат мізопростол, який сьогодні є єдиним комерційно доступним простагландином. Це засіб схвалено управлінням з контролю за ліками для спільного призначення з нестероїдними протизапальними засобами, для запобігання розвитку виразкової хвороби. Як препарат вибору використовується нечасто через діареї, пов`язаної з його призначенням.
антибактеріальна терапія. Рандомізовані дослідження демонструють, що ерадикація H. pylori призводить до істотного зниження частоти рецидивів виразки 12-палої кишки. Дослідження підтверджують, що H. pylori є етіологічним фактором у розвитку виразки 12-палої кишки і стресовій виразки. Дослідження також показали, що трикомпонентна схема дуже ефективна в знищенні мікроорганізму і, таким чином, знижує ризик рецидиву виразки. Наприклад, комбінація вісмуту, метронідазолу, і амоксициліну ефективна більш ніж в 90% випадків. Існує багато схем, що включають інгібітори протонної помпи або H2-блокатори, які підвищують ефективність лікування. Дослідження на Helicobacter має тепер стати невід`ємною частиною консервативного ведення хворих на виразкову хворобу. Ні про яке оперативне втручання не може йти мова без цього дослідження, і при виявленні бактерії потрібне відповідне медикаментозне лікування.
Хірургічне лікування виразки 12-палої кишки
Більшість пацієнтів з виразкою 12-палої кишки лікують консервативно, і тільки 15-20% хворих потребують хірургічного втручання. Класичними показаннями до операції є неефективність медикаментозного лікування, перфорація, кровотеча і порушення евакуації. Оскільки на сьогоднішній день існує великий вибір фармакологічних препаратів, перше показання втрачає свою актуальність. Однак порушення евакуації, кровотеча і перфорація зустрічаються з тією ж частотою, що і 25 років тому. Розроблено чотири види операцій, які використовуються в лікуванні виразки.
Показання для оперативного втручання
Неефективність медикаментозного лікування. Колись під неефективністю медикаментозного лікування на увазі два невдалих 6-тижневих курсу терапії 2-блокаторами або антацидами. Взагалі, якщо 2 курсу терапії інгібіторами протонної помпи і антибіотиками виявлялися неефективними і симптоми хвороби виникали знову, пацієнтам, як правило, може рекомендуватися хірургічне лікування. За відсутності інших пов`язаних з виразкою показань операція вибору - селективна проксимальна ваготомія. Метод має низький рівень летальності, і після нього рідко виникають ускладнення. Ваготомія і антрумектоміей краще для енергійних і жорстких керівників-курців. Хвороба у таких пацієнтів зазвичай рецидивує, тому для них операція є золотим стандартом лікування виразкової хвороби.
кровотеча. Частота кровотечі у хворих на виразку 12-палої кишки значно не змінилася за останні кілька десятиліть. Виразкова кровотеча спочатку проявляється кривавою блювотою або стільцем з домішкою крові. Розпізнавання будь-якого з цих ознак кровотечі вимагає особливої уваги. Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту вимагає ислючение інших можливих причин, таких як варикозні вени стравоходу, гастрит, синдром Меллорі-Вейсса і карцинома. У пацієнтів з кровотечею з виразки в анамнезі може бути виразкова хвороба. Часто в анамнезі прийом НПЗЗ.
Кровотеча з виразки може змінюватися від помірного, хронічної кровепотері, що приводить до анемії, до дійсно небезпечного для життя. У 70-80% спостережень кровотеча зупиняється мимовільно, так що зазвичай оперативного втручання не потрібно.
Дуже важливо швидко встановити джерело кровотечі. Методом вибору служить ЕГДС. Тактика ведення таких пацієнтів залежить від характеру кровотечі. хронічна крововтрата може і не вимагати спеціальних методів лікування. Однак якщо це гостре масивна кровотеча, що супроводжується кривавою блювотою і меленої, пацієнта слід помістити у відділення інтенсивної терапії. Після госпіталізації пацієнта ставлять два шірокопросветние внутрішньовенних катетера. Забезпечують безпосередній контроль показників крові і, з метою її переливання, визначають групу. Може допомогти аспірація крові з шлунка і промивання його теплим фізіологічним розчином. Кровотеча зазвичай припиняється після досягнення спокою ШКТ, в в інфузії і промивання шлунка. Однак все одно необхідно провести діагностику. Під час ЕГДС наявність крові в шлунку і виразки передбачає, що остання і є джерело кровотечі, особливо якщо з неї сочиться кров, видно згусток або посудину. Коли кривава артерія видна, гемостаз може бути досягнутий ендоскопічно (електрокоагуляцией, ін`єкцією адреналіну). У разі невдачі показано оперативне втручання.
Як правило, операція необхідна при крововтраті більше 6 одиниць, повторних кровотечах після первинного гемостазу, особливо в поєднанні з гіпотонією і безперервної хронічної крововтратою (понад 3-4 днів), пріі наявності видимого при ЕГДС судини.
Операція вибору при кровоточить виразці 12-палої кишки залежить від ситуації. При гострому масивному кровотечі виконується пілоропластика з ушиванням виразки і стовбурова ваготомія. Якщо стан пацієнта більш стабільне і в анамнезі виразкова хвороба, після ушивання виразки можна виконати ваготомию і антрумектоміей. Іноді, в разі хронічної крововтрати, застосовується селективна ваготомія. Однак найчастіше використовується ваготомия з пилоропластикой.
перфорація. перфорація виразки дванадцятипалої кіщкі - стан, що вимагає екстреної операції. Клінічна картина починається з раптових гострих болів у животі, доскообразний живота. Соляна кислота і бактерії, які контактують з очеревиною, викликають гостру запальну реакцію, яка і пояснює біль, яка може віддавати в плече (симптом Кера). Живіт часто роздутий. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини в 65-75% випадків під діафрагмою вільний газ, що вимагає негайної лапаротомії. Перфорируют зазвичай виразки передньої стінки 12-палої кишки (в більш ніж 50% випадків). Якщо перфорація відбулася не більше 6 год назад, пацієнтам без гіпотонії та інших істотних медичних факторів ризику, можливо виконання радикальної операції. В інших випадках виразка просто очищається і вшиваються, тампонируют її сальником (латка Грехема). Перед ушиванням черевна порожнина рясно промивається. Радикальне втручання можна відстрочити до моменту, коли стан пацієнта буде стабільним.
порушення евакуації. Настає, коли виразка розташована або в воротарі, або в препилорический області, в результаті здавлення дванадцятипалої кишки запальним інфільтратом або рубцевої тканиною. У таких пацієнтів спостерігається метаболічний алкалоз через блювання і втрати соляної кислоти. Їм показана інфузія ізотонічних розчинів, аспірація шлункового вмісту через назогастральний зонд і призначення інгібіторів протонної помпи. Якщо стан розвинувся гостро, то дуже часто набряк спадає, а евакуація відновлюється. Розширити звужений канал воротаря можна ендоскопічно. Приблизно у 40-50% пацієнтів метод ефективний. Якщо є рубцеві зміни, такі заходи зазвичай не ефективні. Хірургічне лікування включає стволовую ваготомию, антрумектоміей. Клініцист повинен мати на увазі, що іноді потрібно багато часу, щоб почалася нормальна перестальтика шлунка, і враховувати цей факт при діагностиці непрохідності.
Операції при виразці 12-палої кишки
Стовбурові ваготомія і гастроентеростомія. Це оперативне втручання використовувалося набагато частіше в минулому, ніж сьогодні. Анастомоз між худою кишкою і великий кривизною шлунка виконується в обхід виразки дванадцятипалої кишки. Фактично єдине показання для цієї операції - вкрай важкий пацієнт з порушенням евакуації, яка зажадала б тривалої операції з великою крововтратою. Операція в Сполучених Штатах сьогодні виконується рідко.
Стовбурові ваготомія і пилоропластика. В цьому випадку зазвичай виконують пілоропластика по Хайнекен-Микуличі. Потрібно відзначити, однак, що для деяких ситуацій можуть бути актуальні два інших типи операцій, включаючи пилоропластика по Фіннею і гастродуоденостомію по Жабуле. Цей метод лікування не є методом вибору, так як частота рецидивів досягає 10%, а сама процедура пов`язана з багатьма ускладненнями (демпінг-синдром, діарея, здуття живота). Найбільша перевага цієї операції полягає в тому, що технічно вона виконується легко і швидко. Може виконуватися нестабільним пацієнтам або при перитоніті.
Відео: Виразка 12 палої Профілактика і лікування
Ваготомія і антрумектоміей. Ваготомія і антрумектоміей - золотий стандарт при рецидивуючій виразці. Стовбурові ваготомія виконується, як описано раніше. Нижня третина шлунка проводиться резекція, таким чином повністю видаляються G-клітини. Оскільки ця операція усуває вплив ацетилхоліну та гастрину, продукція соляної кислоти знижується на 90%. Тому виразки рецидивують в 1-2% випадків. Після антрумектоміей, реконструкція може бути виконана по Більрот I (гастродуоденоанастомоза) і Більрот II (гастроеюноанастомоза). Рідше - гастроеюностомія по Ру. Однак ця реконструкція часто використовується для лікування ускладнень ваготомії і антрумектоміей. Хоча після ваготомії і антрумектоміей рецидиви рідкісні, можливий розвиток постгастректоміческій ускладнень, які будуть розглянуті нижче.
Селективна проксимальна ваготомія. Ця операція полягає в перетині самих проксимальних гілок блукаючих нервів. У цій операції найнижча частота ускладнень, а летальність становить менше 0.5%. Єдиний недолік - відносно висока частота рецидивів (близько 15%) і трудомісткість процедури. Однак при цьому немає жодного з постгастректоміческій ускладнень, раніше згаданих як побічні ефекти. Таким чином, селективна проксимальна ваготомія виконується при важко виліковних виразках, оскільки якщо виразки і рецидивують, вони успішно і швидко лікуються H2-блокаторами або інгібіторами протонної помпи.
Більш сучасні підходи. З розвитком мініінвазивних методів почали виконуватися лапароскопічна селективна проксимальна ваготомія і стовбурова ваготомія одного з двох блукаючих нервів з міотомія, щоб усунути всі нервові шляхи на передній поверхні шлунка. Ці процедури виконуються насамперед висококваліфікованими лапароскопічними хірургами і все ще удосконалюються.
