Лапароскопічна простатектомія
На сьогоднішній день радикальна простатектомія - безсумнівно, найбільш ефективний метод лікування локалізованого раку простати. Удосконалення і розвиток цієї операції Walsh et al., Зниження смертності та частоти післяопераційних ускладнень поряд з відкриттям простатспецифического антигену і ранньою діагностикою привели до значного підвищення вимог до неї. Перше повідомлення про проведення лапароскопічної радикальної простатектомії датується 1992 р .. Однак операція не набула широкого визнання до появи роботизованого доступу. В даний час у зв`язку з широкою доступністю роботизованою технології популярність лапароскопічної радикальної простатектомії зростає. Питання, перевершує чи лапароскопічна операція відкриту позаділонную простатектомію, яка служить в даний час «золотим стандартом», все ще залишається спірним. Однак більшість урологів згодні з тим, що ця операція щонайменше порівнянна з відкритою за показниками летальності, частоти ускладнень і онкологічної ефективності.
хірургічна анатомія
Простата - тазовий орган, в нормі має розміри 2x3x4 см і масу приблизно 20 м Простата розташована каудальнее сечового міхура і краніальніше сечостатевої діафрагми. Через передміхурову залозу проходить уретра, яка є продовженням шийки сечового міхура. Простата має широку основу (головний кінець), яке зливається з шийкою сечового міхура, і вузьку верхівку (каудальний кінець), через який простатическая уретра виходить з простати і стає мембранозной уретрой при проходженні через сечостатеву діафрагму. Мембранозна уретра на цьому рівні оточена поперечно-смугастим сфинктером і схильна до пошкодження під час операції. Простата розташована нижче лонних кісток і прикріплена до них лоно-простатичну зв`язками, що відходять від передньої поверхні простати, поруч з верхівкою. Найбільш важлива структура, розташована кпереди від простати, - дорсальний венозний комплекс, який служить продовженням глибокої дорсальній вени статевого члена. Це освіту здобуває множинні венозні притоки наперед від передміхурової залози в області її верхівки. Внутрітазовая фасція, що покриває м`яз, що піднімає задній прохід, прикріплена до переднелатеральной поверхні простати, а між нею і простатою знаходяться латеральні притоки спинного венозного комплексу. Латеральні поверхні обмежені лоно-куприкової м`язом. Ззаду і латеральніше від простати знаходиться париетальная тазовий фасція, яка містить судинно-нервовий пучок. Для збереження кавернозних нервів під час нервсохраняющей операції париетальную тазову фасцію необхідно розсікати наперед від судинно-нервового пучка і латеральніше від простати. Задня поверхня простати відокремлена від прямої кишки фасцією Денонвілье. Загальноприйнято думка, що простата має тонку (0,5 см) капсулу. Однак ця капсула зазвичай неповна і не визначається в області шийки сечового міхура або верхівки. Простату постачають кров`ю простатическая гілка нижньої міхурово артерії і зазвичай маленькі гілки, що відходять від внутрішньої статевої і середньої ректальної артерій. Венозна кров відтікає в дорсальний венозний комплекс, який дренується у внутрішні клубові вени.
Лімфатичний відтік первинно йде у внутрішні клубові вузли, деяка частина лімфи потрапляє в зовнішні клубові лімфатичні вузли.
Підготовка до операції і її техніка
Необхідно провести повний збір анамнезу та фізикальне обстеження. Під час фізикального обстеження фіксують наявність післяопераційних рубців і гриж. Абсолютні протипоказання до лапароскопічної операції: поширений перитоніт, інфекція черевної стінки в анамнезі і коагулопатія. Наявність післяопераційних рубців може диктувати положення місць установки троакаров. Особливо важливо відзначити, що у пацієнтів після пахової герніорафіі може бути підвищений ризик виникнення ускладнень в зв`язку з наявністю сітки в діссекціонном шарі.
Пацієнт повинен бути попереджений про можливу необхідність відкритої операції і дати на це згоду. Як і при інших лапароскопічних операціях, описаних раніше, необхідна повна підготовка кишечника за допомогою цитрату магнію і антибіотиків. Визначають групу крові і резус-приналежність.
В даний час найбільш поширена лапароскопічна простатектомія з використанням робота, і нижче описана саме така операція.
Лапароскопічну простатектомія без застосування робота проводять, по суті, аналогічним чином, виключаючи установку роботизованих троакаров і стикування з ними робота.
Після анестезії пацієнту, який лежить на спині, в сечовий міхур встановлюють катетер Фолея з 30-міллілітровою балоном. Катетер з заповненим до 30 мл балоном можна використовувати для тракції під час операції. Потім вводять назогастральний зонд, щоб гарантувати надійну декомпресію органів черевної порожнини і звести до мінімуму ризик їх пошкодження при введенні голки Вереша або троакаров. На ноги надягають панчохи для пневматичної компресії в цілях профілактики тромбоемболій. Потім ноги пацієнта укладають на підставки в дорсальне літотоміческом положення. Пацієнта фіксують в цьому положенні, захищаючи підкладками все місця, що піддаються здавлення. Потім стіл нагинають в високе положення Тренделенбурга, проводять обробку і обкладання операційного поля.
На цьому етапі встановлюють і фіксують ректальний буж. Потім роблять 12-міліметровий розріз шкіри на 2 см вище і зліва від пупка. За допомогою голки Вереша або техніки Хессона створюють пневмоперитонеум з тиском 20 мм рт.ст. Після цього встановлюють 12-міліметровий троакар для камери. Черевну порожнину оглядають за допомогою введеної в неї камери, щоб виявити спайки або анатомічні аномалії. Решта троакари вводять під візуальним контролем.
Праворуч і ліворуч від порту для камери встановлюють два 8-міліметрових роботизованих троакара. П`ятиміліметровий троакар розташовують відразу ж медиальнее і вище передньої верхньої клубової ості. Відразу ж медиальнее і вище передньої верхньої клубової ості справа встановлюють 12-міліметровий троакар. Другий 5-міліметровий порт розташовують праворуч від порту для камери по серединно-ключичній лінії. Після введення всіх троакаров сечовий міхур наповнюють до 200 мл 0,9% розчином натрію хлориду через катетер Фолея, а сполучну трубку, що йде від катетера, перетискають. Потім проводять стикування троакаров з роботом.
В процесі стикування асистент зміцнює до робота крючковідний електрод і затиск, які вводить в черевну порожнину через роботизовані порти. хірург починає діссекцію, сидячи за консоллю. Проводять діссекцію сечового міхура від передньої черевної стінки до внутрішніх пахових кілець з обох сторін. Знаходять і перетинають обидва семявиносящіх протоки, щоб поліпшити огляд. Діссекцію продовжують донизу до внутрішньої поверхні лонної дуги, а в каудальному напрямку - до внутрітазовой фасції. На цьому етапі асистент повинен спорожнити сечовий міхур, знявши затиск з катетера Фолея. Для ретракции і поліпшення огляду асистент може ввести 5-міліметровий затиск через лівий 5-міліметровий порт.
Потім хірург розсікає внутрітазовую фасцію спочатку справа, а потім зліва. Діссекцію проводять в безсудинного шарі між простатою і латеральної стінкою таза. Після цього видаляють жирову клітковину з передньої поверхні простати.
На цьому етапі на дорсальний венозний комплекс накладають М-подібний шов ниткою Вікрил, шов затягують. Потім за допомогою електрокоагулятора розсікають передню поверхню шийки сечового міхура. Після розтину просвіту сечового міхура катетер Фолея з нього видаляють, і тракция асистентом наперед дозволяє візуалізувати задню поверхню шийки сечового міхура. Далі перетинають задню поверхню шийки і продовжують діссекцію донизу, до сім`явиносних проток з двох сторін. Потім семявиносящіе протоки перетинають. Насінні бульбашки повністю мобілізують, залишаючи їх прикріпленими тільки до простати. Цього легше досягти, використовуючи електродіссекціонний гачок і діссекцію тупим шляхом. Потім діссекцію продовжують донизу, до фасції Денонвілье. Фасцію Денонвілье розсікають після того, як посувають її ректальним бужом і переконаються, що в області диссекции немає прямої кишки. Далі мобілізують задню поверхню простати від прямої кишки.
На цьому етапі операції до робота стикуються біполярний зажим і ножиці. Проводять діссекцію судинно-нервового пучка від передміхурової залози гострим шляхом з мінімальним використанням виключно біполярної коагуляції. Для виконання гемостазу застосовують кліпси, які дозволяють повністю мобілізувати обидві латеральні поверхні простати. Мобілізацію продовжують в каудальному напрямку, до верхівки простати, завершуючи задню діссекцію.
Потім асистент відводить сечовий міхур за допомогою атравматичної затиску, використовуючи укіс для експозиції зони диссекции, після чого він же відводить простату наперед, щоб переконатися у відсутності зв`язків простати з навколишніми тканинами по задній поверхні.
Далі хірург гострим шляхом перетинає дорсальний венозний комплекс ближче до передньої уретрі. При перетині уретри намагаються зберегти максимально можливу її довжину. Асистент підтягує катетер за допомогою затиску, що дозволяє візуалізувати задню уретру. Потім задню уретру перетинають. Перетинають ректоуретральную м`яз, що має повністю звільнити задню поверхню простати. Асистент вводить в черевну порожнину ендоскопічний контейнер, в який хірург поміщає віддалену простату.
Тепер можна виконати діссекцію тазових лімфатичних вузлів. Спочатку знаходять зовнішню клубову вену і пакет лімфатичних вузлів, який знаходиться досередини від вени, в запирательном отворі. Необхідно бути уважними, щоб не пошкодити запірательний нерв. Пакет лімфовузлів видаляють і посилають в лабораторію для нарізки і гістологічного дослідження.
Для того щоб почати уретральний анастомоз, пов`язують разом дві 6-дюймові нитки монокрила 2-0. Анастомоз накладають за допомогою безперервного шва з перекриттям поперек задньої поверхні шийки сечового міхура, починаючи з 3-годинний позиції «зовні всередину» на сечовому міхурі та «зсередини назовні» на уретрі, зазвичай до 9-годинний позиції. Зовні шов накладають «зовні всередину» на уретру і «зсередини назовні» на сечовий міхур, він проходить по всій передній поверхні шийки сечового міхура.
Потім асистент під візуальним контролем встановлює в сечовий міхур катетер Фолея і наповнює балон 20 мл стерильної води. Після цього катетер промивають, щоб підтвердити його Внутрішньоміхурове положення. Далі хірург пов`язує один з одним дві вищевказані лігатури досить сильно, щоб отримати водонепроникний анастомоз. Для підтвердження внутріпузирного положення катетера Фолея сечовий міхур наповнюють знову.
Після зниження тиску инсуффляции до 5 мм рт.ст. проводять повторний огляд операційного поля. Через 5-міліметровий троакар вводять дренаж Джексона-Пратта, який укладають поперек анастомозу. Простату видаляють з черевної порожнини в контейнері через отвір для троакара. Потім проводять розстиковує робота і прибирають його від операційного столу.
Дефект черевної стінки, через який видаляли препарат, зашивають фасціальними лигатурами Вікрил 0. Усі троакари потрібно видаляти під візуальним контролем, оглядаючи отвори в черевній стінці на наявність можливого кровотечі. Всі місця троакаров розміром більше 5 мм зашивають лигатурой Вікрил 0. Якщо 5-міліметрові троакари встановлюють за допомогою осьової дилатації і фасциальних дефектів не виявляють, фасциальні шви на такі рані не накладають. Далі дренаж Джексона-Пратта кріплять до шкіри живота шовкової лігатурою 2-0. Шкіру зашивають розсмоктується лигатурой 4-0. При бажанні можна використовувати шкірний клей, після чого накладають пов`язку.
