Лапароскопічна холецістостомія при гострому холециститі

До теперішнього часу ми маємо у своєму розпорядженні досвідом застосування лапароскопічної холецістостоміі при гострому холециститі у 353 хворих. Основним показанням до виконання лапароскопічної холецістостоміі при гострому холециститі служила безуспішність консервативного лікування гострого холециститу у осіб з великим операційним ризиком, переважно у хворих похилого та старечого віку. Протипоказанням до використання лапароскопічного методу була наявність поширеного перитоніту.

За даними клінічного спостереження і результатами морфологічного дослідження інтраопераційних біоптатів стінки жовчного міхура, характер запальних змін в міхурі був розцінений як гангренозний холецистит у 7,1% хворих, флегмонозний- у 89%, катаральний холецистит був діагностований у 3,9% хворих. У 14,7% спостережень холециститу супроводжували явища місцевого необмеженого перитоніту, в 4,8% визначали пухкий і в 2% щільний перівезікальний інфільтрат. У 1,7% хворих гострий холецистит був ускладнений перівезікальним абсцесом.

Причиною гострого холециститу, за даними інтра- і післяопераційного обстеження, у 96,9% пацієнтів була жовчно-кам`яна хвороба, в тому числі у 75,1% хворих камені розташовувалися тільки в жовчному міхурі, у 24,9% - в жовчному міхурі і протоках.

Важкі супутні захворювання були у 98,5% хворих, причому у 64,6% спостерігали кілька захворювань відразу. У всіх випадках консервативне лікування гострого холециститу було неефективним.

Невдач лапароскопічної холецістостоміі, викликаних будь-якими анатомічними взаємовідносинами в зоні операції, не спостерігали. Розміри жовчного міхура після його випорожнення у 92,4% хворих виявилися достатніми для підшивки міхурово стінки до тканин передньої черевної стінки. У 7,6% втручання було завершено з мінілапаротоміі формуванням холецістостомія "протягом".

Відео: Лапароскопічна холецистектомія при гострому калькульозному холециститі деструктивному

Інтраопераційні ускладнення мали місце у 4 хворих. Одним з них було потрапляння жовчі в черевну порожнину в момент пункції жовчного міхура. За нашими спостереженнями, вплив жовчі на очеревину порівняно з дією шлункового вмісту, хворий при цьому відчуває біль не меншу, ніж при перфорації виразки дванадцятипалої кишки. Виникнення цього ускладнення було пов`язано з технічними помилками: спробою підтягнути жовчний міхур до передньої черевної стінки до його спорожнення-в 1-му випадку і пункцией напруженого міхура зігнутої голкою без герметизирующего потовщення - в 2-му.

Іншим інтраопераційним ускладненням було помилкове розтин просвіту ободової кишки. У 1-му випадку його безпосередньою причиною послужив недостатній досвід застосування фотолапароскопіі - лапароскопічна ревізія і контроль за маніпуляціями проводилися через оптичну систему фотоапарата, укріпленого на лапароскопії. У 2-му - розтин просвіту ободової кишки відбулося при поділі щільного перівезікального інфільтрату. Все інтраопераційні ускладнення були своєчасно розпізнані і ліквідовані. Жовч, що потрапила в черевну порожнину, видаляли електровідсмоктуванням під контролем лапароскопії і вводили в цей відділ черевної порожнини додатковий дренаж. Поранення ободової кишки ушивали і вживали заходів профілактики неспроможності швів. Всі пацієнти одужали. Серйозних загальних ускладнень під час виконання лапароскопічної холецістостоміі, незважаючи на особливу тяжкість контингенту оперованих хворих, не спостерігали. Єдиним видом місцевих післяопераційних ускладнень був розвиток запальних процесів в області холецістостомія (4,3%). Загальних і внутрішньочеревних післяопераційних ускладнень не було.

Летальність після лапароскопічної холецістостоміі при гострому холециститі склала 4,5%. У всіх спостереженнях причиною смерті хворих послужили вихідна занедбаність основного захворювання, декомпенсація важких супутніх захворювань і вікові інволюційні зміни.

Обстеження жовчовивідних шляхів в післяопераційному періоді включало в себе чрездренажную холецістохолангіографію і чресфістульную холецістоскопію. Техніка виконання останньої заслуговує більш докладного розгляду.

Ми вивчили можливості різних апаратів: лапароскопа, цистоскопа, ректоскопа, торакоскопія - жорсткого і гнучких (типи Вз і ВзR фірми "Olympus"). Було встановлено, що ідеального апарату для чресфістульной холецістоскопіі поки не існує. З наявних найбільш зручні маніпуляційні фіброхоледохоскопи фірми "Olympus", доповнені деякими інструментами.

Основними інструментами для чресфістульних маніпуляцій в жовчному міхурі були катетери, які підходять до маніпуляційному каналу фіброхоледохоскопа, зонди Сельдингера, набори м`яких еластичних бужей зростаючого діаметру від 2 до 7 мм з різницею діаметрів в 1-2 номера за шкалою Шарьера, набір більш жорстких термопластичних порожніх бужей східного діаметра, дротові пастки типу "кошик", зонд для електрогідравлічної літотрипсії. Останній легко може бути виготовлений шляхом заміни робочої частини стандартного зонда до апарату уратів-1М гнучким коаксіальним кабелем діаметром 2 мм і довжиною 400-500 мм. Додаткове обладнання: джерело холодного світла, пристрій для введення промивної рідини (система для внутрішньовенної інфузії, апарат Боброва, система активного нагнітання промивної рідини на основі микрокомпрессора освітлювача), джерело розрядів для електрогідравлічної літотрипсії, рентгеноустановка пересувного типу з електронно-оптичним перетворювачем.

Чресфістульную фіброхолецістоскопію виконували в умовах чистої перев`язочній після стандартної премедикації (промедол, димедрол) через 10-12 днів після лапароскопічної холецістостоміі. Видаливши дренаж, при положенні хворого на спині, в свищ вводили фіброхоледохоскоп і підключали до його маніпуляційному каналу систему для введення промивної рідини (0,9% розчин хлориду натрію, розчин фурациліну і т. Д.). Керуючи потоком рідини, розправляли стінки жовчного міхура, відмивали жовч, фібрин і домагалися гарної видимості. Щоб уникнути міграції жовчних каменів через протоки міхура дозволяли промивної рідини вільно виливатися назовні між краями свища і введенням апаратом, а огляд починали з шийки жовчного міхура і входу в протоки міхура. Слизова оболонка в протоки міхура гладка з вираженими рідкісними поперечними складками, які на рентгенограмах створюють ілюзію крайней звивистості. Перша складка закриває вхід в протоки міхура. Слизова оболонка жовчного міхура має ворсинчастий вигляд. Апарат витягували і, направляючи його робочий торець за допомогою тяг, оглядали жовчний міхур.

Діагностична чресфістульная холецістоскопія майже у половини хворих дозволила виявити камені, залишені на операції в просвіті жовчного міхура. Причинами цього були технічні труднощі, що виникають при спробах видалення вклинитися каменів, а також складності інтраонераціонной діагностики через виражених запальних змін і обмеженою тривалістю интраоперационной ревізії. Велике практичне значення мало й інша обставина - майже у половини хворих залишені в міхурі камені не виявлялися при чрездренажной холецистографии, ймовірно, через значне обсягу жовчного міхура і заливання конкрементів контрастом.

Відео: Лапароскопія жовчного міхура (холецистектомія)

Обстеження жовчних проток проводили рентгенологічно. У 45,6% випадків чрездренажная холецістохолангіографія допомогла виявити супутню патологію гепатікохоледоха і БСДК, переважно холедохолітіаз і стенозирующий папиллит.

Після купірування гострого холециститу на підставі результатів обстеження вирішували питання про тактику подальшого лікування. Якщо стан хворого дозволяло, вдавалися до традиційного хірургічного лікування жовчнокам`яної хвороби. У випадках, коли післяхолецістостоміі це не представлялося можливим, для збільшення тривалості клінічної ремісії застосовували різні методики видалення каменів з біліарного тракту.

Найбільш ефективним способом ліквідації холецістолітіаза було інструментальне видалення каменів під контролем чресфістульной холецістоскопіі. Основну масу залишених каменів і їх осколків витягували за допомогою затискачів, щипців або ложечок з притупленими краями за методикою, подібна до інтраопераційним видаленням каменів з жовчного міхура. Решта дрібні поодинокі камені і уламки захоплювали за допомогою дротяної пастки типу "кошик" під контролем холецістоскопіі. У найбільш простих ситуаціях пастку затягували, переміщаючи її разом з каменем, в складних-обережно фіксували на нерухомому камені.

Для дроблення великих (діаметром більше 1 см) і вклинитися каменів використовували апарат уратів-1М з подальшим видаленням уламків дротяної пасткою. Техніка дроблення каменів полягала в наступному. Під час чресфістульной фіброхолецістоскопіі в умовах ясної видимості проводили через маніпуляційний канал фіброхоледохоскопа зонд апарату уратів-1М і притискали його торець до поверхні каменя. На шкалі приладу встановлювали спочатку мінімальну потужність при м`якому режимі роботи. За допомогою ножної педалі включення при триваючому спостереженні викликали розряд. Через ендоскоп в цей момент можна було бачити хмарка каламуті, а після промивання жовчного міхура-тім`яний дефект каменю і тріщини. У деяких випадках вистачало одного розряду, щоб камінь розпадався на фрагменти.

Лікування було ефективним в 96-98% випадків. Невдачі мали місце в основному через те, що камені і осколки не були помічені в умовах некупірованная запальних змін жовчного міхура. До холецістолітіаза ми відносили також камені, вклинитися в початковий відділ протоки, але частково розташовані в просвіті жовчного міхура, оскільки відмінностей в способах і ефективності їх видалення в порівнянні з камінням, повністю знаходяться в просвіті міхура, не було.

Дещо по-іншому справа йшла з камінням, виявленими в жовчних протоках, так як доступ інструменту до них був утруднений через вузькість просвіту протоки і складок слизової оболонки. Виняток склали спостереження, в яких ширина протоки дозволяла використовувати його для інструментального видалення каменів або було повідомлення просвіту жовчного міхура і загального жовчного протока через свищ (синдром Міріззі).

Пошук шляхів усунення холедохолітіазу після лапароскопічної холецістостоміі було розпочато з методики механічного вимивання жовчних каменів. Вона полягала в повільній інфузії в жовчні шляхи 1,5-2 л рідини (0,25% розчин новокаїну, 0,9% розчин хлориду натрію і т. Д.) Після введення спазмолітичних препаратів. Успіх був досягнутий лише у 4 з II хворих з невеликими каменями (діаметром до 3 мм). До того ж, було важко стверджувати, що тіні на рентгенограмах, які спостерігаються у хворих до промивання, викликані дійсно камінням, а не згустками фібрину або бульбашками повітря і їх зникнення після серії іригацій-наслідок міграції каменів в кишечник, а не в печінкові протоки.

16 хворим було проведено промивання сумішшю Pribram (80% ефіру і 20% етилового спирту) через холецистит. Для збільшення ефективності в 9 випадках застосували проточное промивання, під час якого 50 мл суміші повільно вводили через холецистит, а відводили по зонду, заздалегідь встановленим в дванадцятипалу кишку. Необхідність додавання в суміш спирту була викликана ефектом кипіння чистого ефіру при температурі тіла і небезпекою різкого підвищення тиску в протоках. Отримані результати також можна розцінити як задовільні. Камені зникли лише у 4 хворих. Кожен сеанс промивання супроводжувався нудотою і більш-менш вираженим болем, запобігти виникненню якої повністю не вдавалося. Застосування для розчинення каменів розчину "G" (1 спостереження) і суміші Korfel, Dadan (1 спостереження) теж успіху не мало.

Наступним етапом стала спроба вдосконалення (М. І. Прудкий) деяких, найбільш поширених розчинників (хлороформ, діетиловий ефір, Тріль, водні розчини холатах натрію, гепарину, дегідрохолевая кислоти, хімотрипсину, розчин "G" і ін.).

Порівняльне вивчення було проведено в експериментах на серіях дрібних каменів, кожна з яких була схожою за зовнішнім виглядом, розмірами, складом та структурою, оскільки складалася з каменів, узятих від одного хворого. Експеримент полягав у зважуванні каменів на торзіонних вагах до і після контакту з розчинником протягом певного часу і аналізі отриманих результатів. Перед початком кожного експерименту камені витримували кілька годин у жовчі, осушалі, а потім зважували. Всього провели 600 експериментів.

Результати досліджень показали, що водні розчини (холат натрію, розчин "G") у багато разів менш ефективні в порівнянні з органічними розчинниками. Подальше вивчення органічних розчинників дозволило встановити, що швидкість розчинення каменів визначається наступними факторами: складом, температурою, швидкістю перемішування розчинника і присутністю жовчі в зоні контакту з каменем. При температурі + 20 ° С хлороформ виявився ефективнішим діетилового ефіру в 1,4 рази. Додавання ефіру до хлороформу знижувало ефективність останнього. Растворяющая здатність суміші з 7 частин хлороформу і 3 частин ефіру не мала статистично достовірних відмінностей від розчинюючої здатності чистого ефіру. Розведення органічних розчинників маслами ще більше зменшувало їх ефективність. Співвідношення 1: 1 вело до зниження розчинюючої здатності ефіру в 4, а хлороформу в 7 разів. Виняток склали ефірно-спиртові суміші. Додавання до діетилового ефіру 10% спирту навіть кілька підвищувало розчиняють здатність цього розчинника. Додавання 20% спирту кілька знижувало її, але до рівня, лише незначно поступається розчинюючої здатності чистого ефіру. Підвищенню швидкості розчинення каменів сприяли підвищення температури від +20 до 56 ° С (ефективність зростала в 1,5-З рази) і перемішування розчинника (ефективність зростала в десятки разів). Хорошим способом перемішування розчинника в зоні контакту з каменем виявилося опромінення розчинника ультразвуком. При опроміненні апаратом УПТ-1 з відстані 8 см при режимі випромінювання 2 Вт / см² в суміші 80% ефіру і 20% спирту змішаний жовчний камінь розмірами 1,5х1,5х2,3 см і вагою 3,95 г був повністю зруйнований за 4 хв 15 сек. Подібні камені вагою 100 мг за такий же час в цьому ж розчиннику втрачали близько 15 мг, а при опроміненні ультразвуком руйнувалися повністю протягом декількох секунд.

Механізм, що перемішує дії ультразвуку можна пояснити наступним чином. На межі розділу щільності камінь-розчинник ультразвукові коливання викликають утворення бульбашок, що не охлопиваются, на відміну від процесів, що відбуваються при кавітації, тому що миттєво заповнюються парами розчинника. Надалі через нерівномірність тиску бульбашка швидко обертається і перемішує розчинник поблизу поверхні каменя.

При експериментальній перевірці на 20 собаках було виявлено, що всі використані розчинники вже протягом 30-хвилинної експозиції (ймовірна тривалість затримки розчинника при одноразовому вливанні) нерідко призводять до вираженого запалення стінок жовчних проток, іноді з утворенням ерозій і зон некрозу. При цьому ефективні розчинники викликали більш виражене шкідливу дію.

У зв`язку з відсутністю безпечних розчинників була продовжена робота по вивченню можливостей інструментальних чресфістульних втручань у хворих з холедохолитиазом після лапароскопічної холецістостоміі. Переконавшись, що успіх видалення каменів "наосліп" носить випадковий характер (3 удачі в вкрай сприятливих умовах), що виштовхування каменів під рентгенотелевізійного контролем не тільки малоефективне, а й небезпечно (1 летальний випадок внаслідок панкреонекрозу і 6 невдач з 12 спроб виштовхування невеликих каменів) , а фіброхолангіоскопія через холецистит рідко здійсненна через недостатньої ширини протоки, ми застосували комплексну методику з одночасним використанням маніпулювання "наосліп" під контролем рентгенотелевіденія і чресфістульной фіброендоскопія жовчних шляхів.

Після видалення всіх каменів з жовчного міхура знову робили фіброхолецістоскопію і знаходили вхід в протоки міхура. Зазвичай він розташовувався ексцентрично у вигляді овальної щілини, так як був частково прикритий першою поперечною складкою слизової оболонки. Через маніпуляційний канал або поруч з апаратом вводили провідник Сельдингера з нанизаним на нього тонким еластичним катетером діаметром 1,5-2 мм і, спостерігаючи через ендоскоп, направляли його в протоки міхура. Просування катетера по протоки міхура супроводжується характерним переривчастим опором і переміщенням шкірної проекції місця розташування кінчика катетера по відчуттях хворого. Проекція відчуттів хворого на передню черевну стінку практично збігається з дійсною проекцією точок тиску на стінки біліарного тракту. Натискання на стінку жовчного міхура відчувається хворим в області холецістостомія, на стінку загальної жовчної протоки-в правій половині епігастральній ділянці, на стінку БСДК-в зоні Шоффара, на стінки печінкових проток - в нижніх відділах правої половини грудної клітини. Таким чином, після попадання катетера з провідником в загальний жовчний протік хворий відзначав переміщення зони тиску з правого підребер`я в праву половину епігастральній ділянці, зникало опір просуванню катетера, а після видалення провідника по катетеру частими краплями або тонкою цівкою починала надходити жовч. Коли просунути катетер по протоки міхура "наосліп" не вдавалося, використовували рентгенотелевізійного контроль. Для цього жовчні шляхи заповнювали 60-70% контрастом, а при маніпулюванні орієнтувалися на положення провідника в центрі катетера. Рідше замість провідника Сельдингера використовували j-образний пуговчатий провідник. Після чреспузирной катетеризації загальної жовчної протоки провідник витягували, а катетер встановлювали таким чином, щоб його кінець на 1-2 см не доходив до БСДК.

Наступним етапом було бужирование протоки міхура. Після знеболювання через катетер в загальний жовчний протік вводили провідник Сельдингера або j- подібний провідник. Момент виходу кінчика провідника з катетера хворі чітко відчували по виникненню почуття тиску в епігастральній ділянці праворуч. Потім катетер витягували, залишаючи провідник нерухомим. За провідника на ту ж довжину вводили новий катетер (порожнистий еластичний буж), діаметр якого був більше на 1-2 номера за шкалою Шарьера.

Правильно встановлений буж не викликає болю або виражених неприємних відчуттів, кінець його повинен легко ковзати по гладкій слизовій оболонці загальної жовчної протоки, а з просвіту повинна надходити частими краплями або цівкою жовч. При контрольному промиванні загальної жовчної протоки у хворого знову виникає відчуття тиску в правій верхній частині живота. На відміну від промивання загальної жовчної протоки введення рідини в жовчний міхур не супроводжується додатковими відчуттями, введена рідина виливається назад через канал бужа або свищевое отвір. Встановлений буж фіксують до смужок липкого пластиру, наклеєним на знежирені ділянки шкіри.

Через 48 год міхуровопротока поступово розтягується і раніше щільно вставлений буж виявляється абсолютно вільним. Це дозволяє таким же способом кожні 48 годин збільшувати його діаметр на 1-2 номера за шкалою Шарьера. Кожен наступний буж треба вводити відразу після вилучення попереднього, при цьому слід категорично відмовитися від спроб насильницького введення більш широких бужей. Більш того, якщо провідник випав, знову катетеризировать міхуровопротока протягом декількох хвилин не вдається і перестає відділятися по холецістостомія жовч, то подальші спроби катетеризації і бужирования слід відкласти на 2-3 дня. Видалення катетера з просвіту протоки призводить до швидкого зменшення його внутрішнього діаметра за рахунок наростаючого набряку стінки аж до тимчасової закупорки протоки. Після того, як набряк спадає, прохідність протоки відновлюється, що просто виявити по появі жовчі в дренажі або за допомогою фістулографії. Бужування пузирногопротоки продовжують до створення просвіту діаметром 7-10 мм (номера 21-30 за шкалою Шарьера).

Після формування чресфістульного широкого доступу в загальну жовчну протоку туди легко може бути проведено маніпуляційний фіброхоледохоскоп. Це дозволяє по черзі захопити і витягти цілком невеликі рухливі камені, а великі і вклинитися - зруйнувати електрогідравлічним способом і видалити вроздріб. Особливістю чреспузирной фіброхолангіоскопіі є утруднене проведення торця апарату в загальну печінкову протоку через те, що кут впадання протоки в загальну печінкову - гострий, а кут згинання торця апаратів типів Вз і дор фірми "Olympus" не перевищує 90-100 °. Для переміщення каменів з недоступних печінкових проток в загальний жовчний протік слід втягнути торець апарату в протоки міхура, змінити положення хворого і дочекатися спонтанної міграції каменю в загальний жовчний протік з природним струмом жовчі. У ряді випадків при множинних дрібних каменях загальної жовчної протоки і в технічно складних ситуаціях створюються умови для відходження каменів через БСДК шляхом дилатації сосочка або ендоскопічної папіллотоміі.

Успішність лікування холедохолітіазу за допомогою інструментальних чресфістульних втручань після лапароскопічної холецістостоміі в 73 спостереженнях склала 56%. З огляду на, що ефективність ендоскопічної папіллотоміі в лікуванні холедохолітіазу досягає, за нашими даними, 87%, можна сподіватися, що комбінація цих методів дозволить видаляти камені з проток після лапароскопічної холецістостоміі у переважної більшості хворих.

Лапароскопічну холецістостомію можна вважати одним з найбільш результативних способів лікування гострого холециститу у осіб з великим операційним ризиком. Вона здійсненна практично завжди, не вимагає складної апаратури і не пов`язана з ризиком внутрішньочеревних ускладнень. Більш того, застосування лапароскопічної холецістостоміі у великого числа пацієнтів показало можливість її використання навіть в лікуванні гангренозного холециститу, при цьому внутрішньочеревних ускладнень також не відзначалося. Перевагою лапароскопічної холецістостоміі є можливість видалення каменів з жовчовивідних шляхів. Особливо велика ефективність чресфістульного видалення каменів при комплексному використанні ендоскопічної папіллотоміі і чресфістульних інструментальних маніпуляцій в жовчних шляхах. Подальше вдосконалення методів чресфістульного розчинення жовчних каменів може зробити їх цінним компонентом чресфістульного лікування холедохолітіазу.