Лапароскопічна герніопластика при паховій грижі

Пластика пахової грижі - найбільш часто виконувана в США хірургічна операція, яка є ядром загальної хірургії. Щорічно для лікування прямих і косих пахових гриж проводять більше 750 000 таких операцій. Техніка пластики пахової грижі розвивалася протягом двох останніх століть [методи Бассини, Мак-Вея, Шоулдайса, засновані на використанні власних тканин]. Пізніше була впроваджена методика ненатяжной пластики з використанням сітки в якості спроби зменшити післяопераційні болі і кількість рецидивів. Лапароскопічна пластика була розроблена на початку 1990-х рр., І в даний час 14% таких операцій виконують лапароскопически. Використовується кілька методик.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ, Клінічні прояви І Диференціальна діагностика

пряма пахова грижа виникає внаслідок первинного дефекту в задній стінці пахового каналу, яка представлена апоневрозом поперечної м`язи живота і поперечною фасцією. У більшості випадків пахова грижа розвивається в процесі старіння, а сприятливими факторами є підйоми внутрішньочеревного тиску при кашлі, запорах, гіперплазії простати і ожирінні. Біохімічні дослідження показали, що причиною утворення пахових гриж є зниження синтезу колагену у дорослих.

Відео: IPOM - лапароскопічна герніопластика при пупкової грижі

Коса пахова грижа виходить через внутрішнє пахові кільця, по ходу гонадних судин і семявино- сящего протоки (або круглої зв`язки матки у жінок). Яєчка (після їх опускання в процесі внутрішньоутробного розвитку) в нормі покриті ділянкою очеревини (білкову оболонку) і пов`язані з черевною порожниною вагінальним відростком очеревини. У нормі відбуваються інволюція піхвовоговідростка і відділення черевної порожнини від порожнини мошонки. Косі грижі є результатом необлітерірованной відростка, коли грижове вміст проникає через внутрішнє пахові кільця і входить в мошонку. Таким чином, більшість косих гриж мають вроджений характер розвитку.

стегнова грижа виходить через дефект в дні пахового каналу ззаду від пахової зв`язки вздовж стегнових судин і тому в класифікації варто окремо від прямих і непрямих гриж. Патогенез стегнових гриж, можливо, подібний до патогенезу прямих пахових гриж і вважається результатом слабкості волокон клубово-лонного тракту, де стегнові судини пенетрируют фасцію.

Пахова грижа зазвичай проявляється постійним або періодичним, болючим або безболісним випинанням. Скарги на наявність цього випинання часто виникають або посилюються в положенні стоячи або при фізичному навантаженні. При зборі анамнезу необхідно з`ясувати можливі сприятливі фактори, такі як хронічна обструктивна хвороба легень, запори, цироз печінки з асцитом. Для того щоб результати операції були надійними, необхідно лікувати ці супутні захворювання.

Діагноз зазвичай можна поставити вже при об`єктивному огляді. Необхідно спочатку оглянути пацієнта в положенні стоячи, потім - лежачи. Пахові області оглядають на наявність випинань. Яєчка і насіннєвий канатик пальпують, щоб виявити вміст черевної порожнини в грижовому мішку або хворобливість. Для діагностики прямий грижі дно пахового каналу пальпують під час проби Вальсальви. Виникнення болю при напруженні дозволяє припустити наявність грижі, але не встановити остаточний діагноз. Багато захворювань викликають хворобливість або збільшення в розмірах пахової області, тому в разі атипової симптоматики слід провести диференціальну діагностику.

Диференціальна діагностика при паховій грижі

Гидроцеле (сполучається і несообщающейся)

варикоцеле

ліпома сім`яного канатика

Болі в скелетних м`язах (тяжкість в паху)

Пубалгія у атлетів

Інфекції сечовивідних шляхів

простатит

Аневризма або псевдоаневризма стегнової артерії

пахова аденопатия

Гематома (серома) після раніше проведеної операції

апендицит

рак яєчка

епідидиміт

епідермальний кіста

гнійний гідроаденіт

периректальні абсцес

гастроентерит

дивертикулит

Абсцес черевної порожнини

колоректальний рак

Трубна вагітність

Запальне захворювання органів таза

Абсцес в області поперекового м`яза

Гематома піхви прямого м`яза живота

Перекрутяічніка

неопущення яєчка

сперматоцеле

В окремих випадках оперативне лікування може бути проведено і за відсутності ознак захворювання при огляді, якщо дані анамнезу з великою ймовірністю дозволяють припустити діагноз грижі.

ЕКСКУРС В лапароскопічної герніопластики

В кінці 1980-х рр. була запропонована методика ненатяжной відкритої герніопластики з використанням сітки. Метою цієї методики було знизити кількість рецидивів і частоту хронічного больового синдрому, які були характерні для відкритих пластик грижі на основі власних тканин по Бассини, Мак-Вею і Шоулдайсу. В результаті використання сітки частота розвитку рецидивів знизилася з 15 до 5%. лапароскопічна герніопластика була запропонована для подальшого поліпшення результатів.

Лапароскопічна герніорафія завоювала популярність, так як, за даними багатьох досліджень, пацієнти після лапароскопії відзначають менш виражений больовий синдром, більш швидке одужання, кращі косметичні результати і більш короткий відбудовний період. Однак дослідження також показали, що лапароскопічна герніопластика має більш високу вартість, більшу тривалість операції і більшу кількість серйозних ускладнень, пов`язаних з лапароскопией. В результаті проведення проспективного дослідження в госпіталі адміністрації ветеранів, котрий включив 1700 пацієнтів, було виявлено, що лапароскопічні пластики супроводжувалися меншою післяопераційної хворобливістю і швидшим одужанням. Дослідження також виявило більш високий рівень рецидивів (10 проти 5% через два роки після операції) і більш високий рівень післяопераційних ускладнень (39 проти 33% для відкритого доступу) після лапароскопії, ніж при відкритому доступі.

Прихильники лапароскопічної герніорафіі відзначають, що багато ранніх порівняльні дослідження були проведені в той період, коли ця методика ще перебувала на стадії розробки і використовувалися сітки меншого розміру. Саме тому, як вони вважають, кількість ускладнень було таким високим. Кількість рецидивів в госпіталі ветеранів було набагато нижче у найбільш досвідчених хірургів, і припускають, що високий рівень рецидивів в цьому дослідженні пояснювався тим, що складні операції проводили недосвідчені резиденти. Крім того, багато досліджень, які підтвердили переваги лапароскопічного видаленням грижі, проводили в спеціалізованих центрах з лікування гриж, і їх результати важко зіставити з результатами середнього хірурга, що займається пластиками гриж.

У той же час лапароскопічне видаленням грижі абсолютно показано при рецидивуючих і двосторонніх грижах, так як в цьому випадку пластику проводять на які раніше не пошкоджених тканинах предбрюшинная шару, і її можливо здійснити відразу з обох сторін, що не вимагає двох пахових розрізів. Лапароскопія протипоказана при інфекціях черевної порожнини, некоррігіруемой коагулопатии і неможливості загальної анестезії. Відносним протипоказанням є перенесені раніше операції, такі як простатектомія або відкрита гістеректомія.

Трансабдомінальна предбрюшинная АБО ПОВНІСТЮ внебрюшінние доступу

В даний час широко поширені два варіанти лапароскопічної герніопластики: трансабдомінальна предбрюшинная (Тарр) і повністю екстраперітонеального (ТЕР). Обидві методики - варіанти одного і того ж втручання, кожна з них має на меті одне - проведення пластики дефекту через предбрюшинное простір. При використанні Тарр-методики хірург створює доступ через черевну порожнину, але укладає сітку між очеревиною і черевною стінкою, закриваючи грижовий дефект. При застосуванні ТЕР-методики доступ - внебрюшинний, і для того щоб увійти в преперітонеальное простір, де буде встановлена сітка, проводять діссекцію між прямим м`язом живота і заднім листком піхви прямого м`яза живота.

The Cochrane Collaboration Review провело метаана- ліз для порівняння варіантів Тарр і ТЕР. Для аналізу використовували тільки одне рандомізоване контрольоване дослідження і вісім - нерандомізірованних. Аналіз рандомізованого контрольованого дослідження, що охопило 52 пацієнта, показав, що між ТАРР- і ТЕР-методикою немає статистично значущих відмінностей в тривалості операції, освіті гематом, тривалості госпіталізації, часу повернення до повсякденної активності та рецидивуванні. За даними восьми нерандомізірованних досліджень, для Тарр-методики характерні підвищений ризик грижеобразованія через троакарние отвори (0-3,7 проти 0-0,1% для ТЕР) і більшу кількість вісцеральних ушкоджень (0-0,9 проти 0-0,23 % для ТЕР), хоча при застосуванні ТЕР частіше наголошували на необхідності конверсії в відкриту операцію (0-7 проти 0-5% для Тарр). Період навчання ТЕР також був довший (100 випадків проти 50 для Тарр).

Хоча для точного порівняння методик Тарр і ТЕР потрібно провести ще багато рандомізованих досліджень, наявні дані свідчать про те, що обидві методики надійні.

При лапароскопічної герніопластики відзначаються швидке одужання і менша післяопераційна хворобливість. Однак ця операція дорожче, займає більше часу, має більш тривалий термін навчання і супроводжується хоча і рідкісними, але важкими ускладненнями. Проте в руках досвідченого хірурга лапароскопічна пластика має переваги для окремих пацієнтів. Тарр і ТЕР - надійні методики, які можуть проводити досвідчені хірурги.

Відео: