Лапароскопічна пластика параезофагеальних гриж

Протрузія дна шлунка в середостіння допереду від стравохідно-шлункового переходу відома як параезофагеально грижа. Параезофагеально грижа становить лише 5% всіх гриж стравохідного отвору діафрагми, але віщує поганий прогноз при екстреному лікуванні. Найбільш серйозним, що загрожують життю ускладненням параезофагеальной грижі є заворот або обмеження шлунка. Однак планова лапароскопічна пластика після своєчасної діагностики безпечна і дає хороші результати.

Перший опис параезофагеальной грижі датується набагато пізніше, ніж опис травматичної діафрагмальної грижі Ambrose Pare 1579 р Найімовірніше, техніки аутопсії, що застосовуються до настання XX ст., Унеможливлювали розпізнавання параезофагеальной грижі. У 1800-х рр. Rene Laennec і Astley Cooper незалежно один від одного припустили, що органи черевної порожнини можуть випинатися в грудну порожнину через природні отвори в діафрагмі. Henry Bodwitch повідомив про перший відомому випадку параезофагеальной грижі під час посмертного дослідження. У його описі стравохід опустився через діафрагму і повернувся з лівого боку через апертуру в грудну порожнину, де з`єднався з шлунком.

На початку XX ст. параезофагеально грижа була визнана самостійною нозологічною одиницею, це стало можливим в першу чергу з використанням рентгенографії на додаток до історії захворювання і фізикальному огляду. кілька лікарів узагальнили свій клінічний досвід по діафрагмовим грижам, які виходять через стравохідний отвір, що призвело до опису анатомічної проблеми, пов`язаних з нею симптомів і в підсумку до появи класифікації. Радіолог Мах Ritvo після огляду проведених ним досліджень стравоходу з барієм описав патофизиологию параезофагеальной грижі. Він припустив, що дані грижі виникають через підвищення внутрішньочеревного тиску. Moore і Karklin описали важливість лежачої пози і ручного тиску на живіт під час досліджень стравоходу з барієм при діагностиці параезофагеальной грижі.

ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ

Ембріологічно діафрагма відбувається з ембріональної anterior septum transversum, тканин заднього ребродіафрагмального відростка (7-12-я сегментарні міотоми) і латеральних плевроперітонеаль- них складок. Таким чином, у дорослих діафрагма прикріплена до мечоподібного відростка, нижнім шести реберних хрящів і медіальної і латеральної попереково-реберної дузі. М`язи переходять в центральну сухожильну частина. Вони отримують соматичну моторну іннервацію від діафрагмального нерва, який входить в діафрагму латеральнее отвори нижньої порожнистої вени (НПВ) і лівого краю серця праворуч і ліворуч відповідно. Кров діафрагма отримує з м`язово-діафрагмальної, перікардіодіафрагмальной, верхній діафрагмальної і нижньої діафрагмальної артерій. Ці судини виходять з надчеревній відділу аорти і черевного стовбура. Класифікація гриж стравохідного отвору діафрагми. Параезофагеально грижа 1-го типу (ПЕГ) - змінна грижа хіатуса - найбільш часто зустрічається форма (95%), характеризується міграцією стравохідно-шлункового переходу і лежить поруч кардії вище діафрагми, в середостіння, через стравохідний отвір. Параезофагеально грижа 2-го типу зустрічаються рідше, ніж параезофагеально грижа 1-го типу, але вважаються істинними параезофагеально грижами. Для них характерна солітарна міграція кардії шлунка через стравохідний отвір в грудну клітку спереду від нормально розташованого стравохідно-шлункового переходу. Параезофагеально грижа 3-го типу - це комбінація гриж 1-го і 2-го типу, при якій стравохідно-шлунковий перехід з прилеглим ділянкою шлунка і кард випинається через стравохідний отвір. Ці грижі можуть бути великими, з випинанням в середостіння більше 50% всього шлунка і картиною вивернутого в грудну порожнину шлунка, пов`язаного з черевною порожниною тільки воротарем. Параезофагеально грижа 4-го типу є найбільш рідкісною формою параезофагеальной грижі, подібна до грижами 3-го типу, але в грижовому мішку знаходяться також інші органи черевної порожнини (ободова кишка, підшлункова залоза, ділянку тонкого кишечника або селезінка).

Внутрішні грудні артерії та гілки грудної аорти кровопостачають верхню частину діафрагми. Права диафрагмальная вена впадає в нижню порожнисту вену, а ліва діафрагмальна вена - в нижню порожнисту вену або ліву надпочечниковую / ниркову вену.

У діафрагмі є три отвори. Отвір нижньої порожнистої вени знаходиться в центральному сухожиллі. Через нього проходить ніжняяполая вена і правий діафрагмальний нерв. Стравоходу отвір розташований в м`язової порції діафрагми і розщеплює її праву ніжку на рівні Т₁₀, пропускаючи стравохід і обидва (задній і передній) стовбура блукаючого нерва. Аортальний отвір знаходиться за правою і лівою ніжками діафрагми на рівні Т₁₂, через нього проходять аорта, непарна вена, великий внутренностний нерв і грудну лімфатичну протоку. Також в діафрагмі існують кілька менш відомі простору, службовці потенційними джерелами грижеобразованія. Це центральне сухожилля (перітонеокардіальная грижа), отвори Можанді і Бохдалека. Розрізняють 4 типи параезофагеальних гриж.

• Тип 1 параезофагеальной грижі - змінна грижа стравохідного отвору, найбільш часто зустрічає форма (95%), характеризується міграцією шлунково-кишкового переходу і кардії шлунка вище діафрагми через стравохідний отвір в середостіння.
• Параезофагеально грижа 2-го типу не так поширена, як тип 1, але вважається дійсною параезофагеальной грижею. Вона являє собою солітарну міграцію кардії шлунка через стравохідний отвір в грудну клітку спереду від нормально розташованого шлунково-стравохідного сфінктера.
• Параезофагеально грижа 3-го типу - комбінація ПЕГ типів 1 і 2, при якій шлунково-стравохідний сфінктер з прилеглої частиною шлунка плюс (на додаток до цього) кардия шлунка випинаються через стравохідний отвір. Ці грижі можуть бути великими, містити більш ніж 50% шлунка в середостінні, і вивернутий в середостіння шлунок залишається пов`язаним з черевною порожниною тільки воротарем.
• Тип 4 - найрідкісніша форма параезофагеальной грижі, схожий з типом 3, але вмістом грижі при цьому є інший орган черевної порожнини (ободова кишка, підшлункова залоза, ділянка тонкої кишки або селезінка).

ОБГОВОРЕННЯ лапароскопічної ОПЕРАТИВНИХ МЕТОДИК ЛІКУВАННЯ ГРИЖ ДІАФРАГМИ

Відео: Лапароскопічна пластика пахової грижі (TAPP). Чи не монтувати відео

Лапароскопічна пластика параезофагеальной грижі, є прийнятною хірургічною технікою в лікуванні гриж стравохідного отвору діафрагми. Проте в темі пластики параезофагеальной грижі є кілька дискусійних питань. Клінічні симптоми, обстеження і показання до операції у більшості хірургів не викликають розбіжностей. Однак деталі операції залишаються предметом постійних дебатів і точкою докладання наукового пошуку. Найважливіші питання дискусії - доступ (відкритий або лапароскопічний), частота рецидивів, додавання антірефлюксной операції і посилення ніжок діафрагми за допомогою протезів.

Параезофагеальние грижі проявляються класичними симптомами рефлюксу, такими як дисфагія, печія і регургітація. Часто зустрічаються блювота, болі в епігастральній ділянці живота і під грудиною, рідше відзначаються астма і пневмонія. При діагностиці за допомогою рентгенографії грудної клітки в бічній проекції можна встановити ретрокардіального повноту, рівень рідини і повітря ретрокардіального або повітряний міхур шлунка, що знаходиться вище діафрагми. Крім того, для визначення розміру дефекту хіатуса можна використовувати ФЕГДС. КТ черевної порожнини може виявити в грижовому мішку інші органи черевної порожнини. Однак «золотим стандартом» діагностики вважається дослідження з барієм. Інший важливий клінічний сценарій, про який слід пам`ятати, - обмеження шлунка або кишкова непрохідність. При цьому відзначають дисфагию, періодичну блювоту і болі в грудній клітці. Такий стан вимагає негайної ендоскопічної оцінки і, можливо, хірургічного втручання.

Показання до операції при різних типах параезофагеальних гриж розрізняються. Показанням до операції при грижах 1 типу служить сталість симптоматики, яка потребує медикаментозної терапії, а також непереносимість лікарської терапії або будь-які ускладнення гастродуоденальної рефлюксної хвороби (стравохід Барретта, кровотеча, стриктура, перфорація або утворення виразки). Грижі 2-4-го типу краще оперувати в плановому порядку після постановки діагнозу через високу кількість ускладнень (29%) від медикаментозної терапії і високу смертність (50%) після екстреного оперативного втручання.

Основні етапи пластики - це зведення шлунка в черевну порожнину, висічення грижового мішка в середостінні, зшивання ніжок діафрагми і фундоплікація. Активне обговорення виникає навколо вибору доступу (відкритого або лапароскопічного), встановили, що для лапароскопічної пластики параезофагеальной грижі характерні значно більш низьку кількість інтраопераційних ускладнень і менша крововтрата. Також в порівнянні з відкритою пластикою параезофагеальной грижі знижено час до початку самостійного харчування, тривалість перебування в клініці і потреба в наркотичних засобах. Тим часом в досліджуваних групах не було відмінностей у кількості анатомічних рецидивів, як життя і задоволеності пацієнтів. У світлі безлічі проведених досліджень, які порівнюють лапароскопічний і відкритий доступи, більшість авторів визнали, що лапароскопічна пластика параезофагеальной грижі супроводжується більш безпечними наслідками операції і меншою частотою післяопераційних ускладнень.

Рецидив параезофагеальной грижі - небажаний результат, проте є мало відмінностей в кількості рецидивів залежно від того, чи був застосований лапароскопічний або відкритий доступ. Багато ретроспективні дослідження описували частоту виникнення рецидивів, але складність полягає в тому, що жодне з них не пропонує чіткого опреденія поняття «рецидив». Деякі автори розуміють під рецидивом повернення симптомів, а інші описують його на основі даних післяопераційної рентгенографії з барієм незалежно від симптоматики. Таке явне невідповідність робить важким виявлення відмінностей між дослідженнями. Питання, чи є безсимптомний рецидив клінічно значущим, залишається відкритим. Проте метааналіз 32 колективних ретроспективних досліджень, виявив середній рівень рецидивів 9,1% після відкритих операцій і 7% - в групі лапароскопії. Ці дані наводять на думку, що лапароскопічна пластика має невелику перевагу над відкритою по частоті рецидивування.

Застосування антірефлюксних методик при параезофагеальной грижі в даний час є загальновизнаною практикою. Це пов`язано, зокрема, зі значною частотою виникнення симптомів рефлюксу, якщо втручання не супроводжувалося фундоплікаціей. Також поліпшення техніки і великий обсяг антірефлюксних операцій, проведених хірургом, призводять до кращого редукції симптомів захворювання. Кілька авторів підтримують необхідність проведення антірефлюксних процедур і вважають, що запобігання післяопераційного рефлюксу за допомогою фундопликации несе мінімальний додатковий хірургічний ризик. Правильно акцентували увагу на тому, що не було проведено проспективних досліджень, що пов`язують використання антірефлюксних процедур і профілактику рецидивування параезофагеальной грижі. Фундоплікацію проводять в першу чергу для того, щоб запобігти симптоми рефлюксу після операції, а не в якості профілактики рентгенологічних рецидивів.

Відео: Лапароскопічна фундоплікація і пластика діафрагмальної грижі

Одним з основних спірних питань залишається довжина стравоходу при пластиці параезофагеальной грижі. Загальноприйнятим вважається, що гастроезофагеальний перехід при адекватній пластиці повинен розташовуватися интраабдоминальной. Цього зазвичай можна досягти за допомогою адекватної мобілізації внутрішньогрудинного відділу стравоходу, часто аж до рівня непарної вени. Однак в деяких випадках виникає необхідність в процедурах, які подовжують стравохід. В умовах лапароскопічної операції цього можна досягти за допомогою модифікованої гастропластики Колліса з крайової резекцією кута Гіса і внутрішньогрудинного відділу стравоходу. Лапароскопічний варіант операції Колліса проводять за допомогою бужа. Застосування цієї методики супроводжується хорошими результатами.

Посилення ніжок за допомогою протезів призводить до зниження частоти рецидивів захворювання і мінімуму ускладнень. Імплантація синтетичної сітки в області грижового дефекту може супроводжуватися післяопераційної дисфагией, розривом сітки, освітою стриктур і виразок. У багатьох дослідженнях ретроспективно порівнювали частоту рецидивування після звичайних і лапароскопічних пластик із застосуванням сітки, але проспективних рандомізованих досліджень було проведено мало. Одне з них оцінювало посилення ніжок після пластики параезофагеальной грижі за допомогою політетрафторетіленовой сітки. Автори виявили значне зниження частоти розвитку рецидивів у зв`язку із застосуванням сітки (0%) в порівнянні з простою пластикою (20%) при середньому терміні спостереження 40 міс. Рандомізовані 100 пацієнтів для пластики стравохідного отвору діафрагми поліпропіленової латкою проти звичайної пластики хіатуса під час лапароскопічної фундоплікаціі по Ніссеном. Через 1 рік після звичайної пластики зафіксовано 26% випадків рецидивів, а після пластики сіткою - 8%. Відмінностей в частоті виникнення симптомів рефлюксу після операції між двома групами не було, в той час як пластика сіткою супроводжувалася в 3 рази більшою частотою післяопераційної дисфагії. Нещодавно в мультицентровом проспективном рандомізованому дослідженні було вивчено застосування біологічних протезів (SIS, ацелюллярного ксенолоскута на основі свинячого колагену 1-го типу). Автори встановили, що пластика з біологічним матеріалом значно знижує частоту розвитку рецидивів в порівнянні зі звичайною пластикою. Частота ускладнень була подібною в обох групах. Вважається, що перевага біологічних протезів - мінімізація ризику розриву сітки і розвиток дисфагії в зв`язку з м`якістю матеріалу і інтеграцією протеза в тканини тіла. Таким чином, застосування сіток в лапароскопічної пластики параезофагеальной грижі безпечно і знижує рівень рецидивування.

Гастростомія була запропонована в якості необхідного доповнення до пластики параезофагеальной грижі в «еру» відкритої хірургії. Нього були внесені зміни в передню гастропексія і рідко застосовується при сучасних лапароскопічних пелюстках. Питання про необхідність гастростомії або гастропексія залишається спірним, хоча гастропексія незначно підвищує частоту післяопераційних ускладнень.

Лапароскопічна пластика параезофагеальной грижі є безпечним і ефективним хірургічним втручанням. Лапароскопічна операція порівнянна з відкритою за рівнем післяопераційних ускладнень, але має більш низький рівень інтраопераційних ускладнень, менші частоту розвитку рецидивів і тривалість госпіталізації. Використання пластики сіткою і фундопликации шлунка при лапароскопическом доступі дає додаткове зниження числа рецидивів і післяопераційних симптомів. Таким чином, лапароскопічна пластика параезофагеальной грижі є методикою вибору в лікуванні цієї патології.

Відео: лапароскопічне лікування діафрагмальної грижі стравоходу

Техніка лапароскопічної пластики параезофагеальной грижі

Зазвичай використовують п`ять троакаров. Порт для камери встановлюють на 15 см нижче мечоподібного відростка по середній лінії. 5- і 11 -мілліметровий троакар розташовують для хірурга в правому верхньому квадранті. П`ятиміліметровий порт в подмечевідной області використовують для ретракції печінки, а 5-міліметровий порт в лівому верхньому квадранті - для асистента.
Діссекцію грижового дефекту починають над правою ніжкою і продовжують в напрямку лівої. По ходу м`язи залишають ободок очеревини для полегшення закриття дефекта.Верхніе короткі шлункові судини перетинають, щоб полегшити мобілізацію дна для фундоплікаціі.Проводят ретельну діссекцію грижового мішка від структур середостіння. Шар здебільшого тонкий. Поверхня плеври часто представлена білою лінією, необхідно уникати її пошкодження для профілактики пневмотораксу. Ця діссекцію може бути проведена за допомогою електроножа, ультразвукової диссекции або біполярного пристрої. Необхідно з обережністю проводити діссекціію поруч зі стравоходом, щоб випадково його не пошкодити. Стовбури блукаючого нерва також необхідно виявити і зберегти.

Перший крок операції - вправлення грижового вмісту. На знімку представлений параезофагеально діафрагмальний дефект після вправляння шлунка. Часто шлунок повертається в грудну порожнину, якщо його не утримувати, тому спайки між шлунком і грижовим мішком необхідно розділити для поліпшення доступу. При більш складних грижах в грудній порожнині також можуть перебувати ободова кишка та інші структури. Для зміцнення задньої крурорафія застосовують сітку. В основному автори воліють біорозчинність сітку, щоб не залишати в тканинах чужорідного тіла. Якщо дефект неможливо зашити, пластику сіткою необхідно провести обов`язково, а не опционно. Після завершення пластики стравоходу отвір діафрагми має вільно пропускати затиск, прилегла до стравоходу. Після перетину коротких судин шлунка діссекцію продовжують уздовж лівої ніжки. Після повного вправляння грижового мішок може бути повністю знищений або залишений інтактним. Видалення мішка полегшує фундоплікацію, але робити це слід з обережністю, щоб уникнути пошкодження шлунка. Іноді (при великих грижах) повне видалення грижового мішка неможливо. У цих випадках мішок необхідно розсікти по колу. Фундоплікація і гастропексія до передньої черевної стінки завершують операцію. Також можлива установка гастростомічний трубки.