Техніка лапароскопічної герніопластики
лапароскопічна герніопластика може бути трансабдоминальной і екстраперітонеального.
Трансабдомінальна преперітонеальная герніопластіка
Хворий лежить на спині, ноги разом. хірург варто з протилежного боку від місця операції, асистент навпаки хірурга. Монітор розташовується з боку ніг.
Перший троакар для 10 мм косою оптики вводять за стандартною методикою в параумбиликальной області після попереднього накладання пневмоперитонеума. Після огляду черевної порожнини вводять робочі троакари. Вони розташовуються на рівні пупка, по латеральному краю прямих м`язів. Слід уникати надто низького введення троакара. Троакар з боку оперує хірурга є робочим, тому при використанні стандартного герніостейплера він повинен бути 12 мм, при використанні апарату РгоТаск троакар може бути 5 мм.
Техніка трансабдоминальной преперітонеальной герниопластики.
Після введення оптики виконують огляд обох пахових областей. Грижовий мішок при косою пахової грижі легко визначається як поглиблення очеревини латерально від нижніх епігастральній судин. При прямій грижі візуальне визначення грижового мішка може бути утруднено через його більшої ширини і можливої наявності жиру в предбрюшінной клітковині.
Розріз очеревини виконують ножицями або електрокрючком над грижовим мішком. Розріз має форму пологої півкола, опуклістю спрямованої вгору. Латерально розріз знаходиться на 5 см латеральніше грижового мішка, медіально він закінчується на рівні медіальної міхурово-пупкової складки (облітерірован пупкової артерії). Після цього нижній листок очеревини починають відокремлювати вниз від підлягаючих структур. Як правило, застосовують тупу діссекцію. Виділяють тестикулярні судини, внутрішнє пахові кільця. При операції у повних пацієнтів в цій зоні часто відзначається липома. Слід виділити важливі анатомічні орієнтири: окістя лонної кістки - Куперові зв`язки, яка визначається як біла щільна блискуча структура в нижній медіальній зоні препаровки, фасцію прямого м`яза, клубово-лонний тракт, а також фасциальні структури поперечної м`язи живота. До цих структур згодом буде фіксуватися протезіруют сітка. Слід уникати глибокої диссекции в зоні, розташованій нижче і латерально від прямого кута, обмеженого сім`явиносних протокою і клубово-лобковим трактом (в цій зоні розташовуються великі судинні структури і нерви).
У тому випадку, якщо дефект в області грижових воріт дуже великий, і можна припустити, що згодом під тиском органів в нього буде кріпитися інша частина сітка, створюючи передумови для рецидиву, цей дефект слід вшити.
Відео: Пахова грижа - лапароскопічна герніопластика сіткою (TAPP)
Після виділення даних анатомічних структур в черевну порожнину в згорнутому стані вводять протезіруют сітку, яка повинна закрити три потенційно слабкі місця в цій зоні: латеральну і медіальну пахові ямки, а також область судинної лакуни в зоні стегнового каналу. Вважається, що сітка повинна заходити за ці слабкі зони не менше ніж на 3 см. Занадто велика сітка при її розташуванні в області фіксації може утворювати складки. Після введення сітки вона розправляється і тим самим готується до фіксації.
Фіксація нераскроенной сітки
При цій методиці сітка цілком, без розрізів в ній, встановлюється в зоні фіксації. Якщо хірург вважає за краще даний вид пластики, при діссекціітканей слід виконати так звану паріеталізацію судин яєчка. Це потрібно для того, щоб при подальшому закритті сітки очеревиною натягувати вгору нижній листок очеревини з фіксованими до нього тестикулярного судинами не викликав подворачіванія сітки, так як це може бути причиною рецидиву. Після установки і розправлення сітки її фіксують до наступних точках - куперова зв`язка і фасція прямого м`яза медіально- поперечна фасція і клубово-лонний тракт латерально. Не слід фіксувати сітку в зоні, розташованій нижче і латеральніше прямого кута, обмеженого сім`явиносних протокою і клубово-лобковим трактом (в цій зоні розташовуються великі судинні структури і нерви, іноді цю зону називають «фатальним квадратом»), крім цього, не слід фіксувати сітку до нижніх епігастральній судинах. Сітку фіксують за допомогою скріпок.
Фіксація раскроенной сітки
При цій методиці сітку до її введення в черевну порожнину розрізають до середини. Через цей розріз при фіксації сітки проводять тестикулярні судини. З огляду на це, тестикулярні судини слід відокремити від стінки малого таза так, щоб створити під ними канал для проведення одного з листків розкрою сітки. Після введення в черевну порожнину, сітку розгортають і один з листків розкрою сітки проводять під тестикулярного судинами. Після установки розріз сітки повинен бути орієнтований латерально. Точки фіксації сітки ті ж, що і при пластиці нераскроенним трансплантатом. Крім цього, важливо ретельно закрити сам розкрій, так як він може стати причиною рецидиву. Закрити розкрій можна герніостейплером або поліпропіленової ниткою ручним швом. Іноді можуть виникати технічні труднощі при фіксації сітки по її верхньому краю з огляду на те, що герніостейплер розташовується під дуже гострим кутом до передньої черевної стінки. Для полегшення фіксації можна натиснути зовні на передню черевну стінку, тим самим змінивши кут і створивши упор для інструменту.
Закриття сітки очеревиною
Відео: TAPP Лапароскопічна герніопластика - сітка Progrip
Контакт сітки з петлями кишечника і сальником призводить до розвитку спайок, що згодом може стати причиною кишкової непрохідності. Розріз очеревини можна закрити ручним швом розсмоктується ниткою або за допомогою герніостейплера. Закриття очеревини, як правило, забезпечує відсутність передаються статевим шляхом в зоні операції.
Повністю екстраперітонеального герніопластіка
Повністю екстраперітонеального ендоскопічна герніопластика передбачає доступ в преперітонеальное простір, відділення очеревини від структур пахової області, і введення протезіруют матеріалу між очеревиною і дефектом поперечної фасції. В даний час більшість оперативних втручань виконують за допомогою балонної диссекции. Положення хворого на операційному столі таке ж, як і при трансабдоминальном підході.
введення троакаров
Перший троакар вводять в нижній півкола пупка в простір між м`язово-апоневротическим шаром і очеревиною. Після цього в каудальному напрямку вводять балон, який роздмухують, тим самим створюючи первинну порожнину, в яку вводять оптичну трубку, і подальші маніпуляції здійснюють під контролем зору.
У предбрюшинное простір інсуффліруется вуглекислий газ при зниженому тиску (10-12 мм рт. Ст.) Для профілактики підшкірної емфіземи. Робочі інструменти вводять в наступних точках: 5 мм троакар вводять над лоном по середній лінії і 12 мм троакар встановлюють між першим і другим, вже під контролем зору.
Грижовий мішок, який при такому підході зсередини не оглядається, слід відокремити від сім`яного канатика за методикою, аналогічною у відкритій хірургії.
При диссекции пахової області слід виділити ті ж анатомічні орієнтири, що при трансабдоминальном підході. Виділяються куперова зв`язка, фасція прямого м`яза, елементи сім`яного канатика, клубово-лонний тракт, фасція поперечної м`язи.
Невеликі дефекти очеревини можуть не приводити до серйозних труднощів в операції, в той час як великі пошкодження можуть змусити хірурга перейти на трансабдомінальний доступ (5-10% випадків). Пошкодження очеревини можуть мати місце при виділенні грижового мішка, а також у пацієнтів, які раніше перенесли будь-які розрізи в клубово-паховій області. Дефект очеревини слід закрити ендопетлей.
Після виділення зазначених анатомічних орієнтирів в порожнину вводять сітку, яку розгортають і встановлюють таким чином, щоб закрити слабкі місця (аналогічно трансабдоминальной пластиці). Сітку фіксують дужками в стандартних точках. У тому випадку, якщо сітка велика, фіксації не потрібно, так як вона буде утримуватися внутрішньочеревним тиском.
Проростання сітки сполучною тканиною починається через 2-3 міс. після операції, до цього терміну проростання сітки немає, і більшість рецидивів відбувається саме в цей період.
