Лапароскопічна пластика вентральних гриж
Вентральною грижею називається будь-який дефект передньої черевної стінки. Існує три основних типи вентральних гриж: диастаз прямих м`язів, епігастральні грижі і післяопераційні грижі. Діастаз прямих м`язів - нешкідливе стан, викликаний розбіжністю в сторони медіальних м`язів живота з плином часу. Виявляється дифузним випинанням истонченной білої лінії між краями прямих м`язів. Цей вид гриж зазвичай не має симптомів і не вимагає хірургічного втручання.
Епігастральні грижі зазвичай зустрічаються у людей з ожирінням або вагітних, але можуть виникати і спонтанно. Як правило, це дрібні дефекти в фасції, часто містять невелику кількість защемленої жирової клітковини, що викликає болі. Післяопераційні грижі є результатом неадекватного зашивання рани після лапаротомії. Повідомляють про частоту операційних вентральних гриж після лапаротомії від 3 до 13%, що призводить до необхідності проведення 90 000 пластик вентральних гриж в рік в США. Пацієнти з ожирінням, раневими інфекціями, зниженим харчуванням, а також особи, які тривалий час приймають стероїди, мають підвищений ризик виникнення післяопераційних гриж. Відкрита первинна пластика вентральних гриж супроводжується рецидивами в 31-54% випадків. Застосування сітчастих протезів дозволило знизити частоту рецидивів до 10% і менше. Лапароскопічна пластика вентральних гриж була запропонована як спроба знизити кількість рецидивів і ускладнень, таких як сіроми, інфекції і післяопераційна кишкова непрохідність.
АНАТОМІЯ
Черевна стінка складається з 9 шарів: шкіри, підшкірної клітковини, фасції Скарпа, зовнішнього косого м`яза, внутрішнього косого м`яза, поперечної м`язи живота, поперечної фасції, предбрюшінной жирової тканини і очеревини. Біла лінія, яку утворює апоневроз всіх груп м`язів черевної стінки, розташована по середній лінії живота. Піхву прямого м`яза у верхній частині живота має міцну задню стінку, що складається з фасції внутрішнього косого м`яза, а передня стінка піхви в цьому відділі живота складається з апоневрозов зовнішньої і внутрішньої косою м`язи живота. У нижній частині живота задня стінка піхви прямого м`яза відсутня, фасції зовнішньої і внутрішньої косою м`язи лежать спереду від прямого м`яза, а задня стінка піхви прямого м`яза складається з тонкого шару поперечної фасції.
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ
Частота первинного розбіжності ран зростає внаслідок ранової інфекції, ожиріння пацієнта, поганого харчування або лікарської терапії (наприклад, тривалого прийому стероїдів), що погіршує процес загоєння ран. При ретроспективному літературному огляді більше 320 000 випадків за 34-річний період Poole виявив, що механічні фактори, такі як раневая інфекція, розтягнення живота і кашель, надають більший вплив на розбіжність рани, ніж системні чинники (погане харчування або тривалий прийом стероїдів).
Ранові інфекції - найбільш часта причина розвитку післяопераційних гриж. Інфекція перешкоджає нормальному процесу загоєння, що виражається в зниженні синтезу колагену і меншому формуванні перехресних зв`язків колагену в рані. Антибіотикопрофілактика і ретельна хірургічна техніка (акуратна робота з тканинами, гемостаз) можуть знизити частоту розвитку післяопераційних ранових інфекцій.
Важливість техніки зашивання живота (безперервними або одиночними швами) як фактора ризику
формування грижі давно є предметом суперечок. У рандомізованому дослідженні за участю 571 пацієнта Richards і Balch порівняли обидві методики і не виявили значної різниці в частоті виникнення вентральних гриж.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
У пацієнтів зазвичай є хворобливе освіту в області рубця після лапаротомії. Освіта часто збільшується при підвищенні внутрішньочеревного тиску (при кашлі або пробі Вальсальви) і зменшується при легкому натисканні. Для встановлення діагнозу пацієнтам з ожирінням або при неясних абдомінальні симптоми іноді необхідно провести КТ.
У пацієнтів з симптоматичними грижами (з болями або ознаками кишкової непрохідності) може бути утиск грижі. Більшість пацієнтів з обмеженням можуть повідомити, що раніше грижа вправляти в черевну порожнину. У пацієнтів виникають симптоми ішемії кишки або кишкової непрохідності (нудота, блювота або сильна біль в животі). В області обмеження можуть відзначатися почервоніння і хворобливість. Пацієнти з ущербною грижею підлягають екстреного оперативного лікування.
Хірургічна техніка лапароскопічної пластики вентральної грижі.
дану операцію краще проводити під загальним наркозом. У сечовий міхур встановлюють катетер, а в шлунок - назогастральний зонд. Пацієнта укладають на спину, за допомогою відкритої техніки в нижній частині живота по середній лінії вводять троакар Хессона. Потім проводять інсуффляцію СО, і в черевну порожнину вводять 30-градусний лапароскоп, після чого проводять ревізію черевної порожнини. Особливу увагу приділяють області грижового дефекту, оцінці ступеня вираженості спайок і потенційним місцях введення додаткових троакаров. Потім встановлюють додаткові троакари, наскільки можливо латеральнее, зазвичай один 11-міліметровий троакар розташовують в лівому нижньому квадранті і два 5-міліметрових - справа. Абдомінальні спайки поділяють ендозажімом і ендоножніцамі, в результаті висцеральное вміст виходить з грижового мішка. Грижовий мішок зберігають інтактним, якщо це можливо.
Розмір сітки приміряють до грижового дефекту екстракорпоральне. Сітка повинна вкривати грижової дефект із захопленням ще принаймні 3 см здорових тканин. Розмітка країв грижового дефекту на шкірі живота може допомогти в приготуванні сітки. Необхідно відзначити орієнтацію сітки перед введенням в черевну порожнину. Сітку вводять через 11-міліметровий троакар і розгортають в черевній порожнині.
При застосуванні для пластики поліпропіленову сітку прикріплюють над грижовим дефектом до передньої черевної стінки, використовуючи тільки лапароскопічний степлер або многозарядное спіральне кріпить пристрій, таке як апарат «Таскег» (US Surgical Corp., Norwalk, CT). Після завершення пластики необхідно переконатися, що між сіткою і кишечником розташований сальник.
При використанні політетрафторетіленовой сітки ( «Gore-Tex» - W.L. Gore, Phoenix, AZ), крім фіксації степлером, необхідно застосувати трансфасціальное накладення швів, так як цей матеріал повільно проростає тканинами. Спочатку Трансабдомінальна швами фіксують всі чотири кути сітки. На кожен з кутів сітки перед її введенням в черевну порожнину накладають лігатури з нерозчинного матеріалу. За допомогою скальпеля з лезом № 11 роблять маленькі розрізи шкіри (довжиною приблизно 2 мм) для проведення ендоскопічного провідника для швів через черевну стінку. Потім кутові шви захоплюють провідником для швів, проводять через черевну стінку і затягують. Кілька додаткових швів накладають по периферії сітки, а між швами краю сітки кріплять за допомогою спірального кріпить пристрою.
Після завершення пластики троакари і газ видаляють з черевної порожнини. Отвори від троакаров діаметром понад 10 мм вимагають зашивання фасції. Шкірні рани закривають за допомогою швів і «Steri-Strips» (ЗМ Health Care, St. Paul, MN), накладають стерильні пов`язки. Останнім часом набули популярності композитні сітки, такі як «Dualmesh» (WL Gore and Assoc., Flagstaff, AZ), «Sepramesh» (Genzyme Corp., Cambridge, MA), «Parietex» (Sofradim Corp., Wrentham, MA) . Теоретично ці двокомпонентні сітки сприяють кращому проростанню тканин черевної стінки і зводять до мінімуму утворення спайок в черевній порожнині. Хоча не існує даних рандомізованих контрольованих досліджень щодо застосування композитних сіток, їх використовують все частіше з повідомленнями про відмінні результати.
Результати лапароскопічної пластики вентральних гриж
Відео: Лапароскопічна пластика вентральних гриж і шляхи профілактики рецидивів
Віддалені результати лапароскопічних пластик вентральних гриж поки ще недоступні для аналізу. Багато ретроспективні дослідження показали сприятливі результати, в тому числі зниження кількості післяопераційних ліжко-днів і зменшення післяопераційного больового синдрому. У цих дослідженнях також відзначали зниження числа ускладнень, таких як ранові інфекції, освіту сірому і післяопераційний ілеус. Інфекції клаптя при лапароскопічної операції спостерігають рідше ніж в 1% випадків. Тривалість операції при лапароскопічної пластики зазвичай більше, але з набуттям досвіду відзначається тенденція до її зменшення. Кількість рецидивів після лапароскопічних операцій варіює, але значних відмінностей від відкритих операцій не виявлено. На жаль, ці дослідження охоплювали ранній післяопераційний період з тривалістю спостереження не більше 23 міс.
Незважаючи на те що дослідження тривають, дані рандомізованих контрольованих досліджень, які порівнюють лапароскопічні та відкриті пластики вентральних гриж, відсутні. В ході одного з недавніх рандомізованих досліджень з коротким терміном спостережень, який би порівняв результати 33 лапароскопічних і 33 відкритих пластик, показані сприятливі результати лапароскопії. Середня тривалість спостереження в обох групах склала близько 13 міс. У лапароскопічної групі зафіксовано невеликий тривалість перебування в клініці (1,47 проти 3,43 дня-р = 0,007), різниця в інтенсивності больового симптому була відсутня, кількість ранових ускладнень було менше (6 проти 33% - р = 0,013), різниці в кількості рецидивів не відмічено. Інше дослідження, проведене Barbaros et al., Показало аналогічні результати у 46 пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для відкритої або лапароскопічної пластики. Був зроблений висновок, що лапароскопічна пластика так само ефективна, як і відкрита, але має переваги в зниженні післяопераційного перебування в клініці і частоті інфікування сіток. У найближчому майбутньому стануть доступні результати досліджень з тривалим періодом спостереження. Проспективне дослідження не виявило перевищення вартості лапароскопії в порівнянні з відкритою пластикою, незважаючи на наявні раніше припущення про це. Таким чином, лапароскопічна пластика вентральних гриж цілком успішно здійсненна і має результати, подібні з результатами відкритих операцій. Хоча дані тривалих спостережень ще не отримані, знижена тривалість госпіталізації та висока задоволеність пацієнтів дозволяють вважати лапароскопічну пластику вентральних гриж привабливою лікувальної методикою.
