Малоінвазивні втручання в колопроктологии

Малоінвазивне втручання - варіант можливого лікування, а не його мета. Аналогічні по суті операції, наприклад колектомію, можливо виконати як лапароскопически, так і відкритим шляхом. Однак в деяких ситуаціях застосування малоінвазивних технологій дозволяє радикальним чином змінити суть виконуваної операції. Яскравий приклад - локальне висічення раку прямої кишки на ранній стадії за допомогою ендоскопічної трансанальної операції замість відкритої черевно промежинна екстирпації. Малоінвазивна колопроктологія - поєднання інноваційних підходів і сучасних технологій, спрямоване на мінімізацію операційної травми, заподіюваної при лікуванні різних часто зустрічаються захворювань колоректальний зони.

Розглянемо ряд причин, у зв`язку з якими малоінвазивні втручання в колопроктологии не отримали в Великобританії настільки широкого поширення, як це очікувалося під час хірургічного аналога каліфорнійської золотої лихоманки, на тлі вибухового інтересу до лапароскопічної хірургії на початку 90-х рр. XX ст. Пам`ятаючи про первісному сплеску інтересу і безлічі з`явилися публікацій, а також послідував розвитку і модифікації оперативних підходів, ми спробували зібрати найсучасніші дані, не наводячи огляд всього різноманіття повідомлень, що відносяться до першого десятиріччя малоінвазивної хірургії. В даному огляді ми розглядаємо аргументи за і проти малоінвазивних втручань в колопроктологии, виходячи з традиційного поділу на лапароскопічну хірургію колоректальной області і ТЕМХ.

ЗМЕНШЕННЯ ТРАВМИ, ПОВ`ЯЗАНОЇ З ХІРУРГІЧНИХ ДОСТУПОМ

Номенклатура в розділі малоінвазивної хірургії була і раніше залишається заплутаною. У багатьох джерелах застосовують різні терміни - «малоінвазивна», «через міні-доступ», «лапароскопічна» і «лапароскопически ассістіруемое» - які можуть описувати один або різні варіанти втручань. Подальший розвиток підходів і впровадження нових термінів, як, наприклад, «мануально ассістіруемое лапароскопічна», ще більше посилили існуючу проблему. Терміни «малоінвазивна» і «через міні-доступ» є взаємозамінними. Вони означають можливість виконання хірургічного втручання з мінімально можливого розрізу. Це також може мати на увазі виконання лапароскопічного втручання. Всі втручання в колопроктологии, які передбачають резекцію або висічення, мають на увазі обов`язкове видалення освіти. Подрібнення віддаленого освіти в спеціальному контейнері і витяг його через один з портів неможливо, якщо потрібно патогістологічне дослідження незмінного препарату. У зв`язку з цим істинно лапароскопічної резекцією можна вважати лише лапароскопічну брюшно-промежностную екстирпацію, оскільки освіту видаляється через промежинний доступ. Передня резекція прямої кишки і колектомія вимагають виконання розрізу, хоча і маленького, для вилучення віддаленого ділянки, а тому такі операції правильніше називати «лапароскопически асистував».

Колоректальна хірургія вимагає достатнього для виконання резекції або накладення обхідного анастомозу доступу до ураженого органу. Найпростіший і традиційний спосіб такого доступу - серединна лапаротомія. При виконанні, наприклад, передній резекції, яка вимагає не тільки тазового доступу, але часто і мобілізації селезінкової кута і частини поперечної ободової кишки, довгий серединний розріз потрібен просто для того, щоб отримати доступ до різних відділів черевної порожнини, де виконуються маніпуляції. Такий розріз, виконаний для доступу, служить причиною виражених болів і обмежує рухливість пацієнтів (із зв`язаним з цим ризиком), може підвищувати частоту нагноєння рани і післяопераційних гриж, а також призводить до вираженого косметичного дефекту. Багато досліджень, грунтуючись на визначенні запальних і білків гострої фази, вказують роль серединної лапаротомії в якості основної травми при абдомінальній хірургії. Доведено, що при виконанні лапароскопічних втручань показники фізіологічних маркерів запалення підвищуються не настільки значно. Леюнг і співавт. за допомогою рандомізованого контрольованого дослідження, що включало 34 пацієнта, виявили зниження рівнів цитокінів: ІЛ-1, ІЛ-6 і С-реактивного білка при виконанні лапароскопічної передньої резекції в порівнянні з відкритою.

При порівнянні відкритою і лапароскопічної колектоміі в рандомізованому дослідженні, проведеному на 97 пацієнтах, були отримані аналогічні результати. Значущих змін рівнів кортизону і пролактину виявлено не було.

Однак Танг і співавт., Провівши рандомізоване дослідження за участю 236 пацієнтів, не виявили значущих відмінностей системного імунної відповіді при лапароскопічних і традиційних відкритих втручаннях. В цілому більшість фактів підтримує гіпотезу, що, незважаючи на однаковий обсяг втручання в черевній порожнині, загальна травма організму зменшується за рахунок мінімізації доступу. Ці дані служать фізіологічним фундаментом аргументації за виконання лапароскопічних або малоінвазивних втручань. Тобто, зменшуючи травму, пов`язану з доступом, хірург мінімізує загальну травму для організму пацієнта.

Переваги та недоліки лапароскопічних втручань на колоректальний області в порівнянні з відкритими

Переваги малоінвазивних втручань

• Менш виражений відповідь гострої фази
• Менш виражений больовий синдром
• Якнайшвидше зникнення парезу кишечника
• Якнайшвидше повернення до нормальної діяльності
• Кращі косметичні результати
• Кращі результати лікування онкопатології

Недоліки малоінвазивних втручань

• Велика тривалість втручання
• Патофізіологічні зміни, пов`язані з пневмоперитонеума
• Технічно більш складна процедура
• Орієнтування по двовимірним зображенню при необхідності виконання маніпуляцій в трьох вимірах
• Використання довгих інструментів
• Втрата тактильного зворотного зв`язку
• Необхідність проходження підготовчих курсів
• Висока вартість обладнання
• Найгірші результати лікування онкопатології

Накладення пневмоперитонеума при малоінвазивних операціях спричиняє низку потенційних і дійсно мають місце фізіологічних змін, пов`язаних з підвищенням внутрішньочеревного тиску і посилюються за рахунок часом тривалого знаходження пацієнта в положенні Тренделенбурга. Детальний розгляд цих проблем наведено нижче при розгляді питання анестезіологічної допомоги.

Оцінка больового синдрому в післяопераційному періоді представляє складне завдання, оскільки на індивідуальне сприйняття болю і ставлення до неї впливають численні психологічні, фізіологічні та патологічні процеси. Однак ряд досліджень вказує на меншу інтенсивність больового синдрому у пацієнтів після лапароскопічної резекції в колоректальной області в порівнянні з пацієнтами, що перенесли відкриту операцію.

Брага та співавт., Грунтуючись на даних рандомізованого дослідження 79 пацієнтів, стверджують, що лапароскопічні колопроктологіческім операції призводять до меншого відповіді гострої фази і менш вираженого больового синдрому.

У багатьох дослідженнях як критерій оцінки використовують тривалість післяопераційної госпіталізації. Цей показник залежить від безлічі різних факторів, включаючи мотивацію хірурга і пацієнта, сімейні і соціальні умови пацієнта, а також можливості надання амбулаторної допомоги. Проте в багатьох дослідженнях вказаний показник використовується для доказу переваг лапароскопічних втручань. У зв`язку з аналогічними причинами складно оцінити показники часу повернення до звичайної і трудової діяльності. Багато в чому час повернення до звичайної трудової діяльності залежить від того, працює пацієнт за наймом чи ні. Однак знову ж таки в деяких дослідженнях як аргумент наводять меншу тривалість непрацездатності.

Традиційно після великих втручань на органах черевної порожнини хірурги багато уваги приділяють виникає парезу кишечника. Парез вимагає обмеження навантаження на кишечник в ранньому післяопераційному періоді, з наступним прийомом води дрібними ковтками, потім по 300 мл на годину, і таким чином орієнтуючись на характер перистальтики і відходження газів, поступово повертаючись до нормального харчування. В еру малоінва- зивная втручань довелося переписати книги, присвячені даній проблемі. Ймовірно, щоб довести перевагу нових лапароскопічних технологій, малоінвазивні хірурги в післяопераційному періоді дозволяють своїм пацієнтам пити і приймати їжу набагато раніше. Крім того, корисними виявилися нові ідеї на кшталт використання жувальної гумки в ранньому післяопераційному періоді, що дозволяє зменшити тривалість парезу, хоча і не впливає на терміни госпіталізації. Дана філософія досить скоро була адаптована для пацієнтів, оперованих традиційним шляхом, і в даний час є нормою для багатьох хірургічних відділень після планових колопроктологіческіх операцій. Це один із шляхів, за допомогою яких малоінвазивна хірургія внесла вклад в розвиток традиційної хірургії.

За рахунок впровадження методів, що прискорюють одужання після колоректальних операцій, багато хірургів, які оперують відкритим шляхом, змогли домогтися тих же поліпшень фізичного і психологічного стану в найближчому післяопераційному періоді і скоротити терміни госпіталізації. Проте лапароскопію розглядають в якості одного з методів так званої комбінованої реабілітації пацієнтів після оперативного лікування. Таким чином, ранні повідомлення, які оголошували про значні позитивні ефекти лапароскопічного підходу, в даний час повинні бути переглянуті з урахуванням великомасштабних змін у веденні пацієнтів після традиційних втручань. Це знайшло відображення в сучасних повідомленнях, які вказують на зменшення розриву між лапароскопічними і відкритими операціями з точки зору результатів операції (зникнення парезу кишечника, потреба в анальгетиків і час госпіталізації).

Нарешті, ймовірно, самим безперечним аргументом слід вважати той факт, що розвиток лапароскопічної техніки справила величезний вплив на підхід до косметичних результатами оперативного лікування. Варто поглянути з точки зору косметичних результатів на деяких літніх пацієнтів, які перенесли в юності апендектомія з великого розрізу по Мак-бурхливо, який залишався відкритим і гоївся грубим спотворюють рубці. В даний час жоден хірург не виконує апендектомія таким способом. І хоча усунення захворювання має першорядне значення, мало хто з хірургів і ще менше пацієнтів стануть сперечатися з тим, що хороший косметичний результат є приємним доповненням до успішного результату операції. І якщо вірити, що в майбутньому єдиним нагадуванням про хвороби у пацієнта залишиться післяопераційний рубець, чому б не зробити його акуратним і косметично прийнятним? Складно оцінити, яке значення надає косметичний дефект, пов`язаний з операцією, на загальну якість життя пацієнта. У багатьох дослідженнях проводиться оцінка якості життя як вторинної показника результату оперативного лікування.

Так зване дослідження COST (Clinical Outcomes of Surgical Therapy - Клінічні результати оперативного лікування), проведене в США, вказує на кращі результати оцінки якості життя після лапароскопічних операцій, однак лише в невеликі терміни після операції.

Чи впливають косметичні результати на якість життя у віддалені терміни, стане відомо пізніше.

ТЕХНІЧНІ НЮАНСИ малоінвазивні втручання В колопроктологія

Малоінвазивні втручання вимагають інших навичок, ніж застосовувалися при відкритих операціях. Ці навички зводяться в основному до здатності працювати довгим неповоротким інструментом, орієнтуватися на знижену тактильну чутливість і відтворювати тривимірну картину на підставі двомірного зображення, що виводиться на монітор. За допомогою двомірного зображення хірурга необхідно виконувати безліч складних тонких моторних рухів в трьох площинах, зазвичай в декількох областях черевної порожнини, що часто призводить до парадоксальних рухів рук щодо кінчика інструменту. Дослідження ергономіки показали, що хірурги під час лапароскопічних втручань відчувають незвичайну фізичне навантаження в порівнянні з відкритими операціями. Більш того, дослідження мінливості серцевого ритму у оперують хірургів дозволяють припустити, що хоча лапароскопічна операція представляє менший стрес для пацієнта, але призводить до більшого стресу для хірурга. На ранньому етапі становлення малоін- вазівной колоректальной хірургії складності, пов`язані з перерахованими вище умовами, ставали перешкодою для багатьох хірургів, оскільки ніякі підходи з відкритої хірургії не дозволяли підготуватися до нової технології. Однак на даний момент підготовка дійшла до рівня, коли лапароскопічна холецистектомія стала стандартною операцією, виконуваної майже настільки ж повсюдно, що і видаленням грижі при пахових грижах. Можливо, базові навички лапароскопічних маніпуляцій, освоєння хірургами на ранньому етапі підготовки, дозволять новим поколінням фахівців починати з більш складних мало- інвазивних колопроктологіческіх втручань.

Приступив до роботи

Лапароскопічна холецистектомія вперше була виконана в 1987 р і до теперішнього часу стала «золотим стандартом» у лікуванні холециститу, причому більшість хірургів після закінчення навчання виконали значно більше лапароскопічних холецистектомій, ніж відкритих. Однак в лапароскопічної колопроктологии (перша операція описана в 1991 році ця тенденція не знайшла підтримки, і при колопроктологіческім патології лапароскопічний підхід як першочерговий використовують лише в кількох центрах Великобританії. У зв`язку з цим в плані досвіду ситуація зворотна, коли є величезний досвід відкритих колектомій і невеликий (якщо є взагалі) досвід лапароскопічних втручань. Це створює труднощі для хірургів, які бажають використовувати дану методику в своїй практиці.

Щоб приступити до виконання лапароскопічних втручань, необхідно заздалегідь продумати весь задум і скласти план. В ідеалі необхідно знайти відомості про відповідні навчальні курси на батьківщині або за кордоном, відвідати багато з доступних курсів і знайти здатного допомогти наставника для перших декількох випадків. Одним важливою умовою, необхідною для початку виконання малоінвазивних втручань в колопроктологии, є оцінка повної підготовленості анестезіологічної служби, персоналу операційного блоку, асистента і самого хірурга до нової методики. Для виконання лапароскопічних втручань в колоректальной області необхідно виділити окремий день, щоб уникнути неминуче виникає тиску при внесенні операції в загальний список, оскільки перші втручання досить тривалі. Надзвичайно корисно, якщо на перших порах в операціях бере участь одні й ті ж анестезіолог, асистент і операційний персонал, оскільки це дозволяє одночасно вчитися всієї операційної бригаді.

Неможливо виконувати малоінвазивні втручання на колоректальний області без необхідного обладнання. До необхідного оснащення відносяться лапароскопічна стійка з монітором, джерелом світла, камерою і Інсуфлятори, лапароскопи, троакари і відповідні до них інструменти. Можна використовувати камери як з прямою (0 °), так і зі скошеною (30 °) оптикою. Перші забезпечують огляд прямо попереду, а останні дають освітлення під кутом і кут огляду, який деякі хірурги вважають зручним для роботи в малому тазу. Потрібно ряд спеціальних інструментів, включаючи атравматичного кишкові затискачі (діаметром 5 мм) і шовні апарати для ендоскопічної хірургії, які дозволяють виробляти прошивання і розсічення кишки під візуальним контролем, практично так само, як і при відкритих операціях. Особливу увагу необхідно приділити різних варіантів ріжучих інструментів. У багатьох випадках для розтину можуть використовуватися звичайні лапароскопічні ножиці або гачок, з`єднаний з монополярним коагулятором. В даний час багато хірурги вважають необхідними для розтину тканин в більшості випадків такі технології, як Harmonic Scalpel (Ethicon, США) або багаторазовий аналог Sonosurg (Olympus, Великобританія). В обох випадках застосовується ультразвукова технологія, при якій високочастотні коливання активного леза викликають сплавляння тканини, забезпечуючи безпечне поділ і гемостаз.

СПЕЦІАЛІЗАЦІЯ

Доповідь робочої групи, очолюваної професором сером Альфредом Кушіері, опублікований в березні 1993 року, підкреслює відмінності між малоінвазійними і відкритими операціями. У повідомленні вказується, що поява малоінвазивної хірургії було багато в чому обумовлено технологічним розвитком, а тому очевидна необхідність в розробці Королівським коледжем і асоціаціями фахівців практичних посібників. Зокрема, в доповіді рекомендувалося створити спеціалізовані регіонарні підготовчі центри, які забезпечили б «інтенсивну практичну підготовку по основним навичкам, необхідним для лапароскопічної хірургії», а також були б включені «в систему об`єктивної оцінки практичних навичок і технічної підготовки».

Факти показують, що підготовка молодих хірургів лише на реальних пацієнтах обходиться досить дорого внаслідок збільшення тривалості операцій, необхідної для навчання.

Відео: