Лапароскопічна симпатектомія

Показання до лапароскопічної симпатектомії

•     облітеруючий ендартеріїт і неспецифічний артеріїт I-III ступеня
•     облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок при ХАН IIA-III ступеня
•     діабетична ангіопатія
•     ПТФС глибоких вен нижніх кінцівок в III стадії (по B.C. Савельєву) - відносне показання.

Переваги лапароскопічної симпатектомії

•     Мала травматичність знижує інтенсивність післяопераційних болів, часто зустрічаються при відкритій операції. Рідко спостерігають післяопераційний парез кишечника.
•     Короткий післяопераційний госпітальний період - хворі через добу здатні самостійно вставати, починають прийом їжі. Через 2-3 дні пацієнта можна переводити на амбулаторне лікування.
•     Косметичний ефект.
•     Зниження частоти розвитку післяопераційних гнійних ускладнень.

Відео: Spleen preserving laparoscopic resection of splenic artery aneurysm

Відносні протипоказання пов`язані з необхідністю створення напруженого ретропневмоперітонеума

•     Важкі супутні захворювання.
•     ХОЗЛ.
•     Інфаркт міокарда.
•     Пороки серця.
•     Серцево-судинна недостатність III ступеня.
•     Перенесені операції на органах заочеревинного простору.
•     Ожиріння III-IV ступеня. Через сильно розвиненою жирової клітковини виділення симпатичного стовбура проблематично.

Передопераційна підготовка до ендоскопічної поперекової симпатектомії така ж, як і до відкритої заочеревинної симпатектомії.

Знеболення. Застосовують інтубаційний наркоз або високу спинномозкову анестезію.

Відео: Varia - Lumb ln sympatektomie vpravo-Right lumbal sympatectomy 2001

Положення хворого. Для виконання поперекової симпатектомії як справа, так і зліва пацієнта укладають на бік з підкладеним під нього валиком.

Оперативна техніка лапароскопічної симпатектомії

Ретропневмоперітонеум. Заочеревинна поперековий симпатектомія вимагає створення простору між поперековими м`язами і заочеревинної клітковину для виділення поперекового симпатичного стовбура. Операція проходить на тлі напруженого ретропневмоперітонеума, для створення якого використовують вуглекислий газ або повітря.

В області сходження косих і прямий м`язів живота на рівні пупка роблять розріз шкіри довжиною 10 мм для введення відеотроакара (наприклад, «Visiport»). Потім під контролем лапараскопа поступово і обережно розшаровують м`які тканини до очеревини. Після оголення очеревини її тупо отслаивают для створення порожнини в заочеревинному просторі.

Цей етап виконують одним з двох варіантів.

Для створення необхідного простору використовують спеціальний раздувной балон. Потім його видаляють і під контролем лапароскопа вводять другий 10-міліметровий троакар для ендоретрактора.
Після часткового відшарування очеревини вводять 10-міліметровий троакар, лапароскоп і нагнітають газ для створення порожнини. Під контролем лапароскопа на 2-3 см нижче першого троакара вводять другий 10-міліметровий троакар для ендоретрактора. Цим інструментом продовжують відшаровуватися очеревину і забрюшинную клітковину до поперекових м`язів.

На наступному етапі вводять ще два 5-міліметрових троакара для інструментів: один - відступивши 2-3 см від гребеня клубової кістки, інший - відступивши 2-3 см від реберної дуги по пахвовій лінії.

Відео: Endoscopic Thoracic Sympathectomy (ETS)

Після того як від поперекових м`язів відшарувати очеревина і черевна клітковина їм же виділяють симпатичний стовбур з гангліями. Зліва він буде перебувати між аортою і поперековими м`язами, справа - між нижньої порожнистої веною і поперековими м`язами.

Асистент утримує ретрактором забрюшинную клітковину, а оперує хірург вводить L-подібний електрод і гнучкий 5-міліметровий диссектор. Підвівши диссектор під симпатичний стовбур і піднімаючи його, хірург відсікає колатеральних гілки стовбура і виділяє симпатичні ганглії. Як правило досить видалити 3-4 ганглія. Після їх виділення ретрактор змінюють на затиск, диссектор - на ножиці. Симпатичний стовбур разом з гангліями січуть ножицями без коагуляції для профілактики болю в післяопераційному періоді. Після контролю гемостазу газ видаляють.

Можливо одномоментне виконання двосторонньої лапароскопічної симпатектомії.

ускладнення симпатектомії

•     Пошкодження очеревини під час створення ретропневмоперітонеума вимагає припинення лапароскопічної операції, так як введення газу створює пневмоперітонуем, що здавлює заочеревинного простору. Операцію закінчують відкритим методом. Частота цього ускладнення варіює від 2% до 8%.
•     Пошкодження кровоносних судин. При лівосторонньої лапароскопічної симпатектомії можливо поранення поперекових артерій, що відходять від аорти, при правобічної - поперекових вен, що відходять від нижньої порожнистої вени. Поперекові артерії зазвичай вдається кліпіровать, пошкодження вен може зажадати переходу до відкритої операції.
•     Нагноєння операційних ран відбувається вкрай рідко. Тривалість операції - від 30 до 60 хвилин. Лапароскопічна поперековий симпатектомія - безпечна і досить ефективна операція в порівнянні з відкритим втручанням.