Лікування облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок
Питання вибору оптимальної тактики лікування облитерирующего атеросклерозу нижніх кінцівок залишаються предметом палких дискусій. Це цілком зрозуміло, враховуючи колосальну варіабельність поєднання різних чинників, здатних впливати на вибір оптимального рішення.
Зокрема, вельми цікаві дані були отримані в Шотландії і Північної Англії в процесі підготовки консенсусу, присвяченого питанням вибору методів лікування облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок. Основне питання, що пропонувався для обговорення, сформульовано таким чином: «Шунтування або ангіопластика при важкій ішемії». Проведено опитування 68 експертів, серед яких 37 - судинні хірурги, 31 - ангіорентгенологі. Обговоренню підлягали гіпотетичні клінічні сценарії (ситуації), що мають відношення до хірургічних втручань нижче пахової (пупартовой) зв`язки. При цьому свідомо наголошував ряд обмежень: прохідність проксимальних сегментів артеріального русла і глибокої артерії удовлетворітельная- у всіх випадках необхідність хірургічного лікування підтверджена і не викликає сумніву, а можливості проведення консервативної терапії не проглядаються. Експертам потрібно було висловити думку про доцільність проведення ендоваскулярного втручання або відкритої реваскуляризації. Цілком прогнозованим було значне число різночитань у відповідях експертів, причому істотні відмінності думок відзначені не тільки між двома групами фахівців, але і всередині кожної з груп. Сумарно число різночитань у відповідях зазначено в 83% випадків серед хірургів і в 65% - серед рентгенологів. Разом з тим наведені дані показали колосальну варіабельність можливих поєднань морфофункціональних і клінічних проявів важкої ішемії кінцівки, що, на думку авторів, і послужило основою таких значних різночитань у відповідях лікарів обох спеціальностей. Зокрема, незважаючи на те, що розгляду підлягав лише відносно вузький аспект проблеми - ураження артерій нижче пахової зв`язки за умови ряду свідомо введених обмежень, ініціатори консенсусу змогли представити для аналізу 596 (!) Різних гіпотетичних сценаріїв.
Розбіжності у висновках експертних суджень представників різних медичних спеціальностей, які безпосередньо беруть участь в проведенні відкритих втручань і (або) ендоваскулярних процедур, щодо вибору методів лікування облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок існують і в даний час. Разом з тим професійним співтовариством, і в першу чергу учасниками першого і другого переглядів Трансатлантичного консенсусу, зроблені чималі зусилля для досягнення згоди, в тому числі і щодо алгоритмів визначення показань до вибору методу реваскуляризації.
Відео: Сучасні підходи до діагностики та лікування облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок
Класифікація облітеруючого атеросклерозу
Ще в першому виданні Трансатлантичної угоди представлена класифікація ураження артерій при ішемії кінцівки, яка була підтверджена і конкретизована у другому перегляді цього документа - TASCII. Суть її полягає в наступному. Всі види окклюзірующе-стенозирующих поразок артерій (окремо - аорто-клубового сегмента і артерій інфраінгвінальних сегментів) класифіковані на чотири підгрупи (типи уражень).
До поразок типу A відносяться ті, щодо яких рекомендовано ендоваскулярне лікування. Це, зокрема, унілатеральние або білатеральні короткі (до 3 см) поодинокі стенози загальної, зовнішньої клубових артерій- поодинокі оклюзії (до 10 см) поверхневої стегнової артерії.
Тип В і тип С поразки - стенози і оклюзії артерій, при яких можуть бути виконані як відкриті, так і ендоваскулярні втручання, але застосування ендоваскулярних технологій є більш переважним при типі В, а відкритих операцій - При типі С.
Поразки типу D включають ті види і поєднання локалізацій окклюзий і стенозів артерій, при яких рекомендовано проведення відкритої артеріальної реконструкції, наприклад оклюзія інфраренального відділу аорти або хронічні тотальні оклюзії підколінної артерії.
Разом з тим в останні роки з`являється все більше робіт, які свідчать, що реальна клінічна практика нерідко виходить за рамки цієї класифікації.
Зокрема, все більше повідомлень про застосування ендоваскулярних втручань при ураженнях типів С і D, причому не тільки інфра-інгвінальних артерій, але і при ураженні аорти і клубових артерій. Однак ставлення до цього неоднозначне. Разом з тим, можна почути думку, що результати інфраінгвінальних реконструкцій після невдалого або неефективного ендоваскулярного втручання гірше, ніж результати первинно виконаних відкритих операцій.
Як і раніше підтверджується залежність ефективності тих чи інших методів реваскуляризації від тяжкості ішемії кінцівки. Відносно застосування ендоваскулярних методів при субкомпенсованих стадіях артеріальної недостатності висловлюються досить позитивні враження. Ангіопластика зі стентуванням є ефективним і безпечним методом лікування переміжної кульгавості. При критичній ішемії, навпаки, результати відкритих операцій краще, ніж ендоваскулярних процедур. Однак в даному випадку результати різних методів реваскуляризації, можливо, пов`язані не стільки з тяжкістю клінічних проявів ішемії, скільки з локалізацією ураження артеріального русла, оскільки ізольовані обмежені ураження артерій кінцівки, як правило, не тягнуть за собою вкрай важких клінічних наслідків, а критична ішемія кінцівки найчастіше є наслідком багатоповерхового, поширеного ураження артерій, в тому числі дистальних сегментів.
На підтвердження цього R. Lo, провівши аналіз ефективності інфраінгвінальной черезшкірної транслюмінальної ангіопластики (як зі стентуванням, так і без), показав, що основна частина незадовільних результатів втручання пов`язана з його застосуванням при ураженні D- виходячи з цього автори зробили висновок, що ендоваскулярні втручання при критичної ішемії можуть успішно застосовуватися при ураженнях артерій типів а, В, С, а при ураженні типу D необхідно рекомендувати шунтуючу операцію.
Поразка дистальних (гомілкового, стопного) сегментів артеріального русла є фактором ризику, негативно впливає на результати інфраінгвінальних реваскуляризації. Для шунтуючих операцій цей постулат добре відомий, відносно ендоваскулярних втручань закономірність також підтверджена. Тому триває пошук рішень цієї проблеми. Одним з перспективних напрямків є концепція прямий реваскуярізаціі з урахуванням ангіосом. Пряме відновлення кровотоку живильної артерії шляхом ангіопластики дає кращі результати щодо параметрів виживання без ампутації, проте чітко цей ефект проявлявся тільки у пацієнтів з діабетом з інфікованими трофічними ранами. Відносно ефективності шунтуючих операцій будь-якої суттєвої залежності результатів від «ангіосомного фактора» не виявлено. Разом з тим для порятунку кінцівки все частіше пропонується застосовувати дистальное і ультрадістальное шунтування.
Вважають, що саме більш широке застосування гомілкових реконструкцій дозволяє знизити частоту великих ампутацій.
В цілому, результати інфраінгвінальних ендоваскулярних втручань і артеріальних реконструкцій при критичній ішемії цілком порівнянні. Складається враження лише про більш стійкому довгостроковий ефект відкритих операцій при лікуванні облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок. У першій половині 2010 р вийшли в світ дані BASIL, засновані на порівняльних рандомізованих дослідженнях результатів інфраінгвінальних ендоваскулярних втручань і шунтуючих операцій.
Відео: Операція при гангрени пальців стопи.mp4
Дослідження лікування облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок
Проведено аналіз лікування 452 хворих з критичною ішемією. У 224 випадках в якості первинної реваскуляризації виконано ендоваскулярне втручання, в 228 - шунтирующая операція. У 20% хворих в групі ендоваскулярних процедур і у 46% в групі відкритих операцій втручання передбачало ізольовану або комбіновану (багатоповерхову) реваскуляризацию гомілкового сегмента. Терміни спостереження хворих варіювали від 3 до 7,7 року-протягом цього періоду померло 56% хворих, і лише 38% продовжували жити без ампутації. Показники дожиття без ампутації в період до 2 років були однаковими в обох групах, в більш віддаленому періоді дещо краще були результати відкритих операцій. У групі хворих з ендоваскулярними втручаннями істотно вище, ніж у пацієнтів з відкритими операціями, була частота повторних реваскуляризації. Основна рекомендація авторів цього дослідження: якщо період прогнозованої тривалості життя пацієнтів з ураженням інфраінгвінальних артерій менше 2 років, то доцільно проведення ендоваскулярного втручання, якщо більше 2 років - відкритої артеріальної реконструкції. В ході дослідження отримані й інші важливі дані. Знову підтверджено перевагу аутовени перед синтетичним протезом- показано також, що результати шунтуючих операцій після невдалих ендоваскулярних втручань поступаються результатам первинно виконаних артеріальних реконструкцій. Показано, що для стандартизації опису ангіографічних знахідок метод Bollinger має переваги перед класифікацією TASCII, оскільки дозволяє дати більш адекватну характеристику ураження гомілкових артерій. Обґрунтовано модель прогнозування дожиття, необхідна для прийняття рішень при обґрунтуванні тактики лікування та вибору методу реваскуляризації, інформативність якої була підтверджена пізніше в фінському дослідженні. Наведено відомості про вартість лікування, а також показниках якості життя пацієнтів залежно від виду первинно виконаної реваскуляризації.
Таким чином, ендоваскулярні методи впевнено зайняли лідируючі позиції в лікуванні переміжної кульгавості і все більш активно застосовуються при критичній ішемії. Однак до сих пір немає переконливих даних про їх переваги (крім самого факту малоінвазивні втручання) в порівнянні з традиційними артеріальними реконструкціями.
Висока ефективність традиційних артеріальних реконструкцій при стенозах і оклюзія інфраренального відділу аорти та (або) клубовихартерій не викликає сумнівів. Разом з тим малоінвазивний характер ендоваскулярних втручань цілком наочно демонструє їх очевидні переваги. Сукупність результатів обстеження, що відображають тяжкість супутньої патології, має ключове значення і поряд з даними про локалізацію ураження артерій дозволяє прийняти зважене і обґрунтоване рішення щодо вибору методу реваскуляризації в конкретному випадку лікування облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок.
Результати реваскуляризації інфраінгвінальних, і особливо реконструкцій дистальних сегментів артеріального русла, менш вражаючі. Тому активно триває пошук альтернативних методів лікування важкої артеріальної недостатності, обумовленої ураженням дистальних відділів.
Медикаментозне лікування облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок
Ставлення до консервативної терапії як самостійного виду лікування ще більш неоднозначно. Як відзначили Ван Рідт Дортланд і Екельбоум, висловлюється чимало сумнівів з приводу доцільності проведення медикаментозної терапії при переміжної кульгавості, суть яких сконцентрована у відомій фразі Hously про те, що все лікування компенсованих форм ішемії кінцівки зводиться до п`яти простих слів «припини курити і більше ходи» . Однак існує і абсолютно протилежна точка зору про недоцільність хірургічного лікування при транзиторною ішемії кінцівки. При критичній ішемії ефективність консервативного лікування облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок відносно невелика, проте вона як і раніше застосовується досить широко. У багатьох випадках проведення хірургічного втручання не має можливості через високого ризику для життя пацієнта або є свідомо безперспективним.
