Реваскуляризація при переміжної кульгавості
У зв`язку з тим, що при переміжної кульгавості страждає, в першу чергу, якість життя, пацієнти відбираються для реваскуляризації на підставі тяжкості клінічних проявів захворювання, які є значущими функціональних порушень, неефективності консервативної терапії, відсутність серйозних супутніх захворювань, що підходить для реваскуляризації анатомії судин і сприятливого співвідношення ризиків і переваг. Важливе значення має мотивація самого пацієнта, його суб`єктивна оцінка власного стану і якості життя. Проте тільки мотивації хворого недостатньо для обґрунтування показань і реваскуляризації. Необхідно об`єктивне підтвердження соціальної значущості (доцільності) втручання, його перспективності і безпеки для пацієнта. Відповідні рекомендації недавно були опубліковані в міжнародній угоді щодо ведення пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій і представлені нижче.
До того, як пацієнту з переміжною кульгавістю пропонуються варіанти інвазивної реваскулярізірующіх терапії (ендоваскулярної або хірургічної), необхідно врахувати наступне:
- Передбачуваний або спостережуваний неадекватна відповідь на ЛФК і фармакотерапію;
Відео: Лактомарін Lactomarin Call centre: 8 (727) 224 30 30
- Наявність важких розладів, при яких пацієнт не може виконувати або повсякденне фізичне навантаження, або будь-яку іншу важливу для нього діяльність;
- Відсутність інших захворювань, які можуть лімітувати інтенсивність виконуваної навантаження навіть в разі, якщо симптоми переміжної кульгавості розв`язалися (наприклад, стенокардія або хронічні захворювання легенів);
- Очікуваний прогноз;
- Морфологію бляшки, визначальну низький ризик після інтервенції і високу ймовірність ефективності в довгостроковому періоді.
Згідно з цими рекомендаціями, пацієнтам, відібраним для можливого проведення реваскуляризації, необхідно проводити додаткове обстеження.
Ендоваскулярні процедури для лікування пацієнтів з переміжною кульгавістю
клас I
Ендоваскулярні втручання показані пацієнтам з обмежуючими спосіб життя функціональними порушеннями внаслідок клінічно вираженою перемежовується кульгавості, коли це зможе призвести клінічного поліпшення після ендоваскулярного втручання і а) спостерігався неадекватна відповідь на ЛФК або медикаментозну терапію і / або б) є дуже сприятливе співвідношення ризиків і переваг (наприклад, оклюзуюче поразку аортоклубового сегмента) (рівень доказовості А).
Стратегія відбору пацієнтів для васкулярної терапії повинна бути заснована на анатомічній класифікації TASC, так само як і ступеня тяжкості хронічної ішемії кінцівки, наявності супутньої патології та ступеня ризику хірургічної реваскуляризації. Рекомендації TASC, що визначають показання до проведення аортоклубового реваскуляризації з приводу переміжної кульгавості, вказують, що ендоваскулярні процедури є методом вибору при ураженнях типу А, а хірургічне лікування показано при ураженнях типу D.
В аналізі ціна-ефективність, в якому порівнювалися ЧТБА і хірургічне лікування з ЛФК у пацієнтів з ПХ, ціна-ефективність була дорівнює 38 000 доларів США в рік, що можна порівняти з іншими прийнятими процедурами. Ціна-ефективність хірургічного лікування склала 311 000 доларів США в рік.
Дослідження ціни-ефективності ЧТБА і ЛФК при захворюваннях клубової артерії показало, що ЛФК є більш економічно вигідною процедурою (вимірювання проводилися в доларах на доданий до МПД метр), ніж первинна ангіопластика. В цілому відносні економічні вигоди кожного з цих видів лікування повинні розглядатися з урахуванням індивідуальних клінічних характеристик того чи іншого пацієнта.
Хірургічне лікування переміжної кульгавості
клас I
1. Хірургічне втручання показане пацієнтам з симптомами ПХ, які мають значні порушення професійної та повсякденної активності, у яких не відзначається ефекту від проведення ЛФК та фармакотерапії і у яких можливе досягнення значного поліпшення (Рівень доказовості В).
2. Аортобіфеморальное шунтування показано хворим з вираженими симптомами переміжної кульгавості, що впливають на нормальну професійну і побутову діяльність, при наявності гемодинамічно значущих уражень аортоклубового артеріального сегмента, при відсутності протипоказання до хірургічного лікування, неефективності лікувальної фізкультури та фармакотерапії і неможливості ендоваскулярного втручання (рівень доказовості В) .
3. Ендартеректомія з клубовихартерій і аортоклубового або аортобедренного шунтування при адекватному кровотоці по аорті показані при хірургічному лікуванні односторонніх поразок або в поєднанні з стегнової-стегнових шунтуванням, при лікуванні хворих з двосторонніми ураженнями аортоклубового сегмента, у яких ризик проведення аорто біфеморального шунтування високий ( рівень доказовості В).
клас IIb
1. Внаслідок того, що агресивний перебіг атеросклеротичної хвороби асоціюється з меншою довгостроковістю результатів оперативного лікування у пацієнтів молодше 50 років, ефективність хірургічного втручання з приводу переміжної кульгавості в цій популяції не ясна (рівень доказовості В).
2. пахвових-бібедренное шунтування є хірургічним методом вибору при лікуванні хворих з вираженою переміжною кульгавістю і хронічними оклюзії інфраренальной аорти при високому ризику аортобіфеморального шунтування (рівень доказовості В).
3. Стегнової-гомілкової аутовенозне шунтування може застосовуватися в лікуванні хворих з переміжною кульгавістю в рідкісних випадках у певної категорії хворих (рівень доказовості В).
4. Ефективність використання синтетичних протезів при стегнової-підколінних шунтування вище щілини колінного суглоба не визначена через низькі показників прохідності (рівень доказовості В).
клас III
1. Хірургічне втручання не показано в якості профілактичного заходу розвитку критичної ішемії нижніх кінцівок у пацієнтів з переміжною кульгавістю (рівень доказовості В).
Відео: МАСАЖ НІГ або ПОДОТЕРАПІЯ
- Пахвово-стегнової шунтування не слід застосовувати рутинно в лікуванні хворих з переміжною кульгавістю, крім виняткових випадків (див. Рекомендацію класу IIb вище) (рівень доказовості В).
- У лікуванні хворих з переміжною кульгавістю стегнової-гомілкової шунтування синтетичним протезом застосовувати не слід (рівень доказовості В).
Хірургічне втручання проводиться тільки 25% пацієнтів, які надходять на лікування в відділення судинної хірургії з приводу переміжної кульгавості.
Показання до відкритої операції у хворих з переміжною кульгавістю можуть бути розглянуті після проведення фармакотерапії, ЛФК та корекції атеросклеротичних факторів ризику у випадках: відсутності достатнього ефекту від проведення консервативної терапії-за наявності анатомії АНК, що має на увазі отримання стійкого ефекту після хірургічного вмешательства- при наявності низького серцево-судинного ризику хірургічної реваскуляризації. Необхідно враховувати порушення функціональної активності пацієнта, що загрожують його працездатності або вимагають значного зміни його способу життя після неуспіху консервативного або ендоваскулярного лікування.
Пацієнти молодше 50 років з симптомами переміжної кульгавості можуть мати більш важку форму атеросклерозу і менш адекватна відповідь на судинні хірургічні втручання: часто таким пацієнтам потрібно повторне шунтування. Відзначили велике число летальних результатів після ампутації кінцівок і високу інвалідизацію серед пацієнтів молодше 40 років, які вимагали хірургічного втручання з приводу переміжної кульгавості. Результати аортобедренного протезування у пацієнтів молодше 50 років були гірше, ніж результати оперативного втручання у пацієнтів старшого віку. Пацієнтам більш молодого віку потрібно і більшу кількість наступних хірургічних втручань, ніж пацієнтам більш старшого віку. Таким чином, показання до хірургічного лікування переміжної кульгавості є відносними.
