Коронарне шунтування

Відео: симулятивно операція: аортокоронарне шунтування з резекцією верхньої частки лівої легені

операція коронарного шунтування серця вимагає залучення сил і знань великої кількості фахівців.

Анестезіологічне посібник грає ключову роль в забезпеченні адекватного знеболення та в попередженні повторних атак ішемії, підтримці адекватної гемодинаміки. Перфузіолог забезпечує належну роботу апарату штучного кровообігу. Він дозволяє зупинити серце на час операції, при цьому зберігається достатня оксигенація крові, відбувається видалення вуглекислого газу, підтримання рідинного балансу, перфузія серця кардіоплегічним розчином. Хірургічна бригада включає операційну медсестру високого рівня, яка допомагає підтримувати високий темп операції, так що хірург з асистентом можуть зосередиться безпосередньо на виконанні шунтування.

Передопераційне планування включає кілька етапів:

• 1) відбір хворих для операції;
• 2) передопераційна корекція супутніх захворювань;
• 3) визначення способу шунтування, конкретних вінцевих артерій;
• 4) підбір шунта;
• 5) вибір способу захисту міокарда;
• 6) проведення супутньої терапії.

Відбір пацієнтів на операцію коронарного шунтування

Відбір - важливий етап передопераційної підготовки. Хворим відводиться ключова роль у виборі тактики лікування, хірургічної або медикаментозної, особливо якщо операція не зможе збільшити тривалість життя, а більше поліпшить її якість. супутні стану, які негативно можуть позначитися на результатах оперативного втручання, це вік, погане функціонування шлуночків або застійна серцева недостатність, хронічні обструктивні захворювання легень, хвороби нирок, ожиріння, захворювання периферичних судин і попередні операції на серці. Екстрені операції на серці також мають гірші показники в порівнянні з плановими.

Фактори ризику для виконання коронарного шунтування з отриманням незадовільних результатів

• вік
• Незадовільна функція шлуночка або наявність застійної серцевої недостатності
• Ниркова недостатність / діаліз
• Цукровий з діабет з розвитком ускладнень
• Хронічні обструктивні захворювання легенів
• цереброваскулярні захворювання
• Захворювання периферичних судин
• ожиріння
• Попередні операції на серці
• Супутня операція на клапанах
• Жіноча стать

Відео: Кардіохірургія Аорто коронарне шунтування коронарних артерій без АШК Стентірованіє хороша

Після відбору пацієнтів на коронарне шунтування, ставлять запитання про спосіб її проведення:

• стандартне коронарне шунтування з використанням АШК;
• виконання серединної стернотомии на зупиненому серці;
• на працюючому або непрацюючому серце з використанням мініінвазивного доступу.

Вибір шунтіруемой судини визначається на підставі результатів ангіографії: наявності стенозу більше 50%, розмір посудини, адекватності шляхів відтоку. Вибір операції грунтується на особливостях анатомії пацієнта і рівня кваліфікації кардіохірурга.

види шунтів

Шунти підрозділяються на венозні і артеріальні. Використання артерій в якості шунтів більш переважно. Працюють з внутрішньої грудної артерією, променевої, шлунково-сальникової, нижньої епігастральній артерією. Результати накопиченого досвіду показують, що кращої для шунтуючих операцій залишається внутрішня грудна артерія, особливо для реваскуляризації області кровопостачання за рахунок лівої передньої низхідної артерії. У артерій відзначається найкраща довгострокова прохідність шунтів, ніж у вен. Інші артеріальні кондуїти більш складні в застосуванні і викликають при роботі більше проблем, що обмежує їх використання. Прихильники використання вен як шунтів віддають перевагу великої підшкірної вени. Відня можуть бути отримані і з інших, менш великих венозних систем, наприклад, з рук. Можливе використання венозного аллотрансплантата. Ці біологічні матеріали з успіхом застосовуються при виконанні коронарного шунтування.

Захист серця при коронарного шунтування

Захист міокарда дуже важлива. Основний принцип - це розуміння того, що серце знаходиться в стані ішемії до закінчення процесу реваскуляризації. Тому терміни ішемії повинні бути якомога коротшим. При використанні апарату ІК можуть бути задіяні чотири режими:

1. серцево-легенева шунтування крові при працюючому серці;
2. періодичне перетискання;
3. зупинка фібриляції без стискання;
4. перетискання з антеградной, ретроградної або комбінованої кардіоплегії.

Кардіоплегічним розчин містить високу концентрацію калію, що викликає і забезпечує зупинку серця в діастолі, забезпечує захист міокарда від ішемії в період хірургічних маніпуляцій на серці, сухе операційне поле, що важливо в роботі хірурга. Існують різні види кардіоплегічним розчинів: теплі і холодні, на основі кристаллоидов, крові або інших середовищ. Іноді такі обставини, як, наприклад, кальциноз висхідного відділу аорти або рухомі ділянки атероматозних бляшок не дозволяють виконати дбайливе перетискання судин. Тому для захисту міокарда доводиться використовувати техніку без стискання.

Залежно від стану пацієнта, певні оперативні втручання виконуються з різними результатами. Хворим з тяжкою ішемією або поганий функцією шлуночків в передопераційному періоді може проводиться аортальна балонна контрапульсація. Якщо немає відповідних умов для накладення шунта, може бути використана трансміокардіальная лазерна реваскуляризація. Якщо відзначається дифузний кальциноз судин або безліч атеросклеротичних бляшок, то можливо перед виконанням шунтування зробити їх видалення (ендартеректомію). Ця невелика процедура здатна поліпшити кінцевий ефект операції. Нові методи лікування, такі як використання стовбурових клітин і стимулювання ангіогенезу знаходиться поки в процесі вивчення.

Відео: Кардіохірургія Аорто коронарне шунтування Coronary Artery Bypass Graft CABG

Етапи коронарного шунтування

Операція коронарного шунтування складається з чотирьох етапів. Першим етапом здійснюється виділення і підготовка шунта. На другій стадії здійснюється створення умов для підключення апарату штучного кровообігу і введення канюль. Час третього етапу відводиться безпосередньо для накладення шунта. Це період ішемії міокарда через необхідність стискання коронарних артерій. Останнім етапом здійснюється гепаринізація, видалення канюль і закриття грудної клітини.

Результати коронарного шунтування

Починаючи з 1970 р рр. результати коронарного шунтування були ретельно вивчені після проведення серії рандомізованих досліджень. Середня операційна летальність серед пацієнтів, яким була виконана тільки операція коронарного шунтування, склала 2,7% (за даними товариства торакальних хірургів). Ускладнення включали: інсульти в 1-2% випадків, фібриляцію передсердь - 15-30%, розвиток кровотечі, що привело до повторне оперативне втручання - 2%, інфекційні ускладнення в грудній порожнині і середостінні - 0,5-1,0%, ниркова недостатність - 1%, пневмонії - 2-5%. Основною причиною смерті стало розвиток гострої серцево-судинної недостатності. Віддалені показники виживаності після операції склали 88% за 5 років і 75% за 10 років. Уникнути інфаркту міокарда за п`ять років вдалося більш ніж в 95% випадків. Нарешті, підвищення функціональної активності після операції відзначали багато пацієнтів, переважно за рахунок зникнення болів. Повернення болю відбувалося тільки через десять років. 50-60% всіх пацієнтів не потребували проведення будь-яких повторних хірургічних втручань. Здійснювалася оцінка прохідності шунтів у віддаленому періоді. Оклюзія шунта з великої підшкірної вени наступала в 10% випадків в перші три місяці, після чого 40-60% залишалися прохідні в наступні 10 років. Шунти з внутрішньої грудної артерії мали кращі показники прохідності, особливо коли анастомоз створювався з системою лівої низхідній передній артерій. Приблизно 97% шунтів залишалися прохідні протягом трьох місяців і близько 90% в наступні 10 років. Накладення анастомозу при коронарного шунтування між внутрішньої грудної артерією і лівої передньої низхідної артеріями збільшують загальну тривалість життя прооперованих пацієнтів. Променева артерія також показала хорошу прохідність шунта при використанні її при коронарного шунтування при стенозі більше 75%. Проблема обробки даних полягає в тому, що враховуються лише повторні процедури катетеризації серця тільки при появі симптомів. Тому окклюзирована шунти, які клінічно ніяк не проявляються, не можуть бути враховані. Причини, що призводять до оклюзії шунтів, різноманітні і включають недоліки техніки хірурга, гіперплазію інтими, розвиток атеросклеротичного процесу всередині шунта і прогресування первинного ураження судин. Прийом в післяопераційному періоді аспірину, гиполипидемических препаратів, відмова від куріння вважається стандартом в забезпеченні довгострокової прохідності шунта і уповільненні прогресування атеросклерозу.

Ускладнення аортокоронарного шунтування

• смерть
• Інфаркт міокарда
• Кровотеча, що вимагає виконання гемотрансфузії
• Кровотеча, що вимагає виконання повторного оперативного втручання
• розвиток інфекції
• інсульт
• фібриляція передсердь
• шлуночкові аритмії
• Ниркова недостатність
• Пневмонія / дихальна недостатність
• Розвиток недостатності органів