Ендолюмінальная хірургія

Ендоскопію для огляду різних органів почали використовувати ще в XVIII в. Однак ця область медицини не розвивалася до винаходу George Wolf гнучкого ендоскопа в 1932 р Надалі розробка фіброоптіческой систем в 1957 р Basil Hirschowitz і Larry Curtiss привела до різкого стрибка в розвитку ендоскопії як діагностичного та терапевтичного методу. У цій статті дані загальні рекомендації по використанню ендоскопічного інструментарію та описані останні розробки в області ендолюмінальной терапії.

КАБІНЕТ ДЛЯ ЕНДОСКОПІЇ

Ендоскопічні процедури необхідно проводити або в спеціальному кабінеті, або в операційній. Кабінет повинен бути обладнаний необхідними ендоскопічними інструментами (ендоскопом, освітлювачем, монітором або відеообладнання і ендоскопічними інструментами), а також пристроєм для моніторингу гемодинаміки. В інструкціях Товариства американських ендоскопічних хірургів, Американського товариства гастроинтестинальной ендоскопії та Американського товариства колоректальних хірургів перераховані вимоги до дозволу на проведення ендоскопії з офіційного звіту за червень 2001 р .. Крім того, персонал повинен бути сертифікований для проведення пацієнтам седації і безпечного проведення дихального і гемодинамічного моніторингу. В якості альтернативи седацию може виконувати спеціально запрошений анестезіолог.

ОБЛАДНАННЯ

ендоскопи

Як ендоскопів зазвичай використовують гастроскопи і колоноскопи. Крім цих інструментів, існують ще спеціальні дуоденоскопа і Холедохоскопія. Гастроскопи мають довжину 1050-1250 і діаметр 6-13 мм. Колоноскопи крупніше, довжиною приблизно 1700 і товщиною 11-13 мм. Кінчики гнучких ендоскопів можуть рухатися, згинаючись вгору / вниз під кутами 180-210 / 90-180 ° і вправо / вліво під кутами 105-160 / 90-160 °. Таке згинання забезпечує кут огляду від 100 до 140 °. Ендоскопи мають різні кути огляду і різні характеристики
зображення. Всі забезпечені як мінімум одним каналом діаметром від 2 до 5 мм. Ці канали використовують для введення інструментів. На рукоятці ендоскопа є кнопки для контролю инсуффляции, аспірації і іригації. Крім цих кнопок, на передній поверхні, на правій стороні рукоятки, розташовані три кільця. Зовнішнє кільце служить для нейтралізації положення кінчика. Середнє кільце згинає кінчик вгору / вкніз, а внутрішнє - вправо / вліво. Дві кнопки контролюють аспірацію (верхня кнопка) і інсуффляцію / іригацію (нижня кнопка). Дистальна кнопка має отвір. Обережне закриття цього отвору викликає інсуффляцію. Натискання на цю кнопку викликає зрошення рідиною. І, нарешті, знизу, на передній поверхні рукоятки ендоскопа, є канал, через який можна ввести різні петлі.

освітлювач

Для адекватного висвітлення шлунково-кишкового тракту необхідний високоинтенсивний джерело світла. У сучасних системах застосовують галогенові або ксенонові лампи потужністю 150-300 Вт. Більшість освітлювачів суміщені в один прилад з насосом для инсуффляции і іригації. Крім того, можливе приєднання до них відсмоктування.

Монітори та відеообладнання

Відеопроцесори і монітори доступні в різноманітних конфігураціях. Якщо коротко, гастроскоп з`єднується з освітлювачем, який, в свою чергу, з`єднаний з відеопроцесором. Відеопроцесор прибирає шуми з зображення і посилає його на відео монітор. В даний час доступні системи телебачення високої роздільної здатності (HDTV) і одним або двома освітлювачами і відеопроцесорами. Монітор може бути рідкокристалічним або плазмовим або на основі стандартної катодного трубки.

аксесуари

Нині на ринку представлено безліч ендоскопів різних фірм. Для лікування кровоточивих шлункових виразок застосовують ін`єкційні голки. Зразок тканини можна отримати за допомогою петлі або біопсійної щипців. Біопсійні щипці можуть бути двох видів: з голкою біля основи бранш щипців для кращого захоплення тканини і без голки. Для гемостазу до петель або біопсійним щипцам може бути приєднаний електрокоагулятор. Крім того, є ендоскопічні стенти з покриттям або без і пристрої для балонної ангіопластики, що застосовуються для лікування місць звуження або стриктур.

Канюля для ендоскопічної ретроградної холедохопанкреатографіі

Для виконання ендоскопічної ретроградної холедохопанкреатографіі потрібно більш гнучка і рухлива канюля. Дуоденоскоп, який трохи довше гастроскопу і має менший кут огляду, використовується разом з провідником і спеціальними аксесуарами, які потребують провіднику. Сфінктеротом може мати просвіт різного діаметру для одночасних маніпуляцій з провідників, ін`єкційним або ріжучим пристроєм. Жовчні камені можна витягати за допомогою кошики або спеціального балона. Існує безліч біліарних стентів, по-різному вигнутих (прямий, з дуоденальним або центральним вигином) і мають різний діаметр.

Ультразвукове дослідження і спеціальні ендоскопи

УЗД шлунково-кишкового тракту можна проводити за допомогою ендоскопів. Ці ендоскопи мають ультразвуковий датчик зі змінною частотою, який вбудований в кінчик ендоскопа. Лінійне ендоскопічне УЗД вважалося «золотим стандартом» ендоскопічної сонографії, ультразвукової ендоскоп мав той самий рухливістю, як і звичайний. Радіальні датчики посилають звукові хвилі радіально і дозволяють отримувати одночасно зображення всьому колу під кутом 360 °, таким чином роблячи непотрібними постійні пересування датчика. Всі датчики мають канали, через які можна проводити діагностичні (тонкоголкової аспірацію) і лікувальні (дренування кіст) процедури.

ПІДГОТОВКА ПАЦІЄНТА

Пацієнт повинен перестати приймати їжу і питво (за винятком прийому необхідних ліків) як мінімум за 6 год до ендоскопічного дослідження. Загалом, пацієнти для виконання ним ендоскопії верхнього відділу травного тракту не потребують будь-якої додаткової підготовки. Деяким пацієнтам з дисфагією або підозрою на ахалазію рекомендують утримуватися від прийому їжі і рідини більш тривалий час. Для проведення ендоскопічного дослідження нижніх відділів травного тракту потрібна підготовка кишечника для адекватної візуалізації просвіту кишки. Пацієнтам призначають рідку дієту за день до процедури. Адекватною буде підготовка кишечника за допомогою трьох унцій «Phospho-soda» (С.В. Fleet, Lynchburg, VA) і одного галона «GoLytely», «Half-Lytely» або «NyLytely» (Braintree Laboratories, Braintree, MA) до тих пір, поки виділення не очистяться до такої міри, що в них не буде частинок калу. Пацієнтам потрібно нагадати про необхідність достатнього вживання рідини в процесі підготовки кишечника.

Відео: Надії на майбутнє 25_03_2015

Укладання пацієнта і основи езофагогастродуоденоскопіі

Пацієнти під час ендоскопічних процедур зазвичай лежать в лівому латеральному положенні. Інтубувати пацієнтам ендоскопія може бути проведена і в положенні на спині. Введенню ендоскопа сприяє спеціальний мундштук, який служить для профілактики укусу ендоскопа пацієнтом і створення опору його введення.

Відео: Pадіочастотная операція з видалення варикозних вен

При введенні ендоскопа в ротоглотку для його подальшого просування необхідно чітко візуалізувати мову, трахею, надгортанник і стравохід. Ендоскоп просувають в просвіт стравоходу з обережністю. Обережна інсуффляція перешкоджає спаданню стінок стравоходу перед ендоскопом. Областями з найбільш високим ризиком перфорації вважають глотку і верхній відділ стравоходу. При досягненні НСС можна діагностувати хіатальная грижі. Ендоскопіст може розпізнати шлунок по його характерним складкам. Шлунок необхідно обстежити на наявність виразок, пухлин або патологічно зміненої слизової оболонки. Пилорический сфінктер можна пройти за допомогою обережною подачі повітря для розслаблення сфінктера. Багато патологічні зміни можуть бути діагностовані під час вилучення ендоскопа.

Огляд ануса і прямої кишки можна провести за допомогою аноскопа, ректоскопа і гнучкого ендоскопа. Аноскопію і ректоскопію краще проводити в колінно-ліктьовому положенні пацієнта. Однак Сігмоїдоскопія або колоноскопію за допомогою гнучкого ендоскопа зазвичай виконують в латеральному положенні пацієнта. Перед введенням будь-якого з інструментів необхідно проводити ретельне ректальне дослідження. Анус слід оглянути зовні на наявність геморою або пухлин і промацати зсередини на наявність стенозу або пухлин. За допомогою аноскопа можна побачити зубчасту лінію, внутрішній геморой, низькі ректальні або анальні пухлини. Ригідний ректоскоп, що має довжину 20-25 см, дозволяє чітко візуалізувати пряму кишку практично до кишені очеревини. Гнучкі сигмоїдоскопія довжиною 700 мм використовують для огляду сигмовидної кишки. Колоноскопи дозволяють оглянути всю ободову кишку і іноді термінальний відділ клубової кишки.

Ректоскоп, Сігмоїдоскопія або колоноскоп вводять обережно, з акуратною инсуффляцией. При попаданні в пряму кишку проходять три складки, приблизно на 6, 8 і 12 см від краю анального отвору. Необхідно виявляти обережність при проходженні цих ректальних клапанів, так як перфорація прямої кишки відзначається найбільш часто в області середнього та верхнього клапанів. Ендоскоп просувають тільки за умови чіткої видимості просвіту. Обережне натискання на живіт пацієнта може допомогти в орієнтуванні в області селезінкової і печінкового вигинів. Маленькі поліпи на ніжці можна видалити біля основи за допомогою петлі. Великі поліпи, які не можна видалити ендоскопічно, підлягають біопсії і маркування тушшю.

ЕНДОЛЮМІНАЛЬНОЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ гастроезофагеальний рефлюкс

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба характеризується як симптомами рефлюксу (печією, регургітацією), так і його ускладненнями (дихальними симптомами, дисфагією, одінофагіей). Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба зазвичай лікують шляхом модифікації способу життя, а також медикаментозно (антацидами, антагоністами Н2-рецепторів або інгібіторами протонного насоса). Пацієнти, рефрактерні до оптимальної медикаментозної терапії і не бажають постійно приймати ліки, піддаються хірургічному втручанню. Для хворих, які з яких-небудь причин не підходять для операції або вважають за краще менше агресивне хірургічне лікування, кращою альтернативою може стати ендолюмінальная терапія ГЕРХ. Більшість з цих процедур можна виконати амбулаторно, і вони не ускладнюють проведення хірургічних втручань в майбутньому.

NDO-плікатор

NDO-плікатор (NDO Surgical, Mansfield, MA) розроблений для полнослойних пликации в області шлунково-стравохідного співустя під безпосереднім ендоскопічним контролем. Пликация змінює структуру антирефлюксного бар`єру, посилюючи компетентність кардії шлунка. Ця амбулаторна процедура займає приблизно 15-20 хв. Сам пристрій було схвалено в 2003 р US Food and Drug Administration. Після первинного ендоскопічного огляду через просвіт воротаря вводять провідник Savory і видаляють ендоскоп. Відстань до шлунково стравохідного переходу відзначають перед видаленням ендоскопа. За провідника вводять стравохідний буж 54F. Буж видаляють, а корпус плікатора вводять по провіднику до рівня приблизно на 5 см нижче шлунково-стравохідного співустя. Потім через канал плікатора вводять дитячий ендоскоп і проводять ретрофлексію корпусу пристрою. Зубці плікатора відкривають, оголюючи центральний тканинний ретрактор, який вводять в стінку шлунка через всі шари в області шлунково-стравохідного співустя. Потім прошивають заздалегідь зав`язаними поліпропіленовими 2-0 швами з прокладками, формуючи пликация в області кардії шлунка і відновлюючи клапанний механізм шлунково-стравохідного переходу.

У мультицентровом дослідженні за участю 64 пацієнтів були показані значне полегшення симптомів хвороби рефлюксу і зменшення закидання кислоти протягом 6 міс. Пацієнти добре переносили процедуру, і 74% з них не знадобився прийом інгібіторів протонного насоса протягом 6 міс. При мультицентровом дослідженні і спостереженні протягом 12 місяців після процедури із застосуванням плікатора II покоління 68% пацієнтів не знадобився прийом інгібіторів протонного насоса протягом всього терміну спостереження. Отримані результати були підтверджені даними Північноамериканського мультицентрового дослідження, що включало 57 пацієнтів.

«EndoCinch»

При застосуванні пристрою «EndoCinch» (C.R. Bard and Davol, Murray Hill, NJ) відновлюють антірефлюксний бар`єр за допомогою формування складки в області шлунково-стравохідного співустя. Складку формують і фіксують серією швів, які накладають за допомогою «EndoCinch». За допомогою ендоскопа «EndoCinch» вводять до рівня шлунково-стравохідного співустя. Використовуючи його, накладають восьмиобразного шов на прилеглі один до одного області НСС. Швом зіставляють протилежні частини сфінктера і формують складку, що підсилює нижній стравохідний сфінктер і відновлює антірефлюксний бар`єр. Перші дослідження методу «EndoCinch» показали його перспективність. Відзначалися поліпшення симптомів і нормалізація рівня рН через 3 і 12 місяців після операції. Однак в більш великому дослідженні з тривалим терміном спостереження було доведено, що ці результати не були стійкими.

Stretta

Вперше радіочастотну абляцию для посилення НСС застосував Utley. В результаті була розроблена система Stretta (Curon Medical, Fremont, CA), яка отримала схвалення US Food and Drug Administration для застосування в лікуванні ГЕРХ в 2000 р Це амбулаторна процедура, що займає 40 хв або менее- радіочастотна енергія доставляється за допомогою гнучкого чотириканального бужа з радіально встановленими електродами. На кінчику є канали для аспірації та іригації холодною водою для температурного контролю. Моніторіруют опір і температуру тканини, щоб уникнути пошкодження слизової оболонки. Пристрій відключається, якщо опір перевищує 1000 Ом або температура перевищує безпечні межі (100 ° для м`язів і 50 ° для слизової оболонки).

Для виявлення шлунково-стравохідного переходу і установки в шлунок гнучкого провідника проводять ендоскопічне дослідження. Ендоскоп видаляють, і катетер вводять по провіднику, розташовуючи його на рівні шлунково-стравохідного переходу. Балон роздмухують, при цьому електроди стикаються з нижнім відділом стравоходу і радіочастотний сигнал включають на 90 с, щоб досягти температури 85 ° С. Після ротації балона на 45 ° виходить вісім осередків пошкоджень. Катетер просувають по 0,5 см з інтервалами, щоб отримати чотири кільця ушкоджень. Найбільш проксимальное кільце знаходиться на відстані 0,5 см від переходу плоского епітелію в циліндричний, а дистальное розташоване в області кардії. В кінці процедури проводять завершальне ендоскопічне дослідження. Згодом тканину заживає і скорочується, відновлюючи антірефлюксний бар`єр.

Дослідження, які вивчали дію цієї процедури, показали її перспективність. У рандомізованому подвійному сліпому контрольованому дослідженні за участю 64 пацієнтів було показано, що у пацієнтів, які лікувалися за допомогою радіочастотного пристрої, відзначалося поліпшення симптомів гастро рефлюксної хвороби через 6 міс. Крім того, аналіз ранніх та віддалених результатів лікування показав поліпшення балів, зниження тривалості контакту з кислотою і потреби у використанні інгібіторів протонного насоса. Хоча не було проведено досліджень, безпосередньо які порівнюють результати лапароскопічної фундоплікаціі по Ніссеном, пацієнтам, рефрактерний до радіочастотної абляції, зазвичай рекомендують хірургічне втручання.

Транслюмінальну ХІРУРГІЯ через природні ОТВОРИ

Транслюмінальна хірургія через природні отвори - область безлічі досліджень, розробок і споров- вона розширює можливості ендоскопії, виводячи її за межі просвіту кишки з діагностичними та терапевтичними цілями. Розпочата з досліджень на тваринах, транслюминальная хірургія через природні отвори в даний час дозволяє успішно проводити у тварин накладення степлера на шлунок, холецистектомію, спленектомію і апендектомія. Цей новий метод, при якому ендоскоп використовують для проникнення в черевну порожнину через розріз в стінці шлунка або іншого органу черевної порожнини, дозволяючи уникнути розрізу черевної стінки і провести хірургічне втручання, був успішно застосований у людей і проходить стадію клінічних досліджень.

Відео: