Фундоплікація у дітей
У більшості грудних дітей відзначаються відрижки, іноді досить значні, проте регургітація після їжі, пов`язана з фізіологічним рефлюксом, рідко тягне за собою будь-які серйозні наслідки, і зазвичай діти «переростають» цю проблему до року життя.
Відео: Видалення аденоїдів у дітей. Операція в Клініці вуха, горла і носа
Патологічний гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) у грудних дітей пов`язаний з потенційно серйозними ускладненнями, включаючи відставання у фізичному розвитку, рецидивуючі епізоди апное і аспірацію вмісту шлунка. У більш старших дітей патологічний гастроезофагеальний рефлюкс може проявлятися у вигляді «реактивних» захворювань верхніх дихальних шляхів, хронічного синуситу і пептичної езофагіту.
Ретельно зібраний анамнез зовсім неоціненний у виявленні симптомів рефлюксу у дітей. Часто виникає регургітація, нетипова «астма», пов`язана з лежачим положенням і зайвої збудливістю - все це потенційні симптоми ГЕР. Діагностика рефлюксу повинна включати обстеження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту для виключення анатомічних причин регургітації і виявлення (або виключення) грижі стравохідного отвору діафрагми. 24-годинна рН-метрія вважається «золотим стандартом» у визначенні патологічного рефлюксу у дітей. Негативні дані рН-метрії не виключають симптоматичний ГЕР, пов`язаний з властивим дітям «некіслотние» рефлюксом.
ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту іноді дуже інформативна у визначенні езофагіту, вторинного по відношенню до ГЕР, в той час як дослідження швидкості випорожнення шлунка зазвичай не має особливої діагностичної цінності у виявленні рефлюксу у дітей.
Консервативна терапія патологічного ГЕР у дітей спрямована на посилення тонусу НСС і стимуляцію рухової активності стравоходу. Навіть ті діти, у яких немає чіткого відповіді на медикаментозну терапію, повинні, проте, отримувати консервативне лікування протягом 8 тижнів. до того, як буде поставлено питання про хірургічне втручання, за винятком тих випадків, коли симптоми рефлюксу жізнеугрожающіе.
антірефлюксние операції (Фундоплікація) у дітей показані при неефективності консервативного лікування, і в тих випадках, коли є певний ефект від консервативного лікування, однак скасування його неминуче призводить до рецидиву симптомів рефлюксу. Антірефлюксние операції показані також у дітей з ускладненням у вигляді пептичної езофагіту з результатом в стриктуру або стравохід Барретта. У грудних дітей з жізнеугрожающімі проявами, які не купирующимися, незважаючи на оптимально проведену терапію, може знадобитися навіть термінове оперативне втручання.
Хід фундопликации у дітей
Після інтубації дитини укладають на кінці операційного столу з зігнутими колінами і подушечками під ступнями і фіксують до операційного столу. оперує хірург стоїть біля ножного кінця столу, опущеного досить низько, щоб було зручно маніпулювати лапароскопічні інструментами. Через рот в шлунок вводять буж (Maloney). Його розмір повинен бути досить
У черевну порожнину вводять 5 троакаров. На відміну від дорослих пацієнтів, у яких місце введення троакара досить стандартно, у дітей будова тіла і положення печінки досить варіабельні, а тому і локалізація місць введення троакара може бути різною і визначається індивідуально. Перший троакар вводять в центрі пупка. Перед введенням кожного троакара черевну стінку в цьому місці инфильтрируют анестетиком. Розріз в центрі пупка повинен за розмірами відповідати розмірам троакара. Занадто «туго» вводиться троакар може викликати ішемію шкіри пупка, якщо шкірний розріз менше діаметра троакара. Увійти в черевну порожнину через пупок нескладно, оскільки шари черевної стінки тут «сходяться». Коли черевна порожнина розкрита скальпелем (лезо №11), зігнутим затискачем-москітом, направляючи його кінчик вгору, розширюють отвір в пупку, що дозволяє легше увійти в черевну порожнину. Троакар 5 мм (з конічною формою вістря стилета) з голкою Вереша вводять в черевну порожнину, підтягуючи вгору за шкіру пупка. Троакар слід просувати під кутом 30 ° і тримати його кінець якомога ближче до парієтальноїочеревині передньої черевної стінки, щоб уникнути пошкодження інтраабдомінальних і ретроперитонеальному структур. Голку Вереша потім видаляють. Канюлю троакара великим, щоб повністю розширити дистальний відділ стравоходу, так як це сприяє безпечному його виділенню. Голова повинна бути в такому положенні, щоб анестезіолог міг в будь-який момент оперативного втручання витягти (підтягти на себе) буж або, навпаки, просунути вперед. Операційне поле обробляють від лінії сосків до пахової області.
Фіксують в розрізі черевної стінки за допомогою щільно облягає її пластиковою манжети. У маленьких грудних дітей з тонкою черевною стінкою іноді необхідна фіксація швом. Ендоскоп 30 ° 4 мм вводять через умбілікальним троакар після того, як створений пневмоперитонеум. Цей ендоскоп потім використовують для огляду при введенні інших чотирьох троакаров. Другий троакар вводять в правий верхній квадрант і мають у своєму розпорядженні у нижнього краю печінки по передній аксилярній лінії. У лівий верхній квадрант проводять ретрактор і його зміцнюють до рами операційного столу за допомогою ретрактодержателя. 3-й, 4-й і 5-й троакари вводять під лапароскопічним контролем. Крім умбілікальним троакара, інші мають розмір 3-4 мм, проте у пацієнтів вагою більше 20 кг більший за розміром печінковий ретрактор вводять через троакар 5 мм.
Троакар 3 використовують для ендоскопа, а також в тому випадку, коли передбачається пуговчатого гастростомія. Троакари 2 і 4 - робочі порти для хірургічного втручання. Троакар 5 вводять першим, а також використовують для ендоскопічного контролю при введенні інших 4 троакаров. Коли хірург пересуває ендоскоп до порту 3 для хірургічних маніпуляцій, порт 5 використовується асистентом для інтраперітонеального доступу.
Діссекцію починають з виділення гострим шляхом верхньої частини печінково-шлункової зв`язки. Розділяють печінкові гілки п. Vagus. Невеликі судини, що йдуть до печінки, також поділяють, використовуючи коагулятор. Слід дотримуватися обережності, щоб не перетнути ліву печінкову артерію, яка в окремих випадках може розташовуватися в цій зв`язці. Виділення продовжують в безсудинних зоні у напрямку до стравохідного отвору. Діафрагмально-стравохідно зв`язку відкривають між стравоходом і правої ніжкою. У періезофагеальное простір необхідно «увійти» дуже чітко, щоб уникнути кровотечі і полегшити подальший перебіг операції. Діссекцію продовжують тупим і гострим шляхом в цьому шарі догори і вниз вліво. Передній стовбур блукаючого нерва зазвичай дуже тісно спаяний з м`язової стінкою стравоходу. Однак в окремих випадках нерв «йде» вниз і лише злегка пов`язаний з пищеводной стінкою. Всі освіти, розташовані на передній стінці стравоходу, повинні бути чітко ідентифіковані, перш ніж їх розділяти. Простір між стравоходом і лівої ніжкою діафрагми необхідно виділяти ззаду до тих пір, поки не буде оголено дно шлунка.
Короткі шлункові судини поділяють як зазвичай. Перетин цих судин дозволяє краще відкрити ліву ніжку, а також більш достовірно оцінити «геометрію» фундоплікаціонной манжетки. У більшості випадків судини перетинають коагулятором. У великих або «вгодованих» пацієнтів доцільно використовувати ультразвуковий скальпель для поділу коротких шлункових судин. Шлунково-селезінкова зв`язку виділяють в зоні середньої частини селезінки. Діссекцію продовжують звідси вгору. У більшості пацієнтів є передній і задній листки шлунково-селезінкової зв`язки, при цьому судини розташовуються в обох листках.
Відео: Челлендж Гра ОПЕРАЦІЯ Граємо в Доктора і Пацієнта Ігри Для Дітей УКОЛ какашки І Пуки :) Challenge
Ліву ніжку діафрагми необхідно простежити за її ходу вправо позаду стравоходу. Діссекцію проводять з обох сторін. Дно шлунка підтягують вниз, використовуючи граспером, введений через умбілікальним порт, що дозволяє прекрасно візуалізувати ліву ніжку. Для того щоб побачити праву ніжку, граспером підтягують вниз і до селезінкової вигину товстої кишки. Виділяючи обидві ніжки поперемінно, використовуючи ліву ніжку як «провідник», обережно формують вікно позаду стравоходу. Тканини, що фіксують стравохід до ніжок, поділяють по всьому колу, щоб подовжити абдоминальную частина стравоходу. На цьому етапі можна легко поранити ззаду п. Vagus, тому необхідно його ідентифікувати і зберегти. Інструмент, проведений через умбілікальним троакар, використовують для відведення їм донизу гастроезофагеального переходу під час подовження интраабдоминальной частини стравоходу. Виділення стравоходу по всьому колу продовжують настільки, наскільки це необхідно, аж до середостіння, щоб звільнити не менше 2,5 см стравоходу в черевній порожнині без підтягування стравоходу вниз. Якщо після припинення підтягування стравоходу вниз в черевній порожнині залишається менше 2,5 см стравоходу, має бути прийнято рішення про подовження абдомінальної частини стравоходу шляхом тубулярізаціі верхнього відділу шлунка. Фасція, що покриває ніжки діафрагми, повинна бути залишена интактной, наскільки це тільки можливо. Важливо також дотримуватися максимальної обережності, щоб не увійти в плевральну порожнину з обох сторін. Якщо все ж пошкоджена плевра, то слід розширити отвір в ній, щоб уникнути розвитку напруженого пневмотораксу, викликаного одностороннім клапанним ефектом. пневмоторакс може бути ліквідований пункційної в кінці операції.
Ніжки діафрагми вшивають позаду стравоходу нерассасивающіміся швами, захоплюючи їх «як слід» ліворуч і праворуч і щільно зав`язуючи шви. Аорта розташовується позаду задньої частини лівої ніжки - необхідно пам`ятати про це, щоб не захопити аорту в шви при ушивання ніжок. Автор вважає за краще вшивати ніжки при наявності бужа, проведеного в стравохід. Слід дотримуватися дуже велику обережність, щоб не надто звузити стравоходу отвір діафрагми. Якщо буж великих розмірів проведено в интраабдоминальной частина стравоходу, то ушивання можуть перешкоджати а, крім того, стравохідний отвір діафрагми може виявитися більшого розміру, ніж необхідно. При значно розширеному стравохідного отвору іноді потрібно ушивання як ззаду, так і спереду. Після ушивання стравохідного отвору стравохід фіксують в черевній порожнині протягом щонайменше 2 см (або навіть більше) 3 або 4 «комірцевої» швами. Ці шви зазвичай накладають на 11, 7 і 3 години на стравохід, захоплюючи пищеводную стінку і прилеглу ніжку діафрагми. При великих грижах стравохідного отвору можуть знадобитися 4 і більше комірні шва, щоб адекватно закрити стравохідний отвір.
Мобілізоване дно шлунка піднімають догори зліва від пішевода і граспером, введеним через пупковий порт, проводять ( «обертають») дно шлунка позаду стравоходу через ретроезофагеальное вікно. Дно розправляють, щоб досягти геометричній симетрії. «Наводять лиск», переконуючись, що манжета сформована правильно і що дно шлунка не прилягає до середньої його частини.
На цьому етапі слід знову ввести в шлунок буж. Лівий край дна шлунка зшивають потім з правим його краєм окремими швами, не захоплюючи тканину стравоходу. Манжета повинна бути не більше 1,5-2 см по довжині і нещільно охоплювати стравохід. 8-подібний шов накладають в підставі манжетки в якості другого шару (ряду), щоб зміцнити надійність фундопликации і запобігти неспроможність манжетки.
Гастростомії доповнюють фундоплікацію лише в тих випадках, коли у пацієнта є порушення ковтання або важка гіпотрофія. Як рутинної процедури для декомпресіі шлунка після фундопликации гаетростомія не використовується. Лапароскоп знову вводять через умбілікальним порт, а затиск - через троакар в медіальному лівому верхньому квадранті. Цей троакар спочатку використовують з розрахунком на те, що саме в цьому місці буде накладена гастростома, якщо вона знадобиться. Шлунок захоплюють близько великої кривизни в зоні переходу тіла шлунка в антральний відділ.
Якщо фундоплікація не проводилася, шлунок слід захопити ближче до малої кривизни. Великий зігнутої атравматичного голкою з мононитки накладають (але не зав`язують) і-подібний шов, захоплюючи черевну стінку, потім 1 -0,5 см шлунка і знову черевну стінку. Якщо при накладенні цього шва випадково пройшли в просвіт шлунка, то, як правило, це не становить небезпеки і не веде до ускладнень. Другий і-подібний шов накладають паралельно першому на 1,5 см латеральніше, також не зав`язуючи його. Потім витягають затиск разом з троакаром.
Анестезіолог проводить однопросветному орогастральний зонд в шлунок і вводить через нього 60 120 мл повітря. Порожнисту голку вводять в роздутий шлунок через троакар в медіальному лівому верхньому квадранті. Введення голки в просвіт шлунка має чітко візуально контролюватися. Потім через голку в шлунок вводять] -образний провідник і голку видаляють. Пройдений хід розширюють судинними дилататорами поступово збільшується розміру - від 8Р до 20Е дилататор 20Р проводять тільки через черевну стінку, але не в шлунок, і-подібні шви слід послабити при введенні дилататора 20Р, щоб уникнути проведення його в шлунок.
Гастростомічний трубку-гудзик витягають на дилататор 8 Е дилататор і балон трубки проводять через провідник. Обережними угвинчуватися рухами при підтягуванні за і-подібні шви балон вводять в шлунок під лапароскопічним контролем і роздмухують його (контролюючи візуально), і-подібні шви в цей момент послаблюють, переконуючись, що шлунок утримується у черевної стінки роздутим балоном (а не швами). Шви потім затягують над «крилами» гудзики. Лапароскоп вводять через латеральний лівий верхній троакар, щоб побачити гастростомічний трубку під іншим кутом зору і переконатися в її правильному положенні і в тому, що балон залишається роздутим.
Печінковий ретрактор видаляють під лапароскопічним контролем. Умбілікальним троакар повинен бути вилучений в першу чергу після ліквідації пневмоперитонеума. Фасцію в області пупка вшивають звичайним або 8-подібним швом, захищаючи при цьому підлягає кишечник і сальник, щоб вони не потрапили в шви. Після ушивання фасції знову створюють пневмоперитонеум і через латеральний порт переконуються в тому, що при ушивання фасції не "схоплений» сальник. Потім видаляють інші троакари. Фасція в місцях стояння цих троакаров зазвичай не вимагає ушивання. Шкіру закривають субепітеліального швами і смужками пластиру. Шкіра в області пупка повинна бути ушита ретельно бистрорассасивающейся плетених ниткою. Недостатньо ретельне ушивання в області пупка може привести до утворення післяопераційної гранульоми.
В день операції пацієнта можна поїти. Протягом 3-4 тижнів. після операції призначають протерту їжу щоб уникнути дисфагії, пов`язаної з набряком фундоплікаціонной манжетки. Виписують пацієнтів через 1-3 дні після операції. Післяопераційний знеболювання здійснюють за допомогою внутрішньовенного введення кеторолаку, регулярного прийому ацетомінофена та ібупрофену. Наркотичні анальгетики використовують лише при наявності показань, і-подібні шви видаляють на 2-у добу після операції.
ВИСНОВОК
Фундоплікація дає відмінні результати. Погані результати відзначаються лише в тих випадках, коли передопераційна симптоматика не була пов`язана з гастроезофагеальним рефлюксом. Дисфагія може відзначатися з частотою до 40% у дітей, які вживають густу їжу протягом перших тижнів після операції. У віддалені терміни дисфагія виникає менш ніж у 2% пацієнтів. Післяопераційного бужирования стравоходу слід уникати, так як це може спровокувати неспроможність манжетки і / або випинання шлунка в грудну клітку. Рецидив рефлюксу протягом перших 2 років відзначається менш ніж у 5% пацієнтів, а в більш пізні терміни - вкрай рідко. Позиви на блювоту, блювота, утруднення проходження їжі чаші спостерігаються у дітей з неврологічними розладами. У тих випадках, коли блювоти не було до фундопликации, а після операції вона з`явилася, це зазвичай пов`язане з переїданням. Блювота, що виникає відразу після прийому їжі (проковтування), часто пов`язана з розтягуванням шлунка або демпінг-ефектом і може бути усунена поділом «дози» пиши на дві частини і прийомом цих частин з проміжком 30 хв або шляхом переходу на дробове (крапельне) вигодовування. Виникнення блювоти після 3-го або 4-го прийому їжі протягом даного дня часто може бути пояснено низьким порогом насичуваності і купірується тимчасовим призначенням анаболічних стероїдів, які підвищують апетит. Позиви на блювоту, не пов`язані з прийомом їжі, можуть бути викликані найрізноманітнішими причинами і погано піддаються лікуванню. Ці позиви нерідко призводять до неспроможності манжетки, оскільки сильні блювотні руху мають хронічний характер.
Фундоплікація у дітей - високоефективний і надійний метод лікування стійкого або життєво небезпечних рефлюксу. Лапароскопічна фундоплікація володіє безперечними перевагами перед відкритим втручанням і нею повинні володіти всі дитячі хірурги, які займаються хірургічним лікуванням ГЕР у дітей.
