Лапароскопічні операції при ахалазії стравоходу
ахалазія - Розлад рухової функції стравоходу, яке характеризується поєднанням неповного розслаблення НСС (НПС) з відсутністю перистальтики тіла стравоходу. Це захворювання однаково вражає обидві статі і зустрічається в США з частотою 0,5-1 на 100 000 чоловік. Проведені дослідження дозволили припустити, що в розвитку ахалазії можуть грати роль багато спадкові, дегенеративні, аутоімунні та інфекційні фактори, проте етіологія захворювання залишається неясною. Патологічний дослідження пацієнтів з термінальною стадією ахалазии виявило втрату пригнічують неадренергических, нехолинергических гангліонарних клітин в пищеводном нервовому сплетінні, фіброз нервових елементів певною мірою і запальний відповідь, що складається з Т-лімфоцитів, еозинофілів і тучних клітин. Втрата пригнічують елементів і наявність латентного градієнта сприяють виникненню послідовних скорочень, що призводять до неадекватного розслабленню сфінктера і аперістальтіческому станом стравоходу.
Відео: ахалазія кардії стравоходу кардіоспазм.mpg
Класичними клінічними ознаками ахалазии стравоходу є дисфагія і біль в грудній клітці з прогресуючою непереносимістю твердої і рідкої їжі. На ранній стадії захворювання симптоми можна подолати за допомогою певних прийомів, таких як запивання їжі рідиною, пряма сидяча поза, підйом рук над головою, стояння або підстрибування. У хворих також можлива регургітація неперетравленої їжі, особливо після їжі або в лежачому положенні. Багато пацієнтів скаржаться на печію, яка виникає через стазу їжі в стравоході, що може ще більше відстрочити діагностику ахалазії. Після виключення інших причин дисфагії і болю в грудній клітці лікування ахалазії полягає в хірургічному усуненні обструкції та запобігання рефлюксу шлункового вмісту в стравохід.
ОБГОВОРЕННЯ АНАТОМІЇ
Стравохід - м`язова трубка довжиною 25 см, яка позбавлена серозного шару і вистелена плоским епітелієм. Верхні 5% м`язової стінки стравоходу складаються з поперечно-смугастих м`язів, середні 35-40% стінки - з поєднання поперечно-смугастих і гладких м`язів і нижні 50-60% - тільки з гладких м`язів. Внутрішній м`язовий шар стравоходу - циркулярний, він починається від верхнього стравохідного сфінктера до НСС. Зовнішній шар м`язів - подовжній, починається нижче крікофарінгеальной м`язи, від якої він йде в одному напрямку протягом усього стравоходу.
Кровопостачання стравоходу сегментарно і має обмежену кількість колатералей, що передбачає можливість деваскулярізацііі і ішемії. для лапароскопічного хірурга велике значення має той факт, що грудний відділ стравоходу кров`ю з аорти, міжреберних і бронхіальних артерій, в той час як короткий абдомінальний відділ - з лівої шлункової, коротких шлункових і лівої нижньої діафрагмальної артерій.
Клінічна картина І ПОЧАТКОВІ ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ
Симптоми у пацієнтів з ахалазії зазвичай прогресують протягом довгого часу до того моменту, як привернуть увагу медиків. Середня тривалість симптомів становить приблизно 2 роки і більше, якщо симптоми симулюють гастроезофагеальна рефлюксна хвороба або інші розлади прийому їжі. Після того як виникають підозри на ахалазію, необхідно провести первинні діагностичні заходи, що складаються з ретельного фізикального огляду та збору анамнезу про наявність симптомів ахалазии у членів сім`ї, оскільки існують дані про сімейної схильності до ахалазии. «Золотий стандарт» у діагностиці ахалазии - манометричний дослідження піщевода- інші діагностичні методики, такі як дослідження з барієм і фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС), також важливі в оцінці пацієнта з пищеводной дисфагией.
МЕТОДИ ВІЗУАЛІЗАЦІЇ
Езофагографія з барієм при ахалазії може виявити мінімальне відкриття НПС з характерною картиною пташиного дзьоба і, в деяких випадках, дилатацію та звивистість стравоходу різного ступеня. За допомогою флюороскопии можна встановити слабкість або відсутність перистальтичних хвиль, що є відмінною рисою ахалазии. КТ або УЗД стравоходу допоможуть диференціювати ахалазію від псевдоахалазіі і сприяють визначенню стадії пухлини, але не потрібні в разі явної ахалазіі.Ендоскопіческое дослідження
Ендоскопічне дослідження необхідно призначати всім пацієнтам з ахалазії. Псевдоахалазія, пов`язана з пухлиною, відзначається в 5% випадків і може мати клінічну картину, ідентичну ахалазии. Ендоскопічне дослідження дозволяє провести диференціальну діагностику цих станів, а також виключає грибкове ураження дистального відділу стравоходу, яке потребує лікування перед операцією. Часто зустрічається затримка харчових мас, яка також може бути підтверджена за допомогою ендоскопічного дослідження.
манометр
Манометр - найбільш чутливий і специфічний метод діагностики ахалазії, оскільки виявляє функціональну патологію стравоходу. Метод також дозволяє диференціювати ахалазію від інших функціональних захворювань стравоходу, які мають схожі клінічні симптоми: склеродермії, доброякісних і злоякісних пухлин і стриктур. Класична тріада манометрических ознак: слабкість або відсутність перистальтики, підвищений тиск НСС в спокої і неадекватна релаксація НСС у відповідь на ковтання. Ці три ознаки, зокрема гіпертензію НСС, виявляють не у всіх пацієнтів. Для ахалазії патогномонична нездатність НСС до релаксації.
Техніка лапароскопічної операції при лікуванні ахалазії піщевода.После отримання інформованої згоди на міотомія Геллера з фундоплікаціей пацієнта беруть в операційну, де укладають на спину на операційний стіл. Якщо хірург воліє оперувати в положенні між ніг пацієнта, ноги поміщають на підставки, однак автори цього видання вважають за краще становище на спині через легкої укладання й гарного огляду.
Живіт обробляють і обкладають в звичайному порядку в стерильних умовах, над пупком роблять у пацієнта з ахалазії. При ахалазії відзначаються відсутність пропульсивной перистальтики в тілі стравоходу (зверніть увагу на одночасні скорочення), підвищений тиск НСС в спокої і відсутність релаксації НСС. Серединний розріз завдовжки 1см з розтином апоневроза. Порт необхідно встановлювати приблизно на 15 см нижче мечоподібного відростка. Фасцію захоплюють затискачами Кохера, черевну порожнину розкривають за допомогою техніки Хессона. Потім встановлюють 10-12-міліметровий троакар, який кріплять держалкамі, і створюють пневмоперитонеум з тиском 15 мм рт.ст. В якості альтернативи можна використовувати доступ за допомогою голки Вереша.
ПІДГОТОВКА
За 48 годин до операції пацієнту дозволяється тільки пиття для зведення до мінімуму ризику розвитку аспірації. Пацієнти не приймають нічого всередину, по крайней мере, за 7 годин до операції. Якщо слизова оболонка стравоходу була пошкоджена під час процедури, перед втручанням внутрішньовенно вводять антибіотики широкого спектра дії (наприклад, цефазолін). Для моніторингу встановлюють уретральний катетер. Необхідно мати інструменти для лапаротомії на випадок конверсії в відкриту операцію.
ОПЕРАЦІЯ
Мобілізація шлунково-ободової зв`язки сприяє диссекции шлунково-стравохідного співустя, асистент для поліпшення візуалізації відводить шлунок донизу і в латеральному напрямку. Потім з обережністю, щоб не пошкодити блукаючий нерв або його гілки, розсікають диафрагмально-стравохідно зв`язку. Початок диссекции над пищеводной жирової подушкою сприяє ідентифікації та захисту блукаючого нерва. Зазвичай немає необхідності в мобілізації дна шлунка. Мінімальна задня диссекція потенційно дозволяє попередити післяопераційний рефлюкс. Використання 30- і 45-градусних лапароскопів покращує візуалізацію на всіх етапах операції. Пацієнта укладають в зворотне положення Тренделенбурга, що покращує доступ до хіатуса. Після установки портів ліву частку печінки відводять за допомогою гнучкого ретрактора. Цей маневр проводять для доступу до шлунково-печінкової зв`язці, яку потім розсікають.
Міотомія починають в середній третині мобілізованого стравоходу, латеральнее переднього блукаючого нерва. Для ідентифікації та поділу окремих м`язових волокон використовують електрохірургічний гачок. При роботі небхідно дуже низькі налаштування електрокоагулятора - між 15 і 25 Вт. Гачок обережно проводять навколо кожного м`язового пучка акуратними рухами вперед і назад. Потрібно працювати з коагуляцією обережно, уникнути зіткнення з поверхнею стравоходу і не використовувати задню поверхню гачка. Початок диссекции вище стравохідно шлункового переходу полегшує наступні етапи процедури. Поздовжні волокна поділяють над `/3 або 1/2 передній поверхні стравоходу. А - розріз поглиблюють аж до ідентифікації циркулярних м`язових волокон. Б - на цьому етапі міотомія поширюється догори і донизу також з використанням електрохірургічного гачка. Міотомія поширюється настільки проксимально, наскільки це можливо перед початком роботи з дистальним ділянкою. Перетин волокон на шлунку ускладнює діссекцію в цій області. Повна міотомія вимагає перетину волокон під пищеводной жирової подушкою. Паралельно проводять интраоперационную ендоскопію для негайної оцінки його миотомии і підтвердження цілісності слизової оболонки в кінці процедури. В - міотомія підтверджується перетином петльових м`язів шлунково стравохідного співустя і поширюється на стінку шлунка на протязі не менше 1,5-2 см, що візуалізується при симультанній ендоскопії. М`язова оболонка в області дна шлунка набагато більш тонка, і слизова тут щільніше прилягає до м`язового шару, таким чином, при диссекции цій галузі значно зростає ймовірність ятрогенного пошкодження.
Відео: Вибране
Після завершення миотомии проводять фундоплікацію. Деякі хірурги вважають за краще часткову задню фундоплікацію (по Тупе), проте формування часткової передній фундопликации (по Дору) дозволяє уникнути позадіпіщеводной диссекции і забезпечує додатковий захист для миотомии. Фундоплікацію по Дору формують з використанням країв миотомии, дна шлунка і ніжок діафрагми за допомогою окремих швів. Фундоплікацію по Дору проводять трьома швами: 1 - зшивають ліву ніжку, ліву поверхню дна і лівий край пересічених м`язів-2 - зшивають праву поверхню дна і праву ножку- 3 - з`єднують праву ніжку, праву поверхню дна і правий край пересічених м`язів.
Післяопераційне ведення І ЗАГАЛЬНІ РЕЗУЛЬТАТИ лапароскопічної Фундоплікація
Після операції пацієнти зазвичай залишаються в клініці на ніч і виписуються наступного ранку, якщо післяопераційний відновлювальний період протікає без ускладнень. Пиття дозволяють відразу ж після операції, рідку дієту призначають вранці наступного дня. Пацієнтів інструктують на предмет розширення дієти в міру того, як це буде дозволяти стан. В огляді випадків ахалазії, оперованих основним автором цієї глави, середня тривалість госпіталізації склала 34 ч. Важлива агресивна терапія нудоти і блювоти, необхідна для того, щоб запобігти потенційний розрив створеної манжетки, хоча таке буває рідко. Пацієнти повертаються в клініку для огляду через 2-3 тижнів після операції. Їм радять проходити ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного тракту протягом першого року після операції і періодично протягом життя для виключення будь-яких диспластичних змін.
Хоча для лікування ахалазії застосовують і інші, не хірургічні методи, такі як бужирование стравоходу, ін`єкції ботулінічного токсину або нітрати, проте оперативне лікування продовжує залишатися «золотим стандартом» для цих пацієнтів. Однак лікарі загальної практики можуть бути прихильниками нехірургіческіх методів, і багато пацієнтів направляються до хірурга лише після такого лікування. Деякі автори виявили, що інтра- і післяопераційні ускладнення частіше зустрічаються у пацієнтів після ендоскопічної терапії і що передопераційне лікування може зробити міотомія важчою. Більш того, Європейське рандомізоване проспективне дослідження, що порівнює ін`єкції ботулінічного токсину з міотомія Геллера і фундоплікаціей по Дору, виявило, що пацієнти в хірургічній групі відзначають поліпшення стану після операції, але показати відмінності в зниженні тиску НСС між двома групами не вдалося. Це дослідження з коротким терміном спостереження також показало, що симптоми рецидивують частіше у пацієнтів після ін`єкцій ботулінічного токсину в порівнянні з хірургічної групою. Інша рандомізоване контрольоване дослідження, що порівнює бужирование стравоходу з міотомія Геллера, показало, що в хірургічній групі відзначалося майже повне вирішення симптомів у порівнянні з 51% в групі після бужування (р lt; 0,01) після 5 років спостереження.
Відео: [ендоскопії]
В цілому дозвіл дисфагии після хірургічного лікування ахалазії відзначається більш ніж у 90% випадків з частотою післяопераційного рефлюксу приблизно від 10 до 30%. Нещодавно проведене дослідження серед пацієнтів, які зазнали миотомии Геллера за більш ніж 30-річний період, показало, що протягом року після операції відзначається значне зниження тиску в спокої в порівнянні з передопераційної показниками і ці відмінності залишаються стійкими з плином часу. У цьому дослідженні процентне співвідношення релаксації перед операцією варіював від 20 до 79 в порівнянні з 90 і 100 через тривалий проміжок часу після операції. У трьох пацієнтів був діагностований рак стравоходу через 5, 7 і 15 років після операції. Інтра- операційне ускладнення, таке як перфорація стравоходу, відзначено у 5-10% пацієнтів. Кровотеча, ранова інфекція та серцево-судинні ускладнення були відносно рідкісним явищем. З невідомих причин часто нерозпізнаними в цій популяції післяопераційними ускладненнями були дихальні розлади. У клініці автора до 7% пацієнтів страждали від деяких видів дихальних розладів після операції, хоча інші ускладнення зустрічалися рідко. Інтраопераційні пошкодження слизової оболонки в серії досліджень, проведених автором, зафіксовані менш ніж в 2% випадків.
Хоча загальновизнано, що лапароскопічний доступ забезпечує відмінну візуалізацію дистального відділу стравоходу і шлунка, є різночитання, що стосуються протяжності миотомии Геллера і необхідності антірефлюксной операції у таких пацієнтів. За загальній угоді, для кращих результатів лапароскопічної миотомии вона повинна захоплювати принаймні 1,5-3 см шлунка. Ця розширена міотомія ефективно руйнує нижній стравохідний сфінктер, покращуючи результати операції.
фундоплікація
Оскільки руйнування НСС сприяє рефлюксу шлункового вмісту в стравохід, зазвичай міотомія Геллера доповнюють фундоплікаціей. Прихильники задньої парціальній фундопликации (по Тупе) погоджуються, що ця методика забезпечує чудовий бар`єр для рефлюксу, зберігаючи поділ країв миотомии. У контрасті з нею передня парциальная фундоплікація (по Дору) захищає міотомія, уникаючи необхідності позадіпіщеводной диссекции. Техніка фундопликации по Дору, запропонована авторами видання, полягає в прикріпленні країв миотомии до ніжок, таким чином, також зберігаючи поділ країв миотомии. Невелике рандомізоване дослідження показало, що у пацієнтів з ахалазії після фундопликации по Тупе післяопераційний рефлюкс відзначається рідше, ніж після фундопликации по Дору. Однак ці дані не були підтверджені іншими дослідниками - провели ретроспективний огляд 51 пацієнта після лапароскопічної миотомии Геллера з Фундоплікація по Дору або Тупе. Автори не відзначили будь-яких відмінностей в післяопераційних результати в обох групах. У ширшому дослідженні, порівнює фундопликации по Дору і Тупе, обстежили 78 пацієнтів на предмет післяопераційної дисфагії або симптомів рефлюксу. Дослідження показало, що відмінностей між групами в оцінці післяопераційних симптомів лікарем та вирішенні дисфагии, оцінці результату пацієнтом або післяопераційному використанні інгібіторів протонного насоса не було. До теперішнього часу в літературних джерелах по хірургії не опублікована проспективних рандомізованих контрольованих досліджень, які порівнюють ці дві техніки.
ВИСНОВОК
Міотомія Геллера є терапією вибору для пацієнтів з ахалазії. Техніка може бути безпечно проведена лапароскопически з хорошими віддаленими результатами і відносно невеликою кількістю інтра- і післяопераційних ускладнень. У зв`язку з тим що розрив НСС привертає до рефлюксной хвороби, необхідно доповнити процедуру часткової фундоплікаціей. До тих пір поки не отримано більш точних даних, вибір методики фундопликации грунтується на освоєності даної техніки хірургом. Для оцінки диспластичних змін стравоходу пацієнти в післяопераційному періоді повинні піддаватися рутинному ендоскопічному дослідженню, яке починають через рік після хірургічного втручання.
